Dr. Enric Contreras Barbeta
[Índice] [Objetivos] [Introducción] [Conceptos básicos] [Factores pronósticos] [F.P. paciente] [F.P. neoplasia] [Indices pronósticos] [Conclusiones] [Bibliografía]
LOS ÍNDICES PRONÓSTICOS
Introducción
Los linfomas no hodgkin son un grupo muy heterogéneo de enfermedades, por lo que es imprescindible disponer de herramientas que, de una forma fácil, nos permitan establecer agrupaciones lógicas de las distintas entidades patológicas.
Los objetivos derivados de la aplicación de índices pronósticos serían:
- Agrupar a los pacientes en grupos de riesgo similar
- Calcular los riesgos relativos individuales con variables disponibles en el momento del diagnóstico
- Disponer de una herramienta útil para adoptar decisiones terapéuticasPara que un índice pronóstico cumpla estos objetivos debe reunir las siguientes condiciones:
- Facilidad de manejo
- Inclusión de pocas variables
- Variables presentes en todos los pacientes
- Mínimos cálculos
- Fácil de recordar
- Reproductibilidad
José Gómez Codina. Factores pronósticos de los LNH
Los primeros índices pronósticos para linfomas no hodgkin aparecieron en la literatura a principios de la década de los 80 y actualmente hay descritos más de una veintena, la mayoría basados en la experiencia de un solo centro hospitalario.
Índices pronósticos universales
Casi todos los índices pronósticos se han confeccionado para grupos determinados de linfomas, en concreto la mayoría se refieren a linfomas difusos y unos pocos a linfomas foliculares.
No existe un índice pronóstico universal que pueda ser utilizado para cualquier tipo de linfoma.
El único índice pronóstico que se confeccionó con pacientes diagnosticados de linfoma sin ninguna otra distinción fue el primero, realizado en el año 1981 por el Princess Margaret Hospital de Toronto (Canadá)
ÍNDICE PRINCESS MARGARET HOSPITAL
Año: 1981
Centro: Princess Margaret Hospital, Toronto (Canadá)
Pacientes: 982 linfomas no hodgkin
Variables: Edad, arquitectura histológica, síntomas B, hemoglobina
BUEN PRONÓSTICO
Edad < 60 años
Arquitectura folicular
No síntomas B
PRONÓSTICO INTERMEDIO
Resto de pacientes
MAL PRONÓSTICO
< 60 años:
Arquitectura difusa + Síntomas B
>60 años:
Anemia o Síntomas B
Índices pronósticos para linfomas agresivos
La gran mayoría de los índice pronósticos se han confeccionado con pacientes diagnosticados de linfomas agresivos (generalmente linfomas difusos de células grandes)
Cronológicamente podemos destacar los siguientes:
ÍNDICE DANA FARBER CANCER INSTITUTE
Año: 1986
Centro: Dana Farber Cancer Institute. Harvard Medical School, Boston (USA)
Pacientes: Linfoma difuso de células grandes
Variables: Estado general, masa bulky > 10 cm., número de áreas extranodales
BAJO RIESGO
ECOG 0-1
No bulky
0-1 Áreas extranodales
RIESGO MODERADO
ECOG 0-1
Bulky + 0-1 áreas extranodales
No Bulky + 2 o más áreas extranodales
ALTO RIESGO
ECOG 0-1 + Bulky + 2 o más áreas extranodales
ECOG > 1
ÍNDICE MEMORIAL SLOAN-KETTERING CANCER CENTER
Año: 1986
Centro: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York (USA)
Pacientes: 127 pacientes con linfoma difuso histiocítico (Ann Arbor II, III, IV)
Variables: LSI (nivel de lugares de afectación) y LDH
BAJO RIESGO
·
LDH < 226 UI/l
RIESGO INTERMEDIO-BAJO
·
LSI (I-II)·
LDH entre 226 y 500 UI/l
RIESGO INTERMEDIO – ALTO
·
LSI (I-II) + LDH > 500 UI/l·
LSI (III-IV-V) + LDH entre 226 y 500 UI/l
RIESGO ALTO
·
LSI (III-IV-V) + LDH > 500 UI/l
ÍNDICE MD ANDERSON CLÍNICO
Centro: MD Anderson Cancer Center, Texas - Houston (USA)
Año: 1989
Pacientes: 250 pacientes con linfoma difuso de células grandes
Variables: Carga tumoral y LDH
A
Carga tumoral baja + LDH normal
B
Carga tumoral baja + LDH elevada
Carga tumoral intermedia + LDH normal
C
Carga tumoral intermedia + LDH elevada
Carga tumoral alta + LDH normal
D
Carga tumoral alta + LDH elevada
ÍNDICE MD ANDERSON SEROLÓGICO
Centro: MD Anderson Cancer Center, Texas - Houston (USA)
Año: 1989
Pacientes: 86 pacientes con linfoma difuso de células grandes
Variables: LDH y ß2-microglobulina
BAJO RIESGO
LDH normal + ß2-microglobulina normal
RIESGO INTERMEDIO
LDH elevada o ß2-microglobulina elevada
ALTO RIESGO
LDH elevada + ß2-microglobulina elevada
ÍNDICE GROUP D’ETUDES DES LYMPHOMES AGRESSIFS
Centro: Grupo cooperativo franco-belga
Año: 1991
Pacientes: 737 linfomas agresivos
Factores adversos:
Masa Bulky (>10 cm)
Áreas extranodales (2 o más)
Estadio Ann Arbor (III-IV)
LDH elevada
BAJO RIESGO
Ningún factor adverso
1 o 2 factores adversos + LDH normal
RIESGO INTERMEDIO
LDH elevada sin otros factores
ALTO RIESGO
3 factores adversos + LDH normal
1 factor adverso + LDH elevada
ÍNDICE UNIVERSITY OF BRITISH COLUMBIA
Centro: University of British Columbia, Vancouver (Canadá)
Año: 1991
Pacientes: Linfomas de alto grado
Variables: Síntomas B, Áreas extraganglionares, Áreas ganglionares y edad
Puntuación: 1 punto por cada una de las siguientes variables. Total puntos = N
Síntomas B
Áreas extranodales > 1
Áreas nodales > 2
Edad > 60 años
Supervivencia 5 años = (4-N) x 30
MD ANDERSON TUMOR SCORE
Centro: MD Anderson Cancer Center. Houston, Texas (USA)
Año: 1991
Pacientes: Linfoma difuso de células grandes
Variables: Estadio Ann Arbor, Síntomas B, Masa Bulky, LDH, ß2-microglobulina
Puntuación:
Asignación de punto por cada una de los siguientes factores adversos:
Estadio III – IV
Síntomas B
Bulky (1 punto por cada masa bulky)
LDH > 250 UI/l
ß2-microglobulina > 3 mg/l
BUEN PRONÓSTICO
Score menor o igual a 3
MAL PRONÓSTICO
Score mayor de 3
ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL (IPI)
Centro: Grupo cooperativo
Año: 1993
Pacientes: 3273 Linfomas de células grandes
Variables: Edad, Estadio Ann Arbor, Áreas extraganglionares, Estado general, LDH
Puntuación:
Asignación de 1 punto por cada una de las siguientes variables:
Edad > 60 años
Estadio de Ann Arbor III o IV
Áreas extraganglionares > 1
Índice de Karnofsky > 1
LDH elevada
BAJO RIESGO
Score 0 - 1
RIESGO INTERMEDIO-BAJO
Score 2
RIESGO INTERMEDIO – ALTO
Score 3
RIESGO ALTO
Score 4 - 5
Índices pronósticos para linfomas foliculares
Se han diseñado pocos índices pronósticos para aplicarlos únicamente a los pacientes diagnosticados de linfoma folicular; históricamente podemos destacar el desarrollado en el Princess Margaret Hospital de Toronto, aunque probablemente el más importante es el del MD Anderson.
PRINCESS MARGARET HOSPITAL (Para linfomas foliculares)
Año: 1984
Centro: Princess Margaret Hospital, Toronto (Canadá)
Pacientes: linfoma nodular
Variables: Edad, masa bulky, estadio de Ann Arbor, síntomas B
GRUPO 1
· Edad < 70 a.
· Masa tumoral < 2,5 cm.
· Estadio I-II de Ann Arbor
· No síntomas B
GRUPO 2
· Edad < 70 a.
· Masa tumoral < 2,5 cm + síntomas B
· Masa tumoral > 2,5 cm
· Estadio I-II de Ann Arbor
GRUPO 3
· Edad > 70 a. + no síntomas B + estadio I-II
· Edad > 70 a. + no síntomas B + estadio III-IV + bulky < 5 cm.
· Edad < 70 a. + no síntomas B + estadio III-IV
· Edad < 70 a. + síntomas B + estadio III-IV + bulky < 5 cm.
GRUPO 4
· Edad > 70 a. + no síntomas B + estadio III-IV + bulky > 5 cm.
· Edad > 70 a. Síntomas B + cualquier estadio
ÍNDICE MD ANDERSON PARA LINFOMAS FOLICULARES
Centro: MD Anderson Cancer Center. Houston, Texas (USA)
Año: 1991
Pacientes: Linfomas foliculares
Variables: Sexo y Carga tumoral
BAJO RIESGO
· Mujer + Carga tumoral baja
RIESGO INTERMEDIO
· Mujer + Carga tumoral alta
· Hombre + Carga tumoral baja
· Carga tumoral intermedia
ALTO RIESGO
· Hombre + Carga tumoral alta
Al margen de estos dos índices pronósticos exclusivos para linfomas foliculares, muchos grupos han valorado la aplicabilidad en estos pacientes de los mejores índices utilizados para linfomas agresivos, con resultados casi siempre poco clarificadores.
Uno de los intentos que ha proporcionado mejores resultados fue la aplicación del Índice Pronóstico Internacional (IPI) a los linfomas de bajo grado , que realizó el grupo del Hospital Clínic de Barcelona. En su estudio, la aplicación del IPI a 125 pacientes consigue estratificar cuatro grupos pronósticos bien delimitados, con diferencias significativas tanto en la obtención de remisión completa como en la supervivencia a los 10 años.
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