Un problema frecuente es la distinción entre infiltrado linfoide extranodal vs linfoma tipo MALT. En linfomas de tipo MALT sin atipia citológica evidente, el diagnóstico descansa de una manera sustancial sobre el inmunofenotipo.
Ante el problema planteado entre hiperplasia difusa versus linfoma, la preservación completa o parcial de la arquitectura juega fuertemente en contra de linfoma. Con frecuencia, la evolución clínica es aclaradora en pocos días o semanas. El inmunofenotipo puede ayudar en el estudio de proliferaciones difusas demostrando restricción de cadenas ligeras, ausencia de expresión de cadenas ligeras en una proliferación B (lo que exige una técnica a punto o estudio en congelación (Ashton-Key et al, 1996)), pérdida de antígenos pan-B y expresión aberrante de CD5 y CD43 (Kurtin PJ, 1999).
La distinción entre hiperplasia folicular y linfoma folicular, por su frecuencia y su relevancia clínica, se estudia en un apartado específico.
Entre las proliferaciones de tipo T, la pérdida de Ag T sugiere malignidad, aunque con algunas excepciones, como sucede en los infiltrados cutáneos reactivos donde es frecuente una pérdida de CD7 (Smoller et al., 1995). La discordancia antigénica entre los linfocitos de la epidermis y la dermis ayuda a distinguir entre micosis fungoides y procesos reactivos. Otros inmunofenotipos como CD4CD8-, CD4CD8+ y la presencia de CD1a apoyan malignidad, excepto en personas con hemofilia, HIV, enfermedad autoinmune y síndrome linfoproliferativo autoinmune, en que la proliferación no tumoral de células T es CD4CD8-.
13.- ¿Linfoma no Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin?.
La EH corresponde a una proliferación tumoral de céls. de R-S y sus variantes, que
generalmente constituyen una minoría de
los elementos celulares (1%) presentes en los tejidos afectos y se acompañan de un
infiltrado inflamatorio mixto característico. Su diagnóstico debe realizarse
básicamente sobre criterios morfológicos, no siendo mandatoria la realización de
técnicas IHQ para confirmación. En aquellos casos en que la morfología es ambigua, los
estudios IHQ pueden ser, a su vez, difíciles de interpretar, debiendo tener presente que
la ausencia de CD15 ó CD30 en un tumor con la morfología propia de EH clásica, no
excluye el diagnóstico.
La tinción con p53 posee una faceta de ayuda diagnóstica, ya que además de ser
positivos prácticamente todos los casos de
enfermedad de Hodgkin, su patrón de tinción es específico (Álvaro et. al. 1996),
tiñéndose de forma exclusiva las células
de Hodgkin y R-S, al contrario de lo que ocurre en linfomas no Hodgkin, en que la
positividad se extiende a células grandes y
pequeñas tumorales.
Con el incremento en la sensibilidad de la demostración de diferentes Ac, el número
de casos de enfermedad de Hodgkin
positivo para marcadores B va progresivamente en aumento. Ello, y estudios moleculares
(Orazi A, 1995), apoyan
en la actualidad fuertemente un origen en células B para una proporción importante de
casos de enfermedad de Hodgkin.
El dato-guía histológico útil para diferenciar linfoma periférico de células
(LPCT) de EH, es el reconocimiento de un espectro continuo de células atípicas de
pequeño, mediano y gran tamaño en el primero. Algunos LPCT, como el tipo linfadenopatía
angioinmunoblástica y linfoma angiocéntrico, pueden mostrar células Reed-Stembergoides.
El linfoma de Lennert (un tipo de linfoma T pleomórfico con células Reed-Stembergoides
en un infiltrado difuso histiocítico con abundante celularidad reactiva acompañante)
puede asemejar EHCM, pero las células atípicas son CD45+ y muestran inmunofenotipo T.
En la EH, la mayoría de los linfocitos pequeños expresan un fenotipo normal de
células T y las células de Hodgkin son negativas para esos marcadores o expresan sólo
algún Ag en una minoría de células. Lo contrario ocurre en los LPCT, donde la ausencia
aberrante de uno o más antígenos T es común. La literatura científica recoge casos
excepcionales de linfomas T
CD45RA(+)/CD45RO(-) y CD20+.
En caso de positividad para CD15 en células Reed-Stembergoides de linfomas T, ésta suele ser en una minoría de células, con un patrón citoplásmico finamente granular. En contraste, las células de Hodgkin y sus variantes muestran una tinción de Golgi y de membrana característica. En la EH clásica con morfología típica, la realización de estudios IHQ es opcional; la negatividad para CD15 o CD30 o la expresión de marcadores B o T no excluye el diagnóstico.
Los centros germinales progresivamente transformados alcanzan al menos dos o tres veces
el tamaño de los folículos reactivos y están compuestos de linfocitos pequeños B
salpicados de centroblastos y células dendríticas foliculares, naturalmente en ausencia
de células L&H. La mayoría son benignos y no se asocian a EH.
La semejanza de los nódulos con TPCG a la EHPLN y su eventual progresión o asociación,
convierten esta distinción en un frecuente problema clínico-patológico. Cuando las
células L&H en la EH son escasas y dado su parecido con centroblastos, el estudio
inmunofenotípico puede servir de ayuda.
Según Nguyen et al., 1999, los nódulos de la TPCG son CD20+; presentan unos límites
bien circunscritos y las células T de su interior se presentan aisladas o formando
pequeños grupos. En contraste los nódulos de la EHPLN presentan unos límites externos
irregulares y poco definidos, y entre las células CD20+ se observan abundantes linfocitos
T constituyendo rosetas alrededor de las células L&H. Además la presencia de rosetas
CD57+ alrededor de las células L&H (Kamel et al, 1993) y la positividad para EMA
cuando se encuentra, son específicos de EHPLN. El estudio de la red de células
dendríticas mediante CD21 u otros Ac no contribuye al diagnóstico.
15.- ¿Hiperplasia linfoide cutánea o linfoma primario
marginal?.
El linfoma primario cutáneo de zona marginal y la hiperplasia linfoide cutánea comparten
características clínicas, afectando más a la mujer que al hombre, con una edad media de
presentación similar (54 años), pueden afectar los mismos territorios cutáneos y
presentan una apariencia histológica semejante hasta cierto punto. El estudio de
monoclonalidad versus policlonalidad usando PCR no resuelve el problema (Ritter et al,
1997), ya que se encuentra monoclonalidad en más casos de hiperplasia que de linfoma
(sólo un 30% en estos últimos).
El papel del estudio inmunohistoquímico aquí es moderado, ya que no siempre es posible demostrar monoclonalidad mediante restricción de cadenas ligeras en el linfoma y no hay coexpresión de CD20 y CD43, CD5 o CD10. En cambio puede resultar útil el estudio de la celularidad reactiva, ya que en la hiperplasia es predominantemente T y nunca se sobrepasa la proporción 3B>1T, cosa que si ocurre en el 40% de los linfomas (Baldassano et al, 1999).
Por todo ello conviene estudiar la histología pura de estas lesiones con detenimiento, sabiendo que la densidad del infiltrado, la localización del mismo (bottom-heavy o top-heavy), la presencia de PNE y la observación de zona de grenz se observa de forma indistinta en ambas enfermedades. El carácter distintivo viene dado en el linfoma sosbre todo por la observación de una proliferación difusa de células de la zona germinal y/o acúmulos de células plasmáticas (Baldassano et al, 1999). Otras características también propias del linfoma son ausencia de cambio epidérmico, patrón difuso de infiltración dérmico y/o subcutáneo y, cuando se observan, cuerpos de Dutcher. Paradójicamente los centros germinales reactivos se asocían más al linfoma que a la hiperplasia reactiva.
16.- ¿Infiltrado linfoide extranodal o linfoma tipo MALT ?.
En linfomas de tipo MALT sin atipia citológica evidente, el diagnóstico descansa de
una manera sustancial sobre el
inmunofenotipo. Los datos arquitecturales no poseen capacidad discriminativa, ya que el
linfoma puede presentarse como un
infiltrado difuso acompañado o no de folículos reactivos. El componente neoplásico de
los linfomas de tipo MALT son las
células B dispuestas alrededor de los folículos y aquellas que infiltran el epitelio,
habitualmente con citología centrocitoide,
monocitoide o plasmocitoide. Recuérdese que los folículos propiamente son reactivos,
así como cierta celularidad B
acompañante y la población, a menudo considerable, de células T. El único marcador con
capacidad discriminativa es la
demostración de restricción de cadenas ligeras. Tampoco la lesión linfoepitelial es
patognomónica, aunque un grado
considerable de lesión es altamente sugestiva de linfoma.
En el tiroides, la tinción con bcl-2 no es útil para diferenciar entre tiroiditis de
Hashimoto y linfoma MALT de bajo grado
(Chetty et al. 1995), y en general su patrón de tinción no es útil para diferenciar
entre diferentes linfomas (Chetty et al.
1997). Sin embargo si puede ser de ayuda para establecer el diagnóstico diferencial entre
linfoma de células del centro folicular y colonización folicular por linfoma de tipo
MALT (Piris MA, 1995).
En la piel, la diferenciación entre hiperplasia linfoide cutánea y linfoma primario marginal es tratada más arriba.
Una revisión actualizada sobre controversias en los linfomas de tipo MALT, de zona
marginal y monocitoides fue motivo de estudio en el V Curso de hematopatología, Tortosa
98 (Älvaro T, 1998), con especial atención a los linfomas del estómago, esplénicos y
cutáneos. El suplemento 1 (S1-S152), 1999, del Am J Clin Pathol (Pathology Patterns)
está dedicado íntegramente a síndromes linfoproliferativos extranodales.
17.- ¿Hiperplasia folicular o linfoma?.
Cuando se plantea este diagnóstico diferencial, es útil incluir al linfoma de células del manto y recordar que el diagnóstico primario de linfoma folicular no debe hacerse sobre tejidos extranodales. Ocasionalmente, tras los estudios pertinentes, los hallazgos no son concluyentes, en cuyo caso puede ser prudente considerar el caso como hiperplasia folicular atípica. Desde el punto de vista inmunohistoquímico, la restricción de cadenas ligeras es el único marcador específico.
La tinción positiva para bcl-2 ocurre a nivel citoplásmico, observándose por regla general una expresión fuerte en el interior de los folículos neoplásicos y sólo algunas células positivas en los folículos reactivos, correspondientes a linfocitos T (Veloso et al, 1995). No obstante, es preciso considerar que existe un número de linfomas foliculares negativo para bcl-2, tanto mayor cuanto más células grandes componen el tumor. Además es preciso no interpretar erróneamente folículos primarios con tinción positiva como tumorales (Piris MA, 1995). Por fin debe tenerse presente la posibilidad de observar nódulos tumorales positivos de intensidad de tinción inferior a la celularidad reactiva adyacente. Lógicamente la interpretación de bcl-2 sólo tendrá significado en este contexto cuando se observe nodularidad, ya que células B y T normales son positivas, así como diversos linfomas carentes de la t(14;18), incluyendo la mayoría de linfomas de bajo grado. En el interior de nódulos de naturaleza incierta, una tinción para linfocitos T, como CD3, puede servir de apoyo restando al total de células positivas para bcl-2 aquellas de naturaleza reactiva T.
La expresión de CD10 es característica del linfoma folicular, aunque su mayor
utilidad es en la diferenciación con otros tipos
de linfoma (Arber y Weiss, 1997), más que en la diferenciación con hiperplasia
folicular.
Según el rasgo morfológico predominante, el diagnóstico diferencial entre EHPLN y LNH-B debe considerar:
a) Linfoma folicular
b) Linfoma de células grandes
c) LBRCT
d) Linfoma B rico en histiocitos.
e) LLC-B con células
Reed-Stembergoides
LBRCT y linfoma B rico en histiocitos son LNH con patrón difuso, predominio de
células T y/o histiocitos y una minoría de
células B tumorales. El dato diferencial más importante con EHPL, es la ausencia
completa de nodularidad, que puede ser
demostrada por técnicas inmunohistoquímicas (Fleming et al., 1998) . También son
útiles la observación de pequeños
acúmulos de células tumorales y la ausencia del patrón de células CD57 (+) propio de
EHPL (Arber DA y Weiss LM, 1995).
Los nódulos del linfoma folicular están compuestos predominantemente por células
atípicas (linfocitos maduros en los
nódulos de EH predominio linfocítico). Además de CD20, que es positivo en ambos, CD45RA
y CD79a puede contribuir a la identificación del tipo celular, ya que sobre células
grandes atípicas apoyan EHPLN, mientras que su negatividad no descarta este diagnóstico.
EMA es positivo en las células L&H, y menos frecuentemente, en EH clásica con métodos potentes de desenmascaramiento enzimático. También se encuentra positividad en linfoma anaplásico y otros linfomas T (Chittal et al., 1997).
CD15, CD20 y CD30 poseen escaso valor en el diagnóstico diferencial entre EHPLN y
LNH-B. CD20 ayuda a resaltar las
células L&H, pero inmunoblastos reactivos (TPCG) y células grandes de diferentes
linfomas (LBRCT, LCG, etc.) también son
positivos.
Otras entidades reactivas y tumorales, que deben ser incluidas en el diagnóstico
diferencial son la hiperplasia folicular
reactiva con TPCG (ausencia de células L&H) y la EH
clásica, ya que por ejemplo las células lacunares pueden mostrar gran
semejanza a células L&H. La inmunohistoquímica ayudará aquí demostrando que la
mayoría de los linfocitos pequeños
acompañantes son T en la enfermedad de Hodgkin clásica, y B en EHPL.
Un fenotipo CD15+CD30+ descarta tanto EHPLN como LBRCT, independientemente de la presencia o ausencia de CD20 (Schmidt et al, 1995).
La presencia de rosetas de linfocitos CD57+ alrededor de las células tumorales y la comprobación histológica o inmunohistoquímica de nodularidad, con la demostración de redes dendríticas foliculares expandidas CD21+, apoyan fuertemente EHPLN y no se observan en LBRCT (Kamel et al, 1993).
19.- ¿EH clásica o linfoma anaplásico?.
En el pasado, el LACG fue incorrectamente diagnosticado como histiocitosis maligna (CD30
-, CD45 +, CD68 +, lisozima+),
carcinoma (CK +, EMA +), melanoma (S-100 +, CD30 +/-, CD45 -), sarcoma (CD45 -, CD30 +/-)
o enfermedad de
Hodgkin (CD15+, CD30+). Todos estos tumores deben ser incluidos en el diagnóstico
diferencial de LACG.
El patrón de tinción característico de LACG incluye positividad para CD30 de membrana y región de Golgi, expresión variable de marcadores T, especialmente CD43 que nunca se encuentra en EH, y positividad para EMA. Puede observarse tinción citoplasmática de CD30 en células plasmáticas, algunos carcinomas y melanoma, que deben ser considerados negativos. También aparecen muchas células positivas en condiciones reactivas (mononucleosis infecciosa, linfadenitis de Kikuchi, etc.) y otros linfomas, B y T, que pueden ser CD30 + con diferente intensidad y porcentaje de células teñidas: linfoma IB, linfoma CB, linfoma periférico de células T, linfoma folicular, linfoma linfocítico de células pequeñas.
La clasificación REAL sólo acepta como LACG aquéllos de inmunofenotipo T o nulo, incluyendo aquellos casos de inmunofenotipo B en el grupo de linfomas de células grandes B y el borrador de la clasificación de la OMS incluye un subapartado de linfoma difuso de célula grande B, anaplásico.
Conviene tener presente que se han descrito algunos LACG CK + y algunos carcinomas y tumores de células germinales CD30 +.
A juicio de algunos autores existe un verdadero espectro biológico de enfermedad entre EH y linfoma anaplásico de células grandes (LACG), y así nació el llamado LACG-Hodgkin´s like. Se trata de aquellos casos con una morfología propia de LACG, con grupos cohesivos de células tumorales, afectación sinusoidal y células muy pleomórficas pero que presentan características arquitecturales de EH esclerosis nodular. En la actualidad este grupo ha desaparecido prácticamente, y la próxima clasificación de la OMS no incluirá al LACG-Hodgkin´s like como entidad. Se considera que la mayor parte de los casos se trata de auténtica enfermedad de Hodgkin, con similar curso clínico y respuesta al tratamiento (Zinzani et al, 1998).
El concepto de linfoma ALK+
Únicamente la detección de la t(2;5)(p23;q35) permite establecer con certeza el
diagnóstico diferencial a favor de LACG en aquellos casos con morfología, clínica y
fenotipo confusos. La translocación crea un gen híbrido NPM-ALK que codifica parte de la
proteína quimérica nucleofosmina nucleolar (NPM) que se une a la porción citoplásmica
del receptor de la kinasa del linfoma anaplásico (ALK). En 1994, Shiota et al, produjeron
un anticuerpo policlonal (anti-p80) contra el dominio tirosina kinasa de ALK en la
proteína de fusión ALK-NPM. Numerosos estudios han confirmado la sensibilidad y
especificidad del Ac anti-p80 en identificar LACG expresando ALK, mientras que la
incidencia de enfermedad de Hodgkin con t(2;5) es muy baja. Más recientemente se
encuentra disponible otro Ac Mo, ALK1, que detecta la proteína normal ALK (200 kD) y la
quimérica NPM-ALK (80 kD), funciona perfectamente en parafina (Pittaluga S et al, 1997) y
tiñe entre el 65%-85% de los casos de LACG (Chan JKC, 1998).
La positividad en casos de linfomas de células grandes detecta generalmente la presencia
de la proteína NPM-ALK, aunque ya se ha comunicado un nuevo subtipo de linfoma B de
células grandes ALK-1+ en que no existe la t(2;5) (Delsol et al, 1997). Al margen de esta
excepción, la positividad para ALK en núcleo y citoplasma se correlaciona fuertemente
con la presencia de la t(2;5). Un pequeño número de casos presentan positividad
exclusivamente citoplásmica y/o de membrana celular, lo que debe ser interpretado como
una traslocación variante, que afecta a ALK pero no a NPM (Wlodarska et al, 1998).
Los linfomas ALK+ poseen un amplio espectro de presentaciones morfológicas (Chan JKC,
1998) pero identifican una entidad clínico-patológica que suele afectar preferentemente
a jóvenes, no se asocia a VEB y posee mejor pronóstico que los casos ALK negativos
(Falini et al; 1998; Benharroch et al, 1998).
El LACG primario cutáneo suele ser EMA negativo y antígeno linfocitario cutáneo
(CLA, HELA-452) positivo, al revés que la forma sistémica, más agresiva. La enfermedad
de Hodgkin clásica es negativa para EMA, pero utilizando potentes
métodos de desenmasaramiento antigénico puede obtenerse positividad en algunos casos.
En resumen, el inmunofenotipo clásico (LACG: CD45 +, CD30 +, pan T +/-, CD15 -,
EMA+)(EH: CD45 -, CD30 +, pan T-, CD15 +, EMA-) está sujeto a numerosas excepciones. El
patrón de inmunotinción para p53 es propio de cada entidad, estando restringido en la
enfermedad de Hodgkin a células HR-S (Álvaro et al. 1996).
