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CONFERENCIAS

PATOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA (PATOLOGÍA BASADA EN PRUEBAS), GUÍAS DE CONSENSO Y SU APLICACIÓN A LA PRÁCTICA DIARIA

Marcial García Rojo. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. España.


C. FUENTES DE MBE

En el Reino Unido se han creado centros de medicina basada en la evidencia para atención primaria, medicina interna, cirugía, análisis clínicos, farmacología, enfermería y odontología. La Colaboración Cochrane y en Centro York para Revisión y Difusión proporcionan revisiones sistemáticas de los efectos de los cuidados en salud.

Otra fuente son las revistas dedicadas a práctica basada en la evidencia.

Algunos autores han propuesto una estrategia de búsqueda de evidencia llamada "4s" (Systems, Synopses, Syntheses, Studies), que, empezando desde un nivel superior, comprendería los siguientes niveles: 1) Sistemas de ayuda a la toma de decisiones. 2) Resúmenes de revistas (disponible en publicaciones como ACP Journal Club, Bandolier o Evidence Based Medicine). 3) Textos elaborados, en forma de revisiones sistemáticas, guías basadas en pruebas, o los temas tratados de forma crítica o CATs (Critically Appraised Topics). 4) Estudios, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes, caso-control, etc. [20].

A modo de resumen, para localizar esos recursos podríamos acudir a sitios webs que los indexan, como:

1) Sistemas ("Systems")

  • Clinical Evidence (versión impresa/electrónica)
  • Scientific American Medicine (electrónica)
  • UpToDate (electrónica)
  • 2) Resúmenes de revistas ("Synopses")

  • TRIP. Base de datos gratuita en la web que indexa un gran número de sitios web dedicados a medicina basada en la evidencia, como ACP Journal Club, Bandolier o Evidence Based Medicine.
  • OVID's EBM Reviews. Incluye el texto completo de ACP Journal Club y Evidence Based Medicine
  • Best Evidence. Incluye el texto completo de ACP Journal Club y Evidence Based Medicine
  • CINAHL. Incluye el índice de ACP Journal Club, Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence Based Nursing
  • EMBASE. Índice de Evidence Based Medicine
  • MEDLINE. Índice de ACP Journal Club
  • Sitios webs de revistas científicas.
  • 3) Textos elaborados ("Syntheses")

  • The Cochrane Library. Gratuita en Internet. Incluye el texto completo de la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (CDSR) y DARE.
  • PubMed Clinical Queries. Gratuita en Internet. Tras realizar una búsqueda, seleccionar la opción 'systematic review'.
  • DARE. Gratuita en Internet.
  • TRIP. Gratuita en Internet.
  • OVID's EBMR database. Incluye enlaces a tres bases de datos de evidencia que enlazan con el Medline de OVID:
  • Best Evidence (incluye ACP Journal Club y Evidence Based Medicine)
  • DARE
  • CDSR (Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas)
  • OVID Medline Es posible restringir la búsqueda de revisiones sólo a Cochrane o a DARE o a ambas.
  • Las bases de datos bibliográficas (ver "estudios") indexan revisiones sistemáticas y guías clínicas. Si no conocemos sus sistemas de búsquedas, se recomienda usar las otras fuentes citadas en este apartado.
  • CATs. Pueden localizarse mediante motores de búsqueda de la web.
  • Guías clínicas. Es posible localizarlas en National Guidelines Clearinghouse o en otros webs internacionales, europeos, norteamericanos, británicos o australianos.
  • 4) Estudios ("Studies"):

  • The Cochrane Library. Incluye CCTR (Registro de ensayos controlados) que contiene más ensayos clínicos que los existentes en Medline.
  • PubMed-Clinical Queries. Gratuito en Internet. Incluye una utilidad excelente llamada 'clinical queries' que utiliza filtros almacenados para mejorar nuestra propia estrategia de búsqueda
  • Bases de datos bibliográficas
  • Medline (PubMed). Medicina (también incluye gestión en salud).
  • Embase. - Medicina; Farmacología.
  • AUSThealth. Incluye un gran número de bases de datos, entre las que podemos destacar AMI (Índice médico de Australasia, que indexa un amplio abanico de revistas australianas no indexadas en Medline)
  • Etc... Hay cientos de bases de batos, consulte con su biblitoecario.
  • Sumsearch. Gratuito en Internet. Permite realizar búsquedas en PubMed, DARE y National Guidelines Clearinghouse [20].
  •  

    Revistas de MBE

    Bandolier. Revista mensual con revisiones (66 relacionadas con cáncer de mama) http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/  

    Sus contenidos son gratuitos y se clasifican en: Revista Bandolier, que publica el contenido de esta revista impresa, pero con un mes de retraso; Conocimiento Bandolier, con contenidos específicos para esta web; Artículos extra, con artículos patrocinados, donde tiene interés la sección "Qué es.." con artículos dedicados a explicar conceptos como los de intervalos de confianza, medicina basada en la evidencia, o una buena guía clínica; Glosario de MBE. Para localizar artículos podemos usar la opción de búsqueda o el índice de la primera página (problemas específicos: ej. hiperplasia protática; dolor: ej. artritis, huesos y articulaciones; sistemas: ej. digestivo, etc.)

    Algunos ejemplos de interés en Anatomía Patológica:

  • BRCA genes - potential and problems (revisión basada en publicaciones del New England Journal of Medicine en 1997)
  • Breast cancer screening (en referencia a artículo publicado en Lancet en 2000)
  • Mastectomy versus lumpectomy for breast cancer
  • Genetics of breast cancer
  • http://ebm.bmjjournals.com/

    Evidence-Based Medicine (EBM) es una revista del grupo BMJ, que requiere suscripción. Está dirigida fundamentalmente a atención primaria, pero incluye contenidos de interés para patólogos:

  • Conventional cervical smears were better than monolayer cytology or human papillomavirus testing for detecting cervical intraepithelial neoplasia. Evid Based Med 2003 8: 187
  • A higher level of human papillomavirus 16 DNA was associated with an increased risk for cervical carcinoma in situ. Evid Based Med 2001 6: 29.
  • Review: newer technologies improve sensitivity in detecting uterine cervical lesions but at a substantially increased cost. Evid Based Med 2000 5: 124.
  • Conventional cervical smears were better than monolayer cytology or human papillomavirus testing for detecting cervical intraepithelial neoplasia. Evid Based Med 2003 8: 187
  • Review: organisational change and patient involvement may increase the use of prevention cancer screening services. Evid Based Med 2002 7: 192
  • Review: the extended tip spatula is more effective than the Ayre's spatula for detecting karyosis in cervical smears. Evid Based Med 2000 5: 123
  •  

    ACP Journal Club (http://www.acpjc.org/), del Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians Journal Club). Es una revista bimestral, publicada desde 1991 y con su sede editorial en la Unidad de Investigación sobre Información de Salud (HIRU, Health Information Research Unit) de la Universidad McMaster.

    Sus artículos sólo están disponibles en Internet para sus suscriptores. Su objetivo es "seleccionar artículos de acuerdo con criterios estrictos y resumir los estudios y revisiones que permitan una atención inmediata a los médicos que desean mantenerse al día de los avances importantes en tratamiento, prevención, diagnóstico, causa, pronóstico y gestión de los trastornos a los que se enfrenta el internista", aunque actualmente va dirigida a todas las áreas de la Medicina [4].

    El patólogo puede encontrar en esta publicación revisiones sobre citopatología, sobre todo ginecológica y sobre patología digestiva. En el resto de la patología, muchas de los artículos que pueden ser de interés para los patólogos son más antiguas. Si realizamos las búsquedas con las palabras "biopsy" o "cytology", algunos artículos de interés para patólogos que obtendremos son:

  • 2003 - Conventional cervical smears were better than monolayer cytology or human papillomavirus testing for detecting cervical neoplasia
  • 2002 - Review: Organizational change and patient involvement may increase the use of prevention cancer screening services
  • 2000 - A higher level of human papillomavirus 16 DNA was associated with an increased risk for cervical carcinoma in situ
  • 2000 - Persistently high loads of human papillomavirus 16 over time were associated with an increased risk for cervical cancer
  • 1999 - Review: Transthoracic needle aspiration biopsy is accurate for diagnosing malignant and specific benign pulmonary lesions
  • 1999 - The 13C-urea blood test is accurate for detecting Helicobacter pylori infection
  • 1999 - Review: Newer technologies improve sensitivity in detecting uterine cervical lesions but at a substantially increased cost
  • 1999 - Review: The extended-tip spatula is more effective than the Ayre's spatula for detecting karyosis in cervical smears
  • 1999 - Virtual colonoscopy was sensitive and specific for detecting colorectal polyps and cancer
  • 1995 - 14C-urea breath test and Giemsa stain were sensitive for detecting Helicobacter pylori
  • 1995 - Noninvasive tests were as accurate as invasive tests for detecting Helicobacter pylori
  • 1994 - Fine-needle aspiration biopsy was sensitive for nonfunctional thyroid nodules
  • 1992 - Atypical hyperplastic benign breast disease increased the risk for breast cancer
  • OAN: Is intestinal biopsy always needed for diagnosis of celiac disease?
  • OAN: Intraepithelial lymphocytes in celiac disease.
  •  

    Revisiones sistemáticas

    Los artículos de revistas convencionales suelen tener una visión limitada y a menudo no responden preguntas relacionadas con el efecto de determinadas intervenciones. Las revisiones sistemáticas permiten localizar, valorar y sintetizar la mejor investigación disponible sobre cada tema concreto, con el fin de proporcionar pruebas fiables que ayuden a la toma de decisiones.

    Las publicaciones que analizan artículos originales aparecidos en otras revistas primarias realizan revisiones de calidad que ayudan al patólogo a realizar una apreciación crítica de la literatura médica. En PubMed es posible seleccionar sólo revisiones añadiendo "review [pt]" a la búsqueda. Existen revistas de Patología como Advaces in Anatomic Pathology, que además de revisiones y comentarios de la literatura reciente incluye resúmenes de artículos recientes, aunque esta publicación no sigue estrictos criterios de medicina basada en la evidencia en la selección y revisión de los trabajos.

    Se han definido una serie de estándares para la elaboración de revisiones sistemáticas y metaanálisis de los datos de diversos estudios. Una de las características más importantes de un buen metaanálisis es la descripción de cómo se identifican las fuentes primarias de los datos. Muchos editores de revistas actualmente insisten en que en el artículo queden reflejadas las estrategias de las búsquedas (bases de datos utilizadas, términos empleados, contacto con autores relevantes o con laboratorios farmacéuticos, etc.) y la evaluación de la calidad de las pruebas [4].

    La Colaboración Cochrane

    La Colaboración Cochrane es un esfuerzo internacional para construir, recoger, catalogar y difundir revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre los efectos de actuaciones en la salud del hombre. Archie Cochrane es un epidemiólogo británico que en 1972 se lamentaba que "es muy criticable que en nuestra profesión no hayamos organizado un resumen esencial, por especialidad o subespecialidad, alimentado periódicamente de todos los ensayos clínicos controlados y randomizados". Poco después, la Colaboración Cochrane se había convertido en una red mundial con más de mil profesionales de la salud trabajando conjuntamente en grupos de enfermedades y métodos para dar respuesta al desafío de Archie Cochrane.

    El Ministerio de Sanidad español hizo público a finales de octubre el acuerdo de colaboración suscrito entre el Ministerio de Sanidad y el Centro Cochrane Iberoamericano, que permitirá el acceso gratuito a través de Internet a la Cochrane Library Plus, que incluye la base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, el Registro Cochrane de Ensayos Clínicos, el Registro de Ensayos Clínicos Iberoamericanos, los informes completos de las Agencias Iberoamericanas de Evaluación de Tecnologías, la edición española de la revista Bandolier, editada por el National Health Service (NHS) británico, artículos de la revista española Gestión Clínica y Sanitaria de la fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, y el contenido completo en inglés del último número editado por The Cochrane Library, con más de 3000 revisiones sistemáticas completas [21].

    Cochrane Library Plus, en español http://www.update-software.com/clibplus/  

    Algunos ejemplos de revisiones, protocolos y ensayos clínicos (la mayoría de las referencias encontradas son ensayos clínicos) de interés en patología son:

  • La combinación de un anticuerpo monoclonal con la quimioterapia aumenta la supervivencia en el cáncer de mama avanzado.
  • Expresión inmunohistoquímica de la oncoproteína p53 en adenomas y adenocarcinomas del intestino grueso.
  • The implementation of guidelines and computerised forms improves the completeness of cancer pathology reporting. The CROPS project: a randomised controlled trial in pathology.[comment].2002
  • Abnormal Pap smear follow-up in a high-risk population.2001
  • Efficacy of 'two-man' FNAB technique in the assessment of patients with non-thyroid neck masses.2001
  • Clinical trial of telepathology as an alternative modality in breast histopathology quality assurance.2000
  • Comparison of human papillomavirus DNA testing and repeat Papanicolaou test in women with low-grade cervical cytologic abnormalities: A randomized trial.2000
  • Morphological study on colonic pathology ulcerative colitis treated by moxibustion.2000
  • Relation between p53 overexpression and clinical behavior of ocular/orbital invasion of conjunctival squamous cell carcinoma.2000
  • Sentinel node biopsy interpretation: The Milan experience.2000
  • Cytology alone versus cytology and cervicography for cervical and cervicography for cervical cancer screening: a randomized study. European Society for Oncological Research.[comment].1999
  • Cytology alone versus cytology and cervicography for cervical cancer screening: A randomized study.1999
  • Effect of eradication treatment on histological changes of the gastric mucosa in patients with non-ulcer dyspesia and Helicobacter pylori infection. Randomized prospective study.1999
  • Hepatocellular carcinoma without cirrhosis in the West: epidemiological factors and histopathology of the non-tumorous liver. Groupe d'Etude et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire.1999
  • Microscopic Nikolsky's sign.1999
  • Molecular genetic analysis as a tool for evaluating stereotactic biopsies of glioma specimens.1999
  • The importance of the histologic grade of invasive breast carcinoma and response to chemotherapy.1998
  • Uterine angiosarcomas: A morphologic and immunohistochemical study of four cases.1998
  • Histopathology and clinical results of carpal tunnel syndrome in idiopathic cases and hemodialysis patients.1997
  • Regional lymphadenitis following antileprosy vaccine BCG with killed Mycobacterium leprae.1997
  • Ectopic pregnancy: histopathology and assessment of cell proliferation with and without methotrexate treatment.1996
  • Evidence for atrophy and apoptosis in the prostates of men given finasteride.1996
  • Growth of colorectal polyps: Redetection and evaluation of unresected polyps for a period of three years.1996
  • Histopathology and Bleeding Patterns of Continuous Combined HRT Administered Transdermally and Orally.1996
  • Avoiding artefacts in oral biopsies: the punch biopsy versus the incisional biopsy.[comment].1995
  • The effects of leuprolide acetate on the histopathology of leiomyoma uteri.1995
  • Pathological prognostic factors in the second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant therapy in resectable gastric cancer.1995
  • Persistent genital human papillomavirus infection as a risk factor for persistent cervical dysplasia [see comments].1995
  • Clinical and histopathologic associations with impaired renal function in IgA nephropathy.1994
  • Diagnosis between condyloma acuminatum and pseudocondyloma in lower female genital tract as determined by a PCR-based method. [Chinese].1994
  • New possibility of genetic characterization of human papillomavirus in pathology of male and female genitalia]. [Italian].1994
  • Pathological and morphometric assessment of testicular parameters in patients with metastatic prostate cancer following treatment with either the antiandrogen Casodex (ZM176,334) or bilateral orchidectomy.1994
  • 'Tactile sensation': a new clinical sign during fine needle aspiration of breast lumps.1994
  • Transvaginal ultrasound imaging, histopathology and endocrinopathy in patients with polycystic ovarian syndrome.1994
  • Gastric intestinal metaplasia eleven years after randomized selective proximal vagotomy for peptic ulcer.1993
  • Duodenitis giardiásica: es factible el diagnostico endoscópico? 1993
  • Renal biopsy: The effect of ultrasound guidance and needle size.1993
  • Clinicopathologic correlation of occult choroidal neovascularization in age-related macular degeneration.1992
  • Microscopic histopathology of chronic refractory lateral epicondylitis.1992
  • The histological and histochemical effects of ketotifen in allergic rhinitis.1991
  • Endometrial hyperplasia: a prospective randomized study of histopathology, tissue steroid receptors and plasma steroids after abrasio, with or without high dose gestagen treatment.1990
  • Effect of three dietary treatments upon the histopathology of jejunal biopsies of children with chronic diarrhea.1989
  • Histopathology peer review of high-grade soft tissue sarcoma: the Scandinavian Sarcoma Group experience.1989
  • Uterine microcurettage with combined endometrial histopathology and cytology. An alternative to conventional curettage.1988
  • Short term combination therapy for paucibacillary leprosy--histological evaluation & follow-up study.1987
  • Studies on the pathology of non-Hodgkin's lymphoma of childhood. I. The role of routine histopathology as a prognostic factor. A report from the Children's Cancer Study Group.1984
  • Histopathology of initial gingivitis in humans. A pilot study.1983
  • Diagnosing tuberculous pleural effusion: comparative sensitivity of mycobacterial culture and histopathology.1981
  • Histopathology of experimental in vivo caries around silicate fillings.1973
  • Histopathology of experimental in vivo caries around silver amalgam fillings.1972
  • Histopathology of experimental in vivo caries around fillings in selected human teeth. (Abstract 17th ORCA Congress 1971).1971
  •  

    Ensayos clínicos

    Clinicaltrials.gov. Información sobre ensayos clínicos en marcha. Por ejemplo: "Diagnostic Study to Correlate Histopathology, Immunochemistry, and Quantitative Radiology With Outcome in Patients With Early Stage Nonseminomatous Germ Cell Tumor of the Testis" (http://clinicaltrials.gov/).

    Otra opción es visitar las webs de las instituciones responsables de determinados ensayos clínicos, como The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) (http://www.nsabp.pitt.edu/)

    MEDLINE

    Dado que sólo una pequeña parte de la literatura médica contienen importantes avances en la medicina que pueden -y deberían- repercutir en un cambio en la práctica clínica, los patólogos que deseen realizar una práctica basada en la evidencia necesitan un acceso rápido y eficiente a esa parte de la literatura médica que contiene ese tipo de investigación relevante [4].

    Medline (http://www.pubmed.com/)es una de las base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina estadounidense (NLM), que forma parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH). Incluye más de 11 millones de artículos de unas 4.600 revistas especializadas de Medicina, Enfermería, Odontología, Veterinaria, Sistemas de salud y Ciencias Preclínicas, con fecha posterior a 1960. También existe una base de datos de artículos anteriores a 1960, denominada OLDMEDLINE (http://gateway.nlm.nih.gov/gw/Cmd).

    El contenido de Medline se publica a través del sistema de acceso público PubMed que ha sido diseñado para facilitar el acceso a citas bibliográficas y resúmenes de la literatura biomédica [22].

    Un estudio realizado entre los estudiantes de primer año de la Universidad de McMaster tras 3 meses en la facultad mostró que Medline era utilizada por un 65% en 1987 y ese porcentaje aumentó a un 99% en 1991 [4].

    Los estudios realizados han demostrado que utilizando varias combinaciones de términos índices y palabras adicionales que ayuden a delimitar las búsquedas, aumenta significativamente la proporción de citas relevantes. Por ejemplo, si sólo incluimos como criterio de búsqueda la palabra "sensitivity (textword)" sólo obtendremos un 57% de citas relevamtes, mietras que si en la búsqueda escribimos "sensitivity and specificity (index term) or sensitivity (textword) or diagnosis (pre-exploded subheading) or diagnostic use (subheading) or specificity (textword)" recuperaremos un 92% de citas relevantes [4].

    Si no se indica el campo a buscar, PubMed busca, por este orden, en la tabla de términos MESH (localiza artículos con esos términos), en la lista de títulos de revistas, en la lista de frases y en el índice de autores

    Para buscar en un campo determinado, debemos conocer el nombre los campos disponibles, por ejemplo:

    [mh] ..................... términos MESH
    [au]  ..................... autores
    [ti]     ..................... título del artículo
    [ta] o [Journal] .... título de revistas
    [dp]  ...................... año o fecha (AAAA/MM/DD) de publicación
    [vi]  ........................ número del volumen de la revista en que se publica
    [pt]  ........................ tipo de publicación (revisiones: review [pt], cartas: letter [pt])
    [tw]  ........................ nombre propio (hodgkin [tw])
    [la]  ........................ idioma

    De esta forma, podemos incluir como criterio para buscar artículos de revisión sobre fiebre en linfomas en niños disponibles en español con el siguiente texto de búsqueda:

    (lymphoma[mh] AND child[mh]) AND review [pt] AND spa [la]

    Pulse aquí para ampliar la imagen

    Sin embargo, Medline también tiene algunos inconvenientes que limitan su utilidad en entornos con alta carga asistencial:

  • Las búsquedas que devuelven un gran número de resultados precisan mucho tiempo para revisar el contenido de cada resumen.
  • Los estudios aislados rara vez ofrecen información concluyente, por lo que es necesario combinar resultados de varios estudios.
  • Las características del paciente, sus circunstancias, la gravedad de la enfermedad y las enfermedades concomitantes que se reflejan en estudios de gran calidad pueden diferir significativamente de los pacientes observados en la práctica rutinaria.
  • Es por ello que los patólogos pueden requerir acceder a otras fuentes de información más elaborada.

    Los libros de texto son una fuente tradicional de información sintetizada, pero esa información pronto se encuentra desfasada. Quizá una excepción sean las iniciativas como Scientific American Medicine, una publicación con un gran número de colaboradores que actualizan los capítulos cuatro veces al año.

    Estudios anatomopatológicos: Recursos específicos para Patología basada en la Evidencia

    La única web que hasta hace poco mencionaba la existencia de una "patología basada en la evidencia" es la del Centro Nottingham para Patología Basada en la Evidencia (Nottingham Centre for Evidence Based Pathology) en http://www.nottingham.ac.uk/pathology/ evpath.html. Sin embargo, en estas páginas no aparece ninguna información útil o práctica de la aplicación de la Medicina Basada en la Evidencia en esta especialidad, centrándose únicamente en recopilar aspectos teóricos y enlaces a otros webs generales de MBE.

    Por ese motivo, a mediados de 2003, en la web Conganat creamos una sección dedicada a Patología basada en la evidencia, inicialmente centrada en revisiones sistemáticas y guías clínicas de interés en patología mamaria (http://www.conganat.org/pbe.htm).

    Otros recursos de interés son:

  • Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology http://www.panix.com/~adasp/
    La Asociación de Directores de Anatomía Patológica (ADASP) en Estados Unidos ha publicado numerosos documentos con recomendaciones y protocolos para informar los especímenes de muchos órganos: mama, páncreas, tiroides, cérvix, o ganglios linfáticos para evaluar enfermedad metastásica.
     
  • Colegio Americano de Patólogos: CAP Cancer Protocolos. http://www.cap.org/apps/docs/cancer_protocols/protocols_index.html
    Ej: Breast (Revised January 2003)
     
  • CAP Practice Parameters and Practice Guidelines (hasta 2001) http://www.cap.org/apps/docs/cap/member_benefits/practice.html
     
  • Immunoquery. http://www.immunoquery.com/ Excelente web elaborada por Dennis M. Frisman MD que permite encontrar la evidencia asociada con los resultados de expresión inmunohistoquímica en una gran diversidad de neoplasias.
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    A. Introducción
    B. Tipos de estudios científicos y búsqueda de la mejor evidencia (pruebas)
    C. Fuentes de MBE
    D. Revisión crítica y estudios de coste-efectividad
    E. Guías clínicas basadas en la evidencia
    F. Otras fuentes de MBE

    G. Conclusiones

    H. Referencias