Este capítulo incluye un resumen de los conocimientos actuales disponibles en el uso de las técnicas inmunohistoquímicas aplicadas al diagnóstico de los síndromes linfoproliferativos.
Un correcto uso de estas técnicas implica el conocimiento de las formas de presentación clínica de los linfomas y su histomorfología. La interpretación de un inmunofenotipo debe realizarse de forma invariable como respuesta a las interrogantes que los hallazgos clínicos y morfológicos plantean. El estudio de un único marcador linfoide o de un grupo de ellos de manera caprichosa o al azar puede ser fuente de confusión y errores y debe ser evitado.
En esta revisión se presta especial atención a aquellos estudios que pueden realizarse sobre tejido sólido, sobre material fijado y procesado de forma rutinaria (generalmente en formol o B5), ya que la introducción de nuevos métodos de desenmascaramiento antigénico (Álvaro et. al, 1996; Taylor et al., 1996) han permitido que cada vez mayor número de estudios, hace pocos años reservados a material en congelación, puedan ser realizados en material parafinado. El estudio de las leucemias, citometría de flujo y aspectos moleculares son objeto de enfoque en otras áreas de este mismo curso.
La utilidad de los estudios inmunofenotípicos en la práctica cotidiana se refleja en diversos apartados de diferente índole (Harris NL, 1995; Frizzera et al., 1999). El índice de sospecha de linfoma para tumores con características atípicas se ha incrementado notablemente y, el amplio espectro de apariencias morfológicas de los linfomas de células grandes justifica la inclusión de marcadores linfoides en el estudio inmunofenotípico de un tumor de estirpe celular incierta.
El marcador linfoide por excelencia está representado por CD45, una familia de glicoproteínas de superficie que comprende al menos 5 diferentes isoformas, fruto de la combinación alternativa de tres exones (A, B y C), conocida como la familia Antígeno Leucocitario Común (ALC). Se encuentra únicamente en células nucleadas de línea hematopoyética y está codificado por un único gen ubicado en el cromosoma 1. Muchas células plasmáticas, macrófagos e histiocitos son negativos y los granulocitos maduros expresan cuantitativamente la molécula de manera inferior a los linfocitos.
La negatividad para CD45 no descarta de forma inmediata linfoma, ya que algunas entidades como el linfoma anaplásico, el linfoma inmunoblástico y por supuesto la enfermedad de Hodgkin clásica son negativos. Su positividad implica célula normal o tumoral B, T o mieloide.
La demostración de marcadores clásicamente asociados a otras líneas celulares, como ocurre con el Antígeno de Membrana Epitelial (EMA) (Chittal et al., 1997), proteína S-100 (Zarate-Osorno et al., 1994) e incluso citoqueratinas (Lasota et al., 1996), no descartan automáticamente linfoma.
La identificación inmunofenotípica en un linfoma de línea B o T no suele acarrear problemas, sobre todo si la composición celular del tumor es monomórfica. La expresión de uno o más marcadores B por las células tumorales en ausencia de marcadores T y viceversa suele ser indicativa de linea celular. Sin embargo no es rara la coexpresión de marcadores T y B, no específicos de línea, como CD5 y CD43 en linfomas B. Cuando la composición del tumor es polimórfica, la celularidad tumoral es escasa o no claramente atípica, o incluye gran cantidad de celularidad reactiva, la interpretación inmunofenotípica puede ser difícil o imposible. Ejemplos típicos los constituyen el linfoma de células B rico en células T y los linfomas periféricos de células T de "bajo grado".
La distinción entre los diferentes tipos de linfomas B de bajo grado no posee un interés puramente académico, sino que permite deslindar entidades clínico-patológicos de presentación, evolución y tratamiento diferentes. Aquí la morfología sola puede resultar insuficiente para identificar LLC, linfoma folicular, linfoma del manto, linfoma de zona marginal y las diversas variantes citológicas de cada uno de ellos (LLC atípicas, manto blástico, nodal marginal vs. MALT). El estudio de un panel preciso de Ac supone una ayuda inestimable en este campo.
Entre los tumores identificados como de línea T, la distinción fundamental radica en la identificación de tumores de células precursoras y linfomas periféricos de células T. La expresión de ciertas moléculas citotóxicas intracelulares identifica síndromes linfoproliferativos con diferenciación citotóxica T o de células NK.
La enfermedad de Hodgkin puede subdividirse en un grupo de linfomas que se originan de las células B de los folículos (EHPLN) y un grupo heterogéneo de fenotipo variable que conocemos como EH clásica. Un panel preciso de Ac es suficiente para asignar la mayoría de los casos a uno de estos dos tipos.
La identificación de tumores histiocíticos se ve dificultada por el hecho de que no existen marcadores específicos para este tipo celular. Además la manera de llegar a dicho diagnóstico suele ser por exclusión, tras comprobar que no existen marcadores específicos de línea B, T o mieloide. En relación con este grupo actualmente se están deslindando con mayor precisión un grupo de tumores de células dendríticas (Hart DN, 1997) que incluyen células dendríticas foliculares (CDF), células de Langerhans (CL), células dendríticas interdigitantes (CDI), monocitos plasmocitoides (Grouard et al, 1997) y células reticulares fibroblásticas o mioides (Toccanier-Pelte et al, 1987) que serán también objeto de discusión.
Por fin, en este tema se revisarán un grupo de situaciones problemáticas frecuentes en cuya resolución la IHQ juega un papel importante, como son la determinación de benignidad vs. malignidad en proliferaciones linfoides; la distinción entre EH y LNH; hiperplasia folicular o linfoma; síndromes linfoproliferativos cutáneos; infiltrados linfoides extranodales; EH clásica y linfoma anaplásico; y entre EHPLN, TPCG y LBRCT.
Nota: Evaluación clínica de la aplicación de las técnicas inmunohistoquímicas en el diagnóstico de los linfomas
El estudio del inmunofenotipo mejora la eficacia del diagnóstico entre un 10% y un 45% para los tipos más frecuentes de linfoma (The Non-Hodgkin´s Lymphoma Classification Project, 1997).
El estudio combinado del fenotipo y genotipo de los LNH han permitido la identificación de varios tipos de linfoma no reconocidos con anterioridad, entre los que se incluyen linfoma de células del manto, linfoma de células B monocitoide, linfoma extranodal de tipo MALT, linfoma esplénico de zona marginal, linfoma B de células grandes esclerosante mediastínico y una variedad de linfomas de células T, incluyendo el linfoma anaplásico de células grandes.
El diagnóstico de algunas entidades se ve escasamente mejorado con el estudio del inmunofenotipo, entre las que se encuentran linfoma folicular, linfoma de zona marginal de tipo MALT, linfoma linfocítico/LLC-B y enfermedad de Hodgkin. Otras, sin embargo, ven su reconocimiento mejorado hasta en un 45% (The Non-Hodgkin´s Lymphoma Classification Project, 1997), lo cual ocurre en linfoma de células del manto, linfoma difuso de células grandes y linfomas T, es decir, exactamente aquellos que presentan una mayor agresividad clínica del conjunto total de LNH.
