Josep Gumà Padró
TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS ALTAMENTE AGRESIVOS
Linfoma linfoblástico: (fig 3)
Tratamiento estándar: en cualquier estadio ha de tratarse con un régimen quimioterápico para leucemia linfoblàstica aguda, consistente en una fase de inducción con profilaxis del sistema nervioso central, fase de consolidación y tratamiento de mantenimiento durante un mínimo de dos años.
No está demostrado que la quimioterapia de intensificación como tratamiento de primera línea sea superior a la quimioterapia convencional.
Linfoma de Burkitt: (fig 4)
Tratamiento estándar: no existe tratamiento estándar universalmente aceptado. En general se trata con regímenes más agresivos que el CHOP clásico. De todas formas los estadios I, II y III no parecen tener peor pronóstico que los mismos estadios de otros linfomas agresivos (p. ej. linfoma B difuso de células grandes) tratados con los mismos regímenes terapéuticos. Claramente, el estadio IV, tiene peor pronóstico que los estadios IV de otras histologías agresivas, en general asociado a una enfermedad rápidamente progresiva en un enfermo con un estado general y constantes vitales deteriorándose en el espacio de horas.
No está demostrado que la quimioterapia de intensificación en primera línea de tratamiento sea más eficaz que la quimioterapia convencional para cualquera de los estadios.
LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES (31%) (fig 5)
Información diagnóstica indispensable:
Es importante para el clínico saber que se trata de un linfoma B difuso de células grandes, pero es irrelevante conocer, a efectos terapéuticos o pronósticos si se trata de un linfoma difuso de células grandes, un linfoma mixto o un linfoma difuso de células grandes inmunoblástico de la antigua clasificación de la Working Formulation.
La confusión con un linfoma anaplásico de células grandes (fig 6) tampoco supondría un problema médico importante, ya que comparten el tratamiento, basado en la quimioterapia con el esquema CHOP.
No está claro todavía si el linfoma Burkitt-like (fig 7) debe ser tratado de forma diferente de otros linfomas agresivos. Varios trabajos parecen apuntar en la dirección de que un esquema quimioterápico para linfoma difuso de células grandes (ProMACE-CytaBOM) sea el tratamiento de elección en el linfoma Burkitt-like, por lo que su confusión, aunque poco probable en manos expertas, no redundaría en un error terapéutico grave.
Información de interés pronóstico:
Discordancia de la afectación medular: La afectación de médula ósea concordante con la histología del ganglio (células grandes) está relacionado con una mayor mortalidad dentro de los primeros meses pero se consigue una estabilización de las recidivas a partir del segundo o tercer año. En caso de afectación medular discordante, es decir, por células pequeñas, el patrón de recidiva y mortalidad es diferente, con una caída más progresiva de la curva de supervivencia y sin que claramente se alcance un plateau en la misma.
Ki-67: Peor pronóstico a medida que su actividad aumenta, especialmente a partir de una positividad del 80% de las células tumorales.
bcl-2: Factor pronóstico independiente predictor de recidiva y de menor supervivencia, relacionado quizás con linfomas procedentes de un cambio de grado de un linfoma folicular.
bcl-6: Mejor pronóstico, relacionado probablemente con linfomas difusos de células grandes de novo, no procedentes de un cambio de grado de un folicular.
Glicoproteina-P: Relacionada con un pronóstico adverso a expensas de una menor respuesta a la quimioterapia. Existen estudios divergentes en cuanto a su valor pronóstico debido probablemente a la existencia de otros mecanismos de resistencia en los linfomas.
CD22: La negatividad de esta molécula de adhesión en un linfoma B difuso de células grandes implica una supervivencia mediana de solamente 5 meses.
HLA-DR: La pérdida de este antígeno mayor de histocompatibilidad se asocia a una supervivencia mediana de 5 meses comparados con los 30 meses de los linfomas difusos de células grandes con HLA-DR intacto.
Información de interés científico:
La expresión de la proteína p53 no es un factor pronóstico independiente, si no asociado a una mayor carga tumoral.
