[INDICE] [INTRODUCCIÓN] [NEUROPT.PRIMARIA POR VIH] [ENF. ASOC.VIH] [ETIOPATOG. DEMENCIA] [2ª VIRAL] [PARASITARIA] [MICOTICA] [BACTERIANA] [NEOPLASIAS] [CEREBROVASCULAR] [BIBLIOGRAFíA]
II.-NEUROPATOLOGIA SECUNDARIA OPORTUNISTA INFECCIOSA VIRAL
1- Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (Fig 6-13):
Se trata de una leucoencefalopatía desmielinizante que fue descrita en 1958 por Astrom, Mancall y Richardson. Está causada por el virus polioma J C, perteneciente a la familia de los papovavirus. Este virus, se encuentra muy extendido , considerándose que a la edad de 14 años, el 65% de la población ya está infectada latentemente.
Sólo excepcionalmente, se ha aislado otro virus polioma, muy similar o idéntico al SV40. Aunque este virus, de forma natural, solamente infecta a los simios, se han detectado anticuerpos frente al SV40 en un 3% de la población.
El primer caso descrito en un paciente con SIDA fue aportado por Miller en 1982. En los estudios neuropatológicos se observa con una frecuencia variable que alcanza un 11,5%(21)
Patología : Es ¿ similar a la observada antes de la aparición del SIDA pero se ha descrito una mayor tendencia a la necrosis tisular .
En el examen macroscópico, la sustancia blanca afectada presenta un aspecto carcomido, determinado por la existencia de focos de desmielinización que inicialmente son de muy pequeño tamaño, pero que tienden a confluir, constituyéndose grandes áreas irregulares, que pueden afectar a lóbulos completos. Las lesiones iniciales típicamente se pueden localizar en el limite córtico-subcortical. La desestructuración tisular puede evolucionar hacia la cavitación de la sustancia blanca. No es raro, que las lesiones sean asimétricas.
Microscópicamente, el proceso desmielinizante conlleva una pérdida total de la mielina en las zonas centrales con acúmulos de lipófagos, astrogliosis y escasa o nula infiltración inflamatoria. Con frecuencia la gliosis presenta un aspecto bizarro, con núcleos grandes, arriñonados, multilobulados o monstruosos. Estos núcleos con frecuencia presentan pseudoinclusiones citoplasmáticas. Probablemente, estas alteraciones nucleares ya denoten fenómenos proliferativos, que excepcionalmente se concretan en la aparición de astrocitomas malignos asociados a la LMP (51). En la zona de transición con la sustancia blanca normal y en las lesiones iniciales, se observa con mucha frecuencia otro hecho histopatológico característico del proceso, consistente en una cariomegalia hipercromática oligodendroglial. El diámetro de estos núcleos es dos o tres veces superior al normal. A veces, el núcleo sufre una desestructuración del patrón cromatínico, mostrando una apariencia esmerilada o manifestándose como una bola homogénea, anfófila o más o menos basófila, que se consideran como inclusiones intranucleares. Con el microscopio electrónico puede comprobarse que la infección nuclear oligodendroglial es muy superior a la limitación que supondría restringir el proceso infectivo a estas inclusiones intranucleares.
Las partículas virales son redondas, ovoides o hexagonales, de 35-45 nm. de diámetro. También se observan agrupaciones de formas filamentosas.
La corteza cerebral, en las zonas adyacentes a las lesiones desmielinizantes que en su expansión afectan a la banda subcortical, es asiento de una importante afectación con pérdida neuronal, gliosis muy activa y signos de distrofia axonal y de cromatólisis neuronal acusada. No resulta tampoco infrecuente apreciar cariomegalia oligodendroglial aislada, distribuida aleatoriamente.
Otros hechos:
- Infiltración inflamatoria perivascular : pueden observarse manguitos inflamatorios perivasculares de células linfoplasmocitarias pero de poca intensidad.
- Mitosis : La actividad mitósica puede llegar a ser intensa, sobre todo en zonas desmielinizadas recientemente.
2.- Encefalitis por Citomegalovirus (Fig 14-17):
La incidencia de Encefalitis por CMV se cifra en un 16-28% . Consideramos probable que estos últimos porcentajes se encuentren reducidos, por la aplicación de estrictos criterios de definición morfopatológicos, que exigen la presencia de células citomegálicas marcadoras de la infección por CMV. Diversos autores han considerado la existencia de una encefalitis por CMV ante la observación de una encefalitis nodulillar microglial, aún en ausencia de las células marcadoras. La incidencia de Encefalitis por CMV en la casuística de Petito es del 26% pero en otro 17% de los casos hay una Encefalitis nodulillar microglial, sin agentes etiológicos demostrables, que bien podría estar causada por CMV, dada la elevada ocurrencia de infección sistémica (61,8%)
Patología: Se describen cinco clases de lesiones (48). Dos de ellas están siempre presentes, tratándose de los nodulillos microgliales y de las células citomegalovíricas. Las restantes, se observan con menos frecuencia y se describen como ventriculoencefalitis necrotizante, radiculomielitis necrotizante y necrosis parenquimatosas focales.
- Los nodulillos microgliales se observan con una frecuencia variable, localizándose sobre todo en los núcleos de la base , diencéfalo y tronco encefálico.
- Las células citomegalovíricas, con inclusiones nucleares y citoplásmicas, se observan en un 6'5% de los nodulillos. Morgello las ha identificado inmunohistoquímicamente en el endotelio capilar, astrocitos y neuronas. Con frecuencia se observan en el epitelio ependimario y en la glía subependimaria, o libres en el neurópilo sin respuesta inflamatoria acompañante.
Con técnicas de hibridación in situ se ha comprobado que la extensión del virus es mucho mayor de lo que se pensó inicialmente detectándose también en células con apariencia histológica normal.
Con la microscopía electrónica se observan en el núcleo signos de desestructuración cromatínica y numerosas partículas virales tipo herpes. Pueden presentar una forma anillada, debido a que aparezcan vacías de nucleocápside. En el citoplasma, las partículas virales son muy heterogéneas, observándose manifestaciones de un proceso de fusión que provoca la constitución de grandes cuerpos electrondensos, expresión estructural electrónica de las inclusiones citoplasmáticas. Estas . parecen constituirse por la coalescencia de múltiples partículas virales, que tras ser liberadas desde el núcleo hacia el citoplasma, se fusionan, sufriendo una degradación estructural supuestamente en organelas del sistema lisosomal.
- Necrosis tisular: suele expresarse por pequeñas lesiones, inferiores a 1 cm, bien circunscritas, con tendencia a la cavitación . En ellas se observan numerosas células "marcadoras" de infección CMV, portadoras de las típicas inclusiones intranucleares e intracitoplasmáticas.
3.- Otras Encefalitis Herpéticas.
En los estudios neuropatológicos, el significado de este grupo es muy inferior al de las encefalitis por CMV.
A.- Virus Herpes Simple : En las personas inmunocompetentes, las manifestaciones neurológicas causadas por los Herpes Simple I y II son diferentes.
En el 96% de los casos, es el H.S. tipo I el que causa una encefalitis necrotizante y hemorrágica, con afectación frontotemporal, que cursa con una elevada mortalidad, mientras que el H.S. tipo II puede causar una meningitis aséptica .
En los pacientes con SIDA, sin embargo, las manifestaciones de la infección por H.S. tipo I , pueden ser subagudas o subclínicas mientras que se ha detectado H.S. tipo II, en relación con encefalitis necrotizante.
Se ha descrito un caso de Encefalitis atribuida al Virus Herpes tipo 8 (66) al que se asocia etiológicamente con el Sarcoma de Kaposi.
B.- Virus Herpes Zóster : Puede causar varias complicaciones neurológicas, entre las cuales podemos citar encefalitis, ganglionitis necrotizante regional y vasculitis cerebral . Sin embargo, en los pacientes con SIDA son escasas las aportaciones bibliográficas que hagan referencia a complicaciones por este tipo de infección. En algunos casos necrópsicos, se describen áreas de necrosis y desmielinización, con prominentes inclusiones intranucleares eosinófilas en oligodendrocitos, astrocitos y en menor grado, también en neuronas (27).
4.- Otras Encefalitis.
Aunque aproximadamente el 90% de los pacientes con SIDA, posee titulaciones elevadas para Adenovirus, las complicaciones neurológicas son raras. Los intentos llevados a cabo para cultivar el virus a partir de tejido cerebral, no han sido satisfactorios.
Gray menciona que excepcionalmente pueden verse encefalitis por virus del sarampión(28)
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