[INDICE] [INTRODUCCIÓN] [NEUROPT.PRIMARIA POR VIH] [ENF. ASOC.VIH] [ETIOPATOG. DEMENCIA] [2ª VIRAL] [PARASITARIA] [MICOTICA] [BACTERIANA] [NEOPLASIAS] [CEREBROVASCULAR] [BIBLIOGRAFíA]
V.- NEUROPATOLOGIA OPORTUNISTA INFECCIOSA BACTERIANA
1.- Tuberculosis (Fig 30-32) :
En la primera época de la infección VIH se enfatizaba la escasa frecuencia de la Tuberculosis(Tbc) que casi siempre se observaba en pacientes haitianos ó drogadictos. No obstante, ya en 1987 se había constatado que el riesgo de sufrir tuberculosis venia a ser 100 veces mayor entre los pacientes con VIH, que entre la población general (32). Ello determinó que en ese año se incluyese como enfermedad indicadora de SIDA a la Tbc extrapulmonar. Desde1993 también lo es la Tbc pulmonar cuando se observa en pacientes VIH con menos de 200 linfocitos CD4 por ml.
Actualmente, la tuberculosis ha emergido como la mayor infección oportunista en el SIDA, sobre todo en las regiones en las que había tenido gran prevalencia.( 58). En un estudio realizado en Africa basado en 175 necropsias de casos con criterios de SIDA se observó en un 54% de los estudios(41). En España afecta a mas del 40% de los pacientes con SIDA y durante 1995 fu la enfermedad indicadora más frecuente. (9) .
Se considera que la mayoría de los casos sufren una Reactivación del proceso latente pero también son frecuentes la Primoinfección y la Reinfección, sobre todo desde la aparición de cepas del Mycobacterium Tuberculosis multirresistentes a preparados de primera línea (Isoniacida y Rifampicina)
La infección VIH es el promotor conocido más potente de la reactivación de la Tbc y además acelera la progresión de la infección reciente.
El momento en que aparece la Tbc puede considerarse controvertido ya que aunque Fauci afirma que "suele desarrollarse en una fase relativamente precoz pudiendo representar el primer signo clínico de la infección VIH ", los resultados de 471 estudios necrópsicos aportados por Kibayasi abogarían por la idea contraria. En efecto no describió ningún caso en 250 estudios efectuados en pacientes con SIDA inicial ó en estado de Pre-SIDA mientras que entre los restantes 221 casos con SIDA avanzado observó 36 con tuberculosis sistémica y 14 con afectación cerebral (37).
La tuberculosis diseminada, es la forma de presentación más común, con una participación del SNC en el 31% de los casos (10). Se considera que ésta siempre es secundaria a la enfermedad localizada en otra parte del organismo (30). Sin embargo de los 14 casos de Tbc cerebral citados previamente únicamente 5 asociaban patología en otros órganos. ¿Primoinfección pulmonar desapercibida y diseminación miliar con afectación cerebral preferente?
Patología: Genéricamente la Tbc encefálica puede expresarse como Meningitis, Encefalopatía tuberculosa aguda, Tuberculomas y Abscesos (
30) .Teniendo en cuenta las repercusiones que sobre la respuesta inflamatoria tiene el estado de inmunodeficiencia sorprende que Gray no mencione la que hipotéticamente deba ser la afectación parenquimatosa mas frecuente, consistente en una lesión focal tipo Miliar, hiporreactiva ó anérgica, con abundante necrosis granular y multibacilar ( en el contexto de las llamadas Tuberculosis No-Reactiva, Septicemia tuberculosa aguda ó Tifobacilosis de Landouzi).Tanto el Tuberculoma como el Absceso se consideran lesiones infrecuentes que han sido objeto de publicaciones ocasionales, algunas de las cuales cuestionan la urgente necesidad de disponer de unos claros criterios diagnósticos. En una revisión, efectuada en 1978, de 57 casos de Absceso tuberculoso cerebral aportados a la literatura(76) se concluyó que únicamente 16 cumplían unos determinados criterios diagnósticos que son los que continúan siendo exigidos en la actualidad (18):
- Evidencia macroscópica de la formación de un absceso verdadero caracterizado por una cavidad con pus central. y en las biopsias esterotáxicas
- Reacción inflamatoria en la pared del absceso tipo tejido de granulación particularmente con leucocitos neutrófilos
- Demostración del origen tuberculoso ya sea por cultivo ó por tinción.
Ante el análisis de determinadas lesiones convendría plantearse algunas de las siguientes interrogantes : ¿Necrosis Anérgica vs Tuberculoma? ¿Necrosis Anérgica vs Absceso? ¿Tuberculoma con liquefacción vs Absceso? ¿Sobreinfección vs Absceso tuberculoso?
Se viene considerando que la inmunodeficiencia al alterar, ó incluso suprimir, los mecanismos de hipersensibilidad retardada, que normalmente provoca el bacilo tuberculoso, favorece la posibilidad de que se formen abscesos en lugar de granulomas.
Pero el hasta ahora raro absceso tuberculoso ¿es consecuencia de un foco miliar tras Reactivación ó tras Primoinfección?
En el diagnóstico diferencial es conveniente tener en cuenta, aunque resulte excepcional, la posibilidad de que el M.Avium-Intracellulare pueda causar lesiones abscesificadas en cuyo caso podrían requerirse estudios de patología molecular para poder establecer un diagnóstico definitivo. También debe pensarse en la Nocardiosis, causante de abscesos cerebrales muy necrotizantes y purulentos ya que el germen es parcialmente ácido-alcohol resistente.
En cuanto a la Meningitis son escasas las referencias y excepcionales las descripciones morfopatólogicas. En un análisis de 141 necropsias Burns observó 15 Tbc sistémicas y dos casos con una Meningitis granulomatosa basilar típica, indistinguible de la observada en pacientes inmunocompetentes(6). Pero ¿es ésta la única expresión de la Meningitis tuberculosa en el SIDA? ¿Cuál es el substrato de las Meningitis serosas? ¿Pueden observarse Meningoencefalitis agudas con vasculitis necrotizantes?
Dado que todavía son excepcionales las aportaciones neuropatológicas sobre la Tbc en la infección VIH , resulta imprescindible enfatizar la necesidad de efectuar estudios necrópsicos que nos permitan responder a algunas de las cuestiones planteadas.
2.-Micobacteriosis Atípicas
A- Infección por el Complejo Mycobacterium Avium-Intracellulare :se conocía su elevada prevalencia en determinadas áreas geográficas, así como su potencial patogenicidad, que generalmente se limitaba a una infección pulmonar. Con el SIDA, ha llegado a ser una de las infecciones diseminadas oportunistas más frecuentes, aunque dada la asociación de otras patologías es difícil adscribirle unas manifestaciones clínicas concretas. No parece constituir un importante patógeno para el SNC.
En las escasas aportaciones que refieren afectación neurológica, se limitan a citarla en el contexto de la diseminación del proceso y cuando describen la patología lo hacen genéricamente, salvo excepciones (8).
La infección por MAI puede provocar una reacción granulomatosa no caseificante pero habitualmente se expresa por una patología que algunos autores equiparan a la respuesta inflamatoria observada en la lepra lepromatosa. Esencialmente consiste en una infiltración de macrófagos, con citoplasma pálido y espumoso, que contiene abundantes bacilos ácido alcohol resistentes. Esta apariencia exige un diagnóstico diferencial con la infiltración cerebral que puede darse en el curso de la enfermedad de Whipple.
Con relativa frecuencia la reacción no granulomatosa tiene un infiltrado inflamatorio con predominio de neutrófilos constituyéndose un absceso.
B.- Infección diseminada por Mycobacterium Kansasi : En un caso con afectación neurológica, manifestada por una meningitis, no se describen los aspectos neuropatológicos y en otro mas recientemente aportado como Absceso Cerebral considero que los aspectos de la patología resultan insuficientes para soportar esta interpretación.(23)
3.- Nocardiosis
Esta infección se contrae por exposición al microorganismo Nocardia Asteroides, que es saprófito del suelo y se manifiesta primariamente por una afectación pulmonar, tras la que puede producirse una diseminación hematógena, que preferentemente conlleva patología cerebral.
No es una infección particularmente frecuente entre los pacientes con SIDA. De hecho, solamente en dos enfermos se ha constatado neuropatológicamente la existencia de abscesos cerebrales, muy necrotizantes y purulentos, en los que el cultivo demostró la existencia de Nocardia. Estos microorganismos, que resultan imperceptibles con la H.E en las lesiones tisulares, pueden identificarse por su fina apariencia filamentosa, a veces ramificada, observable con la tinción de Gram y por su parcial ácido alcohol resistencia , manifestada con la tinción de Ziehl-Nielsen, sometida a decoloración poco intensa, que puede provocar confusiones con el M.Tuberculosis.
4.- Sífilis
Hace ya mas de 10 años que se pudo constatar una alteración de la historia natural de la Sífilis causada por la infección simultánea con el VIH. (35). En estas circunstancias es mas probable una rápida progresión a Neurosífilis, habiéndose señalado también fallos en la respuesta al tratamiento (51) y anomalías serológicas expresadas en resultados falsamente negativos basados en el llamado fenómeno prozona que en esencia consiste en una falta de reacción de precipitación por exceso de anticuerpo ya que la reacción visible se produce cuando antígeno y anticuerpo se sitúan en una "zona de equivalencia".
Las manifestaciones más habituales de la Neurosífilis en los enfermos con infección VIH han sido la Meningitis Sifilítica y la Sífilis Meningovascular. Otras manifestaciones son Neurosífilis Asintomática, Meningomielitis Sifilítica, Parálisis General y Gomas pero las aportaciones neuropatológicas son excepcionales (34). Una de ellas hace referencia a una Neurosífilis Cuaternaria, etapa olvidada en el estadiaje de esta enfermedad, que se expresó con Sífilis Meningovascular y Encefalitis necrotizante con invasión masiva por Treponemas.(49).
5.- Listeriosis
Tratándose de una bacteria oportunista, patógena intracelular obligada, que se encuentra distribuida ubicuamente en la naturaleza y que llega a ser huésped intestinal, constituye un enigma la sorprendente baja frecuencia con que se produce una infección por L.Monocitógenes en pacientes con SIDA, sobre todo teniendo en cuenta que es causa frecuente de Meningitis Bacteriana en otros pacientes inmunodeprimidos.
Se ha sugerido que esta eventualidad puede reflejar el relativo buen estado de la función neutrofílica en el SIDA, aunque también se han tomado en consideración otros argumentos como la posible erradicación del microorganismo, condicionada por la antibioterapia recibida por el paciente.
Las escasas aportaciones habidas, se refieren a meningitis y a excepcionales abscesos cerebrales
6.- Otras Infecciones bacterianas
Aunque los pacientes con SIDA pueden sufrir bacteriemias por diversos gérmenes, con una frecuencia bastante elevada, resulta excepcional la afectación del SNC. Se han descrito meningitis por E.coli y por Estreptococos, así como Meningoencefalitis por E. coli y abscesos cerebrales por Salmonella y Estafilococo (6)
Nos ofrece dudas un informe sobre enfermedad de Whipple como causa de las manifestaciones neurológicas en un paciente con SIDA.
VI.- OTRAS INFECCIONES MISCELANEAS
Vinters y Anders citan un caso de Meningoencefalitis causada por la denominada " Achloric algae", del género Prototheca que resulta excepcional ya que las manifestaciones clinicopatológicas de la Protothecosis son habitualmente cutáneas .
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