Linfomas B de bajo grado Linfomas B de alto grado
La disponibilidad de una serie de marcadores inmunohistoquímicos en material en parafina han contribuido a la explotación diagnóstica de los perfiles propios de cada linfoma B de bajo grado. El uso combinado de Ig de superficie, CD5, CD10, CD23 y CD43, permiten establecer correctamente la identidad precisa de la mayoría de los casos. A ellos puede sumarse la Ciclina D1.
Los Ac que detectan CD5 fueron originalmente descritos como marcadores T (Arber et al, 1995). Posteriormente se demostró que un subgrupo de linfocitos circulantes B y algunos casos de leucemia y linfoma B de bajo grado eran positivos. Aunque los primeros Ac disponibles en parafina para CD5 sólo teñían células normales y no linfomas B, la clona NCL-CD5-4C7, tiñe en condiciones técnicas adecuadas, la mayoría de LLC-B y linfomas del manto (Kaufmann et al, 1997). Recientemente se ha comunicado que la amplificación con tiramida ofrece buenos resultados en el estudio de estos Ac (Malisius et al, 1997).
Aunque la mayoría de linfomas difusos de células pequeñas hendidas son linfomas de células del manto, un pequeño grupo CD5 - y ciclina D1 -, pueden ser linfomas de células del centro folicular (linfoma centrocítico). Algunos linfomas de células del manto pueden mostrar patrón folicular y algunos de células del centro folicular, patrón difuso. LLC-B y linfoma de céls. del manto son CD5+, pero la expresión de CD23 (ya disponible en parafina (Kumar et al, 1996)) suele encontrarse en LLC y no en linfoma del manto (tampoco en linfoma de zona marginal y sí es posible en linfoma folicular). Además, linfomas del manto son ciclina D1+, anticuerpo difícil de demostrar pero que puede beneficiarse de maniobras adicionales de desenmascaramiento (Brynes et al., 1997). Probablemente el criterio más específico en el diagnóstico de linfoma del manto sea la demostración de ciclina D1, pero debe tenerse presente su expresión ocasional por casos de LLC, linfoma linfoplasmacítico, linfoma esplénico de zona marginal y leucemia de células peludas
La expresión de CD43 se asocia fuertemente a la de CD5 (Arber D, Weiss L, 1993), y señala como aberrante el inmunofenotipo de LLC-B/linfoma de linfocitos pequeños y linfomas del manto y también algunos casos de linfoma de zona marginal. Los linfomas foliculares son característicamente negativos y la proporción de linfomas B de alto grado que son CD43+ es baja.
En tracto gastrointestinal y otras localizaciones extranodales la diferenciación de linfoma tipo MALT versus poliposis linfomatosa (linfoma del manto) puede hacerse en base a CD5, CD43 y Ciclina D1, negativos en el primero y positivos en el último (algunos linfomas MALT pueden ser CD43+).
La infiltración por LCCF se caracteriza por CD10+, CD43 -, CIg -, exactamente al contrario que MALT (Dorfman y Pinkus, 1995).
Un Ac Mo que funciona en parafina y detecta la proteína bcl-6 sirve para reconocer células del centro germinal y sus tumores, linfomas foliculares y su progresión a linfomas difusos de células grandes, linfoma de Burkitt y las células tumorales de la EHPLN, mientras que linfomas del manto, de zona marginal y LLC-B son negativos (Flenghi et al, 1995). La expresión IHQ de bcl-6 es independiente del reordenamiento del gen bcl-6. El Ac también es útil en la diferenciación de centros de proliferación de la LLC-B (bcl2+, bcl6-) de centros germinales atrapados en el linfoma del manto (bcl2-, bcl6+), para el reconocimiento de folículos colonizados por linfomas de tipo MALT y para distinguir diferentes subtipos de linfomas de células grandes (Ohno et al, 1997; Cattoretti et al, 1995).
El mieloma y plasmacitoma se caracterizan por un acúmulo de células plasmáticas con
diferente grado de maduración, CD45 -, CD20 -, Ig mono, EMA +. Linfomas capaces de
demostrar diferenciación hacia células plasmáticas (no linfoma linfoplasmocitoide) son
LLC, linfoma de céls. del manto, linfoma B monocitoide, linfoma tipo MALT y linfoma
folicular.
Un grupo de linfomas B de bajo grado entre los que se incluyen aquellos de tipo MALT,
linfoma ganglionar de células B monocitoide, linfoma cutáneo de zona marginal y linfoma
esplénico de zona marginal, pueden mostrar una apariencia monocitoide y han sido
agrupados bajo el término linfoma B de zona marginal (Dierlamm J, et al, 1996). Además,
algunos otros linfomas pueden ocasionalmente presentarse con ese aspecto, incluyendo
linfoma de células del centro folicular, linfoma del manto y menos frecuentemente,
inmunocitoma y LLC-B (Piris et al., 1998). En su diferenciación, las características
inmunohistoquímicas juegan un papel destacado.
La leucemia de células peludas exhibe una citomorfología que puede ser indistinguible de linfoma B monocitoide y un inmunofenotipo con Ig monoclonal, CD20 +, CD11c +, CD25 +. Encontrará una magnífica revisión sobre CD20 en el trabajo de Chang et al, de 1996.
Un error grosero de interpretación sobre una mala preparación de linfoma linfoblástico puede conducir a confusión con linfoma linfocítico de células pequeñas. La clave morfológica está en las mitosis y la inmunohistoquímica en el índice de proliferación (Ki67 u otro). También de ayuda resultará el CD10 (Arber y Weiss,1997), propio del linfoma linfoblástico o leucemia aguda. CD10 también se encuentra en linfomas foliculares, linfoma de Burkitt, LMC en crisis blástica y más raramente en una porción de linfomas del manto.
En el mieloma se observa una colección tumoral de céls. plasmáticas atípicas monoclonales con depósitos intra- y extracelulares de Ig, CD45 -, CD20 -, CD79a +, CD38 +, PCA-1 +. Ocasionalmente positividad para CD43, CD45RO, EMA, CK, CD10, CD15, CD3 y CD56.
Diferentes síndromes linfoproliferativos son capaces de expresar positividad para EMA (Chittal et al., 1997). VS38 es inespecifico ya que, además de en mieloma y plasmacitoma, puede observarse en gran número de carcinomas, melanomas, sarcomas y algunos tumores neuroendocrinos (Thomas et al., 1997).
Un tumor de células grandes CD45 - y EMA + (incluso CK +) puede ser un linfoma, especialmente plasmacitoma y LACG.
Aunque el 85% de los linfomas linfoblásticos son tumores de células T (CD1, CD3, CD43, CD5) y algunos CD57, existe un grupo de linfomas precursoras de células B que se reconocen inmunofenotípicamente por su positividad para TdT y la expresión de marcadores B tempranos, como CD22 y CD79a, con o sin CD10 e Ig (Ig M).
El criterio morfológico más importante en el diagnóstico diferencial entre linfoma linfoblástico y linfoma de Burkitt es el patrón cromatínico: cromatina muy fina en el primero y granular y grumosa en el último. Además Tdt e Ig de superficie ayudarán a identificar cada uno, aunque raros casos de linfoma linfoblástico B poseen Ig de superficie y son Tdt negativos. La negatividad para CD5 permite diferenciarlos de la variante blástica de linfoma de células del manto. Por fin, bcl-2 puede ayudar a distinguir entre linfoma de Burkitt (generalmente negativo) y linfoma de células grandes con patrón en cielo estrellado (más del 70% de los casos positivos).
El estudio de bcl-2 puede contribuir a establecer el diagnóstico diferencial entre linfoma B de célula grande extranodal de tipo MALT y LDCG-B. Los primeros suelen ser negativos (positivos los MALT de bajo grado), de curso clínico más indolente y los últimos bcl-2+ y más agresivos.
20.- Bibliografía.
21.- Lista de comprobación.
22.- Ejercicios
23.- Galería de imágenes.
24.- Autoevaluación.
