INDICACIONES DE LA BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA

Miguel A. Martínez González, Ana García Marcilla, Mª Dolores Gómez Salazar y Juan López Pascual

Médula ósea en los procesos linfoproliferativos.

Linfomas no Hodgkin

   La biopsia de médula ósea está indicada en el estudio de extensión de linfomas no Hodgkin, sobre todo en estadios clínicos I y II^[34], aunque puede que no tenga valor pronóstico cuando la enfermedad ya está avanzada^[35]. La biopsia es más sensible que la citología y está indicada tanto en el estudio de extensión inicial como a lo largo de la evolución. Según las series, la afectación medular de los linfomas no Hodgkin varía entre el 15 y el 69^[8] , en nuestra casuística la afectación inicial es del 36% aproximadamente. El estudio histológico demuestra afectación hasta en un tercio de los casos citológicamente negativos^[9]. En nuestra experiencia de 142 muestras tomadas para la valoración de extensión o el seguimiento de linfomas no Hodgkin, 82 resultaron citológicamente negativas, de éstas, 18 (22%) resultaron indudablemente positivas.

   La valoración de los infiltrados linfoides en la médula ósea requiere una pequeña discusión. El adulto normal tiene aproximadamente un 10% de linfocitos maduros distribuidos difusamente en la médula ósea. Por otra parte, el 20% de los adultos mayores de 50 años tienen nódulos linfoides definidos; esta proporción aumenta con la edad y es mayor en mujeres^[36]. Los criterios para diferenciar los infiltrados linfoides benignos de los malignos, no son de valor absoluto; los más aceptados se encuentran en la tabla 2. En los casos dudosos la inmunohistoquímica puede añadir datos valiosos.

 

Tabla 2: Diagnóstico diferencial morfológico de los nódulos linfoides de la médula ósea^{[37,38,38,40,41]}

	Benigno	Maligno
Tamaño	< 0,4 mm	>0,4 mm
Número	<4 por corte	>4 por corte
Disposición	Al azar	Paratrabecular
Límites	Netos	Imprecisos
Celularidad	Monomorfa	Polimorfa
Vascularización	Aumentada	Normal
Reticulina	En rueda de carro	Variable
Centros germinales	A veces	Nunca
Aspirado	Negativo	Positivo

 

Nosotros diagnosticamos histológicamente afectación por linfoma no Hodgkin con criterios restrictivos. Una biopsia se diagnostica de positiva solamente si se da alguna de las siguientes circunstancias:

1. La afectación es difusa (fig.8)
2. Se detectan nódulos (fig.4) de al menos 0,4 mm (un campo de objetivo de 40x tiene aproximadamente 0,5 mm de diámetro) en 1/3 de los espacios intertrabeculares o en 1/5 de los grumos grandes en corte histológico.
3. La afectación es paratrabecular (fig.9) (excepto en VIH positivos) y claramente detectable a bajo aumento.
4. La población es claramente de linfocitos grandes.
5. En los linfomas B, el infiltrado es masivamente B.
6. Si se consigue demostrar inmunohistoquímicamente restricción para cadenas ligeras (en linfomas B)

Fig. 8

Fig. 4

Fig. 9

   En general, a parte de la leucemia linfoide crónica no se hace el diagnóstico de linfoma sin una muestra ganglionar, aunque ocasionalmente un fenotipo aberrante puede permitir el diagnóstico.

   Con los criterios citados, en nuestra experiencia de 142 biopsias de médula ósea realizadas para valorar la afectación medular por linfoma (inicial o en la evolución), hemos encontrado 69 (49%) casos negativos, 61 positivos (43%), 9 (6%) sin diagnóstico preciso y 3 casos no valorables, por insuficiencia de la muestra.

   Otro punto a discutir es el significado de los infiltrados linfoides de apariencia benigna en la médula ósea. Faulkner y cols^[42] han encontrado entre 356 muestras de médula ósea, en pacientes sin procesos linfoproliferativos, 86 con agregados linfoides (82 de ellos morfológicamente benignos); de ellos 18 hacen linfomas verificados morfológicamente y otros 12 sospechas clínicas de linfoma, en un grupo control de otras 86 muestras sin nódulos linfoides, sólo 7 hacen una sospecha clínica sin ningún caso comprobado histológicamente. En este mismo sentido se ha descrito que la hiperplasia linfoide extraganglionar muestra con cierta frecuencia reordenamientos clonales^[43]. De lo anteriormente expuesto se deduce que la detección de nódulos benignos en un paciente sin sospecha clínica de enfermedad linfoproliferativa deberá tomarse con precaución.

Volver al Índice

Fecha de última modificación: 18 agosto, 1999

Copyright. Dr. Tomás Alvaro Narajo, Dr. Llorenç Font Ferré, 1994-1999. Todos los derechos reservados