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CONFERENCIAS

PATOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA (PATOLOGÍA BASADA EN PRUEBAS), GUÍAS DE CONSENSO Y SU APLICACIÓN A LA PRÁCTICA DIARIA

Marcial García Rojo. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. España.


D. REVISIÓN CRÍTICA Y  ESTUDIOS DE COSTE-EFECTIVIDAD

NHS Centre for Reviews and dissemination (Eficiencia): http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.htm    

El Centro de Revisiones y Difusión (CRD), creado en 1994 por el NHS y la Universidad de York, proporciona información de investigación en salud, gracias a revisiones rigurosas y sistemáticas, con enlaces a la literatura existente. Dispone de tres bases de datos: revisiones sobre efectividad de tratamientos y algunas sobre procedimientos diagnósticos (DARE), evaluación económica (NHSEED) y evaluación tecnológica (HTA). Este centro, dedicado fundamentalmente a revisiones de tratamientos, trabaja conjuntamente con otros similares, como las Colaboraciones Cochrane y Campbell y participa en la evaluación de guías clínicas.

También colabora con otras instituciones como el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE).

Para que las revisiones sean fiables, deben ser llevadas a cabo de forma rigurosa y existen guías para asegurar esa calidad, como las del CRD (CRD Report 4).

Si buscamos en todas las bases de datos, encontraremos 470 entradas sobre cáncer de mama. Contiene revisiones sobre exactitud diagnóstica en cáncer de mama, PCR en micrometástasis de cáncer de mama, coste-efectividad en histopatología y de PAAF, PAAF en el manejo de adenopatías, etc.

Veamos algunos contenidos de cada una de las bases de datos (no hay un resumen disponible en todos), que hemos localizado con términos de búsqueda como “cytology, pathology, histopathology, biopsy, immunohistochemistry, molecular o PCR”:

  • DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects): Los resúmenes de DARE están estructurados en metodología, resultados y conclusiones. En ellos se valora la calidad de las revisiones que se analizan. Una aplicación esencial de esta base de datos para los patólogos es aprender a valorar artículos científicos. Algunos ejemplos:

CITOLOGÍA:

    • Collection devices for obtaining cervical cytology samples.
      Martin-Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R. Martin-Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R. Collection devices for obtaining cervical cytology samples (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue3, 2003. Oxford: Update Software.
      • El uso de espátula de punta extendida con cepilllo (cytobrush) o es más efectiva que la espátula sola para la toma de células endocervicales, para conseguir un mayor número de frotis adecuados y mejorar la detección de discariosis.
    • Screening for lung cancer.
      Manser RL, Irving LB, Stone C, Byrnes G, Abramson M, Campbell D. Manser RL, Irving LB, Stone C, Byrnes G, Abramson M, Campbell D. Screening for lung cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue3, 2003. Oxford: Update Software.
      • Las pruebas existentes no apoyan el cribado de cáncer de pulmón mediante radiografía de tórax o citología de esputo.
    • Are fluid-based cytologies superior to the conventional Papanicolaou test: a systematic review.
      Sulik S M, Kroeger K, Schultz J K, Brown J L, Becker L A, Grant W D. Journal of Family Practice 2001; 50(12): 1040-1046.
      • Para la mayoría de las mujeres no hay motivos para reemplazar la triple toma por la citología líquida. En las mujeres con alto riesgo de cáncer de cérvix o en aquellas que rara vez son sometidas al cribado, el posible incremento de sensibilidad de la citología líquida puede superar los posibles riesgos de un mayor número de falsos positivos. Antes de adoptar el uso rutinario de la citología líquida es aconsejable disponer de más estudios de referencia.
    • Liquid-based cytology in cervical screening: a rapid and systematic review.
      Payne N, Chilcott J, McGoogan E. Health Technology Assessment 2000; 4(18): 1-73.
    • Detection of false negative pap smears by rapid reviewing: a metaanalysis.
      Arbyn M, Schenck U. Acta Cytologica 2000; 44(6): 949-957.
    • Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review.
      Nanda K, McCrory D C, Myers E R, Bastian L A, Hasselblad V, Hickey J D, Matchar D B. Annals of Internal Medicine 2000; 132(10): 810-819.
      • El cribado mediante triple toma en poblaciones con prevalencia baja tiene una especificidad alta pero una sensibilidad baja.
    • Efficacy of cervical-smear collection devices: a systematic review and meta-analysis.
      Martin-Hirsch P, Lilford R, Jarvis G, Kitchener H C. The Lancet 1999; 354: 1763-1770. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Oxford: Update Software.
    • Evaluation of cervical cytology.
      Duke University, McCrory D C, Matchar D B, Bastian L, Datta S, Hasselblad V, Hickey J, Myers E, Nanda K. Rockville, MD, USA: Agency for Health Care Policy and Research 1999: 1-274.
      • Esta es una buena revisión del tema. Concluyen que en la mayoría de los estudios, la estimación de la sensibilidad de la triple toma está sesgada. En los estudios menos sesgados, en la población con baja incidencia, la sensibilidad ronda el 50%, aunque la especificidad es alta. Las nuevas tecnologías (ThinPrep, Autopap) mejora la sensibilidad respecto al cribado convencional con triple toma, sin embargo no hay pruebas precisas de su efecto en la especificidad.
    • A systematic review of the role of human papillomavirus testing within a cervical screening programme.
      Cuzick J, Sasieni P, Davies P, Adams J, Normand C, Frater A, van Ballegooijen M, van den Akker E. Health Technology Assessment 1999; 3(14): 1-204.
      • La detección del virus del papiloma humano (VPH) por técnicas de biología molecular (PCR y captura de híbridos) es más sensible que la citología para el CIN de alto grado, pero tiene una especificidad menor, especialmente en mujeres jóvenes. No se puede recomendar el uso rutinario de la detección del VPH. Puede ser adecuado realizarlo en el manejo de frotis de características poco definidas, o en mujeres de más edad en las que se precise una mayor sensibilidad. 
    • Interactive neural-network-assisted screening: a clinical assessment.
      Mango L J, Radensky P W. Acta Cytologica 1998; 42(1): 233-245.
      • El sistema interactivo asistido por red neuronal (INNA) tiene una sensibilidad para detectar frotis anormales superior al 89% y es 8,2 veces mejor que el re-cribado no asistido para en la identificación de falsos negativos. Sin embargo, DARE avisa que el trabajo fue realizado por empleados del sistema INNAy que sus conclusiones deben tomarse con precaución pues no incluye una revisión de calidad de los estudios incluidos y hay un posible sesgo en la selección de la literatura revisada, en la extracción de datos y en el metaanálisis.
    • Meta-analysis of Pap test accuracy.
      Fahey M T, Irwig L, Macaskill P. American Journal of Epidemiology 1995; 141(7): 680-689.
      • El estudio incluye estudios de poca calidad por lo que sus conclusiones no son totalmente válidas, siendo necesarios estudios primarios que sigan los estándares metodológicos para la evaluación de pruebas diagnósticas. Algunas debilidades de este estudio son: limitarse a una sola base de datos bibliográfica, excluir datos no publicados, y no describe el proceso de revisión.

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA:

  • Biopsy versus resection for malignant glioma.
    Grant R, Metcalfe SE.. Grant R, Metcalfe SE. Biopsy versus resection for malignant glioma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue3, 2003. Oxford: Update Software.
    • Sólo se encontró un ensayo controlado y randomizado de 23 pacientes de una única institución y éste mostraba desigualdades entre los dos grupos de tratamiento, por lo que no es posible concluir qué modalidad de tratamiento es mejor. El estudio destaca los frecuentes errores en el diagnóstico radiológico (23%). Son necesarios pues, ensayos controlados randomizados y multicéntricos.
       
  • Accuracy of outpatient endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial cancer: a systematic quantitative review.
    Clark T J, Mann C H, Shah N, Khan K S, Song F, Gupta J K. BJOG 2002; 109(3): 313-21.
  • NHS EED (NHS Economic Evaluation Database) Base de datos de estudios económicos de actuaciones (alternativas de tratamiento o de diagnóstico) en salud. Incluye análisis de coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad.

CITOLOGÍA

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

  • HTA (Health Technology Assessment Database). Esta base de datos recoge información de valoraciones de tecnologías en salud procedentes de publicaciones y de proyectos realizados por la Red Internacional de Agencias de evaluación de Tecnologías en Salud (INAHTA). Algunos ejemplos de interés en Anatomía Patológica:

CITOLOGÍA:

PATOLOGÍA QUIÚRGICA:

Instituto de Ciencias de Evaluación Clínica de Ontario

El Instituto de Ciencias de Evaluación Clínica de Ontario (ICES, Institute for Clinical Evaluative Sciences) investiga la efectividad, calidad y eficiencia de la atención sanitaria en esa provincia canadiense. Publica revisiones sobre el Sistema de Salud (Research Atlases), informes detallados sobre cribado, tecnología, etc. (Investigative Reports), resúmenes de artículos, un boletín mensual (At a Glance) y una revista para atención primaria (informed). En Research Atlases podemos encontrar, por ejemplo, un extenso artículo dedicado a la variabilidad en el diagnóstico patológico de apéndices normales, publicado en 1996 (http://www.ices.on.ca/webbuild/site/ices-internet-upload/file_collection/Practice2-ch5.pdf)

Corporación RAND

Esta institución estadounidense se dedica a la investigación de calidad sobre problemas de cuidados de salud y publican numerosos informes sobre tecnología. Existen un índice completo de sus publicaciones en: http://www.rand.org/scitech/pubs/index.html:

Consejo Sueco de Evaluación de Tecnología en Cuidados de Salud (SBU)

Su misión es evaluar métodos utilizados en la atención sanitaria y evaluar sus costes. Apenas hay documentos de interés para patólogos:

En el Reino Unido, el Comité de Desarrollo y Evaluación (DEC) confeccionó, entre 1991 y 2000, algunos informes bajo las instrucciones del “R&Development Directorate South and West”, con el fin de ofrecer información breve, exacta y útil sobre tecnología en salud, dirigida a compradores, clínicos, gestores e investigadores. Muy pocos informes de este sitio son de interés, en general para patólogos: Cervical screening interval (1995), Screening for prostate cancer (1994). Esta web  (http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/rapidhta/) ya no es actualizada y los expertos trabajan ahora en colaboración con el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE, National Institute for Clinical Excellence).

Canadian Task Force on Preventive Health Care http://www.ctfphc.org/  

Ejemplo: Screening for Breast Cancer: http://www.ctfphc.org/Full_Text/Ch65full.htm

U.S. Preventive Services Task Force http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstfix.htm  

Otras iniciativas en la Comunidad Europea

  • Comisión Europea: Guías para el control de calidad (p. Ej.: para en el cribado mamográfico incluye capítulos de control de calidad para anatomía patológica).  http://home.hetnet.nl/~martinth/  
     
  • La Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC), nacida en Bélgica en 1962, ha editado esquemas de control de calidad para radioterapia, cirugía, etc. (ensayos clínicos) (http://www.eortc.be/)
     
  • Plan Integral de Atención a la mujer. DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA (INSALUD, colaboración de la SEAP): (http://www.msc.es/insalud/docpub/internet/mujer/plan_mujer.pdf)
     
  • Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias http://www.isciii.es/aets/ 
    • Uso de la Mamografía y de la Citología de Papanicolaou para la Detección Precoz del Cáncer de Mama y de Cérvix Uterino en España
    • Diagnóstico de lesiones mamarias detectadas en cribado poblacional de cáncer de mama mediante mamografía
    • Cribado poblacional de cáncer de mama mediante mamografía



Arriba    



A. Introducción
B. Tipos de estudios científicos y búsqueda de la mejor evidencia (pruebas)
C. Fuentes de MBE
D. Revisión crítica y estudios de coste-efectividad
E. Guías clínicas basadas en la evidencia
F. Otras fuentes de MBE

G. Conclusiones

H. Referencias