[INDICE] [INTRODUCCIÓN] [NEUROPT.PRIMARIA POR VIH] [ENF. ASOC.VIH] [ETIOPATOG. DEMENCIA] [2ª VIRAL] [PARASITARIA] [MICOTICA] [BACTERIANA] [NEOPLASIAS] [CEREBROVASCULAR] [BIBLIOGRAFíA]
B.- ENFERMEDADES ENCEFALICAS ASOCIADAS AL VIH
En la descripción de los procesos se siguen las recomendaciones propuestas en el "Consensus Report" (5) con algunas reconsideraciones condicionadas por el paso de estos años.
El citado informe incluye los siguientes procesos:
1.- Encefalitis VIH.
2.- Leucoencefalopatía VIH.
3.- Leucoencefalopatía Vacuolar.
4.- Meningitis Linfocitaria.
5.- Poliodistrofia Difusa.
6.-Vasculitis Cerebral.
1 y 2.-Encefalitis VIH y Leucoencefalopatía VIH (Figuras 1-5) :
En las casuísticas neuropatológicas de la primera década, se aprecian grandes variaciones en la frecuencia (10%-90%) de la Encefalitis VIH como expresión del estado de confusión mencionado previamente. En nuestra experiencia ha sido del 26%.
Macroscópicamente la patología más significativa suele ser la atribuible a los frecuentes procesos asociados (Toxoplasmosis, Criptococosis y LMP ). La Encefalitis VIH propiamente dicha puede expresarse por una ligera dilatación ventricular y por áreas de apariencia grisácea de la sustancia blanca.
Según el CR la Encefalitis VIH se define morfológicamente por la existencia de múltiples focos diseminados constituidos por microglía, macrófagos y células gigantes multinucleadas que afectan a la substancia blanca, substancia gris profunda y corteza, mientras que la Leucoencefalopatía VIH se define por un daño difuso de la substancia blanca, con perdida de mielina, astrogliosis, macrófagos y células gigantes multinucleadas.
En ambas enfermedades se consideran las células gigantes multinucleadas como un marcador pero no patognomónicas (15). De ellas es mas característica la multinucleación que el gigantismo ya que con frecuencia aparecen desnudas de citoplasma, con un aspecto morular. En su ausencia también podría establecerse el diagnóstico demostrando, en el contexto lesional descrito, la presencia de antígeno ó de ácidos nucleicos del VIH mediante inmunohistoquímica ó hibridación in situ ( 22,78, 3).
Debemos considerar como antecedentes inmediatos de esta dualidad terminológica las aportaciones de Kleihues y de Budka referentes a dos formas polares de expresión inducidas por el VIH, a las que denominaron "Progressive Diffuse Leukoencephalopathy" (38) y "Multifocal Giant Cell Encephalitis ". Se presentaron asociadas en el 34%, de los 38 casos analizados por Budka (4). No se hacen referencias a las características macroscópicas del encéfalo y microscópicamente en la "MAGCE" se describen desde pequeños focos a lesiones de apariencia granulomatosa constituidas por microglía, macrófagos y células multinucleadas, diseminadas irregularmente en las substancias blanca y gris, preferentemente en el tronco , substancia blanca de los hemisferios cerebrales y núcleos de la base. La substancia blanca puede mostrar una importante desmielinización pero esta patología suele ser mas significativa en la "PDL" en la que se describe una desmielinización variable de la substancia blanca profunda cerebral con astrogliosis difusa é infiltración macrófagica y de células multinucleadas.
En nuestros casos, la infección encefálica por VIH ha afectado casi tanto a la sustancia gris como a la sustancia blanca por lo que no hemos considerado conveniente individualizar los patrones morfopatológicos descritos e incluso sugerimos hace años designar a esta patología como Panencefalitis con células multinucleadas por VIH (31). Tampoco en las casuísticas neuropatológicas de los últimos años se desglosan ambas patologías (26, 6, 43, 21, 42, 13)
La célula multinucleada constituye el hecho histopatológico marcador de la infección por VIH. Su apariencia no es homogénea ni en las características citoplasmáticas ni en las nucleares. Tiende a relacionarse con las estructuras microvasculares. Pueden observarse aisladas, pero habitualmente se asocian con otras células, manifestándose por una apariencia microgranulomatosa. En la sustancia gris su presencia marca las diferencias con el clásico nodulillo microglial, que puede aparecer como tal lesión en ausencia de células multinucleadas planteándose entonces problemas diagnósticos con los nodulillos debidos a otros agentes como el CMV ó la Toxoplasmosis.
Estos procesos han venido considerándose como el substrato neuropatológico de la Demencia-Complejo Cognitivo y motor asociado al VIH pero existen notables controversias clinicopatológicas que expresan el desconocimiento que todavía se tiene sobre la etiopatogenia de esta enfermedad.
Así, en la experiencia de Wiley (78) el porcentaje de casos que asociaron Demencia fue bajo tanto en la Encefalitis VIH con células multinucleadas (34,5%) como en la Encefalitis definida por una "severa carga viral"(36%).Según estos resultados debemos abandonar la idea que asocia indefectiblemente Encefalitis VIH y Demencia.
También Glass destaca el hecho de que algunos pacientes con Demencia severa tuviesen poca ó ninguna reactividad gp41 mientras que otros varios pacientes sin Demencia mostrasen, como en la experiencia de Wiley, abundante presencia de VIH (22). Consecuentemente se piensa que "la relación entre la neuropatología y los síndromes clínicos permanece compleja" (79).
3.- Leucoencefalopatía Vacuolar
Se trata de una afectación de la substancia blanca consistente en una vacuolización de la mielina con una prominente reacción macrófagica que se distribuye difusa ó multifocalmente afectando al cerebro, núcleos basales ó tronco cerebral. Excepcionalmente puede acompañarse de daño axonal. Puede constituir el substrato neuropatológico del complejo cognitivo y motor asociado al VIH.
4.- Meningitis Linfocitaria y otros procesos de la etapa pre-SIDA
Descrita inicialmente como meningitis aséptica, se desconoce su incidencia real. Durante la Primoinfección los enfermos pueden sufrir un síndrome meníngeo pero el diagnóstico solamente puede establecerse aislando el VIH en el l.c.r ó demostrando la síntesis intratecal de anticuerpos específicos . Patocrónicamente, puede establecerse durante la seroconversión o afectar a pacientes seropositivos asintomáticos ó en fase Pre-SIDA.
La Meningitis linfocitaria se define morfológicamente en el CR como una infiltración linfocitaria significativa en leptomeninges y espacios perivasculares en ausencia de patógenos oportunistas Se comenta en el mismo que su relación etiológica con la infección VIH no está clara. Sin embargo recientes estudios neuropatológicos efectuados en la etapa temprana de la infección VIH sugieren que en el momento de la primoinfección se produce una invasión del SNC que induce un proceso inmunológico en el SNC con reacción inflamatoria que incluye signos de leptomeningitis y activación inmune microglial en el parénquima con producción de citoquinas(29).
Los resultados de Kibayashi basados en 471 estudios neuropatológicos efectuados en diferentes estadios de la enfermedad refuerzan la importancia de la patocronicidad (37). Describió una infiltración linfocitaria leptomeníngea en un 24,4% de 123 pacientes VIH asintomáticos, en un 11,8% de 127 pacientes con SIDA inicial y en un 7,7% de pacientes con SIDA avanzado.
Además de la Meningitis Linfocitaria se han descrito también en el momento de la seroconversión algunos casos de Encefalopatía aguda con patología tipo Leucoencefalopatía aguda hemorrágica, Encefalomielitis perivenosa y Esclerosis Múltiple aguda (29) que sugieren una capacidad en el VIH para inducir procesos inmunopatológicos en el SNC semejante a la que se le supone causando lesiones tipo Guillain-Barré en el SNP.
La idea general que trasciende en distintas aportaciones es que la afectación de la corteza cerebral es rara , hasta tal punto que llegan a omitirse referencias concernientes a su afectación ó incluso se menciona que existe un rechazo a la afectación de la corteza (65). Sin embargo en nuestra experiencia la afectación cortical no ha resultado una anécdota, sobre todo en sus capas profundas, siendo habitualmente de mayor intensidad que la observada en la Encefalitis por CMV.
La Poliodistrofia en el C R es definida morfológicamente por una astrogliosis reactiva y activación microglial que afecta difusamente a la corteza cerebral, ganglios basales y núcleos del tronco. Se considera que puede constituir el substrato del Complejo cognitivo y motor asociado al VIH
Algunos autores han cuestionado la individualidad de la Poliodistrofia dada la alta proporción de pacientes con SIDA que asocian gliosis de substancia gris y de substancia blanca pero el CR considera que ambas lesiones deben ser independientes.
Aunque el paso de los años no ha consolidado esta patología como entidad individualizada en las casuísticas neuropatológicas, distintas aportaciones han documentado la afectación de la corteza expresada como adelgazamiento (20%), descenso significativo de neuronas grandes en determinadas áreas y alteraciones dendríticas con reducción de la densidad sináptica(77, 16)
Algunas observaciones merecen ser destacadas por su singularidad como la "destrucción neuronal masiva en un paciente pediátrico", la "Encefalopatía severa necrotizante cortical difusa" que Clague interpretó como un nuevo patrón lesional y algunos casos con Encefalopatía Espongiforme.
Teniendo en cuenta que algunos casos de Poliodistrofia Cerebral Progresiva Infantil (síndrome de Alpers) se relacionan con anomalías mitocondriales se podría plantear una hipotética relación causal de la Poliodistrofia con la Zidovudina dada su demostrada capacidad para provocar miopatía con disfunción mitocondria. Desconocemos la existencia de referencias sobre este asunto.
6.- Vasculitis Cerebral (incluye Angeítis Granulomatosa).
Se define morfológicamente por una infiltración inflamatoria linfocitaria ó granulomatosa que afecta a las paredes de los vasos cerebrales, con ó sin necrosis acompañante. La infiltración granulomatosa esta formada por células linfohistiocitarias, plasmáticas y células gigantes multinucleadas.
- Su relación etiológica con la infección VIH no está clara, constituyendo un hallazgo excepcional.
[INDICE] [INTRODUCCIÓN] [NEUROPT.PRIMARIA POR VIH] [ENF. ASOC.VIH] [ETIOPATOG. DEMENCIA] [2ª VIRAL] [PARASITARIA] [MICOTICA] [BACTERIANA] [NEOPLASIAS] [CEREBROVASCULAR] [BIBLIOGRAFíA] |
