PATOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA (PATOLOGÍA BASADA EN PRUEBAS),
GUÍAS DE CONSENSO Y SU APLICACIÓN A LA PRÁCTICA DIARIA
Marcial García Rojo. Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
España.
C. FUENTES DE MBE
En el Reino Unido se han creado centros de medicina basada en
la evidencia para atención primaria, medicina interna, cirugía,
análisis clínicos, farmacología, enfermería y odontología. La
Colaboración Cochrane y en Centro York para Revisión y Difusión
proporcionan revisiones sistemáticas de los efectos de los
cuidados en salud.
Otra fuente son las revistas dedicadas a práctica basada en la
evidencia.
Algunos autores han propuesto una estrategia de búsqueda de
evidencia llamada "4s" (Systems, Synopses, Syntheses, Studies),
que, empezando desde un nivel superior, comprendería los
siguientes niveles: 1) Sistemas de ayuda a la toma de decisiones.
2) Resúmenes de revistas (disponible en publicaciones como ACP
Journal Club, Bandolier o Evidence Based Medicine). 3) Textos
elaborados, en forma de revisiones sistemáticas, guías basadas en
pruebas, o los temas tratados de forma crítica o CATs (Critically
Appraised Topics). 4) Estudios, incluyendo ensayos clínicos
aleatorizados, estudios de cohortes, caso-control, etc.
[20].
A modo de resumen, para localizar esos recursos podríamos
acudir a sitios webs que los indexan, como:
1) Sistemas ("Systems")
Clinical Evidence (versión impresa/electrónica)
Scientific American Medicine (electrónica)
UpToDate (electrónica)
2) Resúmenes de revistas ("Synopses")
TRIP. Base de datos gratuita en la web que indexa un
gran número de sitios web dedicados a medicina basada en la
evidencia, como ACP Journal Club, Bandolier o Evidence Based
Medicine.
OVID's EBM Reviews. Incluye el texto completo de ACP
Journal Club y Evidence Based Medicine
Best Evidence. Incluye el texto completo de ACP Journal
Club y Evidence Based Medicine
CINAHL. Incluye el índice de ACP Journal Club, Bandolier,
Evidence Based Medicine, Evidence Based Nursing
EMBASE. Índice de Evidence Based Medicine
MEDLINE. Índice de ACP Journal Club
Sitios webs de revistas científicas.
3) Textos elaborados ("Syntheses")
The Cochrane Library. Gratuita en Internet. Incluye el
texto completo de la base de datos Cochrane de revisiones
sistemáticas (CDSR) y DARE.
PubMed Clinical Queries. Gratuita en Internet. Tras
realizar una búsqueda, seleccionar la opción 'systematic review'.
DARE. Gratuita en Internet.
TRIP. Gratuita en Internet.
OVID's EBMR database. Incluye enlaces a tres bases de
datos de evidencia que enlazan con el Medline de OVID:
Best Evidence (incluye ACP Journal Club y Evidence
Based Medicine)
DARE
CDSR (Base de datos Cochrane de revisiones
sistemáticas)
OVID Medline Es posible restringir la búsqueda de
revisiones sólo a Cochrane o a DARE o a ambas.
Las bases de datos bibliográficas (ver "estudios")
indexan revisiones sistemáticas y guías clínicas. Si no
conocemos sus sistemas de búsquedas, se recomienda usar las
otras fuentes citadas en este apartado.
CATs. Pueden localizarse mediante motores de búsqueda de
la web.
Guías clínicas. Es posible localizarlas en National
Guidelines Clearinghouse o en otros webs internacionales,
europeos, norteamericanos, británicos o australianos.
4) Estudios ("Studies"):
The Cochrane Library. Incluye CCTR (Registro de ensayos
controlados) que contiene más ensayos clínicos que los
existentes en Medline.
PubMed-Clinical Queries. Gratuito en Internet. Incluye
una utilidad excelente llamada 'clinical queries' que utiliza
filtros almacenados para mejorar nuestra propia estrategia de
búsqueda
Bases de datos bibliográficas
Medline (PubMed). Medicina (también incluye gestión
en salud).
Embase. - Medicina; Farmacología.
AUSThealth. Incluye un gran número de bases de
datos, entre las que podemos destacar AMI (Índice médico de
Australasia, que indexa un amplio abanico de revistas
australianas no indexadas en Medline)
Etc... Hay cientos de bases de batos, consulte con
su biblitoecario.
Sumsearch. Gratuito en Internet. Permite realizar
búsquedas en PubMed, DARE y National Guidelines Clearinghouse
[20].
Revistas de MBE
Bandolier. Revista mensual con revisiones (66 relacionadas
con cáncer de mama) http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/
Sus contenidos son gratuitos y se clasifican en: Revista
Bandolier, que publica el contenido de esta revista impresa, pero
con un mes de retraso; Conocimiento Bandolier, con contenidos
específicos para esta web; Artículos extra, con artículos
patrocinados, donde tiene interés la sección "Qué es.." con
artículos dedicados a explicar conceptos como los de intervalos de
confianza, medicina basada en la evidencia, o una buena guía
clínica; Glosario de MBE. Para localizar artículos podemos usar la
opción de búsqueda o el índice de la primera página (problemas
específicos: ej. hiperplasia protática; dolor: ej. artritis,
huesos y articulaciones; sistemas: ej. digestivo, etc.)
Algunos ejemplos de interés en Anatomía Patológica:
BRCA
genes - potential and problems (revisión
basada en publicaciones del New England Journal of Medicine en
1997)
Breast
cancer screening (en referencia a artículo
publicado en Lancet en 2000)
Mastectomy
versus lumpectomy for breast cancer
Genetics
of breast cancer
http://ebm.bmjjournals.com/
Evidence-Based
Medicine (EBM) es una revista del grupo BMJ, que requiere
suscripción. Está dirigida fundamentalmente a atención primaria,
pero incluye contenidos de interés para patólogos:
Conventional cervical smears were better than monolayer cytology
or human papillomavirus testing for detecting cervical intraepithelial
neoplasia. Evid Based Med 2003 8: 187
A higher level of human papillomavirus 16 DNA was associated
with an increased risk for cervical carcinoma in situ. Evid Based
Med 2001 6: 29.
Review: newer technologies improve sensitivity in detecting
uterine cervical lesions but at a substantially increased cost.
Evid Based Med 2000 5: 124.
Conventional cervical smears were better than monolayer cytology
or human papillomavirus testing for detecting cervical intraepithelial
neoplasia. Evid Based Med 2003 8: 187
Review: organisational change and patient involvement may increase
the use of prevention cancer screening services. Evid Based Med
2002 7: 192
Review: the extended tip spatula is more effective than the
Ayre's spatula for detecting karyosis in cervical smears. Evid
Based Med 2000 5: 123
ACP Journal Club (http://www.acpjc.org/),
del Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians
Journal Club). Es una revista bimestral, publicada desde 1991 y
con su sede editorial en la Unidad de Investigación sobre Información
de Salud (HIRU, Health Information Research Unit) de la Universidad
McMaster.
Sus artículos sólo están disponibles en Internet para sus
suscriptores. Su objetivo es "seleccionar artículos de acuerdo con
criterios estrictos y resumir los estudios y revisiones que
permitan una atención inmediata a los médicos que desean
mantenerse al día de los avances importantes en tratamiento,
prevención, diagnóstico, causa, pronóstico y gestión de los
trastornos a los que se enfrenta el internista", aunque
actualmente va dirigida a todas las áreas de la Medicina
[4].
El patólogo puede encontrar en esta publicación revisiones
sobre citopatología, sobre todo ginecológica y sobre patología
digestiva. En el resto de la patología, muchas de los artículos
que pueden ser de interés para los patólogos son más antiguas. Si
realizamos las búsquedas con las palabras "biopsy" o "cytology",
algunos artículos de interés para patólogos que obtendremos son:
2003 - Conventional cervical smears were better than monolayer
cytology or human papillomavirus testing for detecting cervical
neoplasia
2002 - Review: Organizational change and patient involvement
may increase the use of prevention cancer screening services
2000 - A higher level of human papillomavirus 16 DNA was associated
with an increased risk for cervical carcinoma in situ
2000 - Persistently high loads of human papillomavirus 16 over
time were associated with an increased risk for cervical cancer
1999 - Review: Transthoracic needle aspiration biopsy is accurate
for diagnosing malignant and specific benign pulmonary lesions
1999 - The 13C-urea blood test is accurate for detecting Helicobacter
pylori infection
1999 - Review: Newer technologies improve sensitivity in detecting
uterine cervical lesions but at a substantially increased cost
1999 - Review: The extended-tip spatula is more effective than
the Ayre's spatula for detecting karyosis in cervical smears
1999 - Virtual colonoscopy was sensitive and specific for detecting
colorectal polyps and cancer
1995 - 14C-urea breath test and Giemsa stain were sensitive
for detecting Helicobacter pylori
1995 - Noninvasive tests were as accurate as invasive tests
for detecting Helicobacter pylori
1994 - Fine-needle aspiration biopsy was sensitive for nonfunctional
thyroid nodules
1992 - Atypical hyperplastic benign breast disease increased
the risk for breast cancer
OAN: Is intestinal biopsy always needed for diagnosis of celiac
disease?
OAN: Intraepithelial lymphocytes in celiac disease.
Revisiones sistemáticas
Los artículos de revistas convencionales suelen tener una
visión limitada y a menudo no responden preguntas relacionadas con
el efecto de determinadas intervenciones. Las revisiones
sistemáticas permiten localizar, valorar y sintetizar la mejor
investigación disponible sobre cada tema concreto, con el fin de
proporcionar pruebas fiables que ayuden a la toma de decisiones.
Las publicaciones que analizan artículos originales aparecidos
en otras revistas primarias realizan revisiones de calidad que ayudan
al patólogo a realizar una apreciación crítica de la literatura
médica. En PubMed es posible seleccionar sólo revisiones añadiendo
"review [pt]" a la búsqueda. Existen revistas de Patología
como Advaces
in Anatomic Pathology, que además de revisiones y comentarios
de la literatura reciente incluye resúmenes de artículos recientes,
aunque esta publicación no sigue estrictos criterios de medicina
basada en la evidencia en la selección y revisión de los trabajos.
Se han definido una serie de estándares para la elaboración de
revisiones sistemáticas y metaanálisis de los datos de diversos
estudios. Una de las características más importantes de un buen
metaanálisis es la descripción de cómo se identifican las fuentes
primarias de los datos. Muchos editores de revistas actualmente
insisten en que en el artículo queden reflejadas las estrategias
de las búsquedas (bases de datos utilizadas, términos empleados,
contacto con autores relevantes o con laboratorios farmacéuticos,
etc.) y la evaluación de la calidad de las pruebas
[4].
La Colaboración Cochrane
La Colaboración Cochrane es un esfuerzo internacional para
construir, recoger, catalogar y difundir revisiones sistemáticas y
metaanálisis sobre los efectos de actuaciones en la salud del
hombre. Archie Cochrane es un epidemiólogo británico que en 1972
se lamentaba que "es muy criticable que en nuestra profesión no
hayamos organizado un resumen esencial, por especialidad o
subespecialidad, alimentado periódicamente de todos los ensayos
clínicos controlados y randomizados". Poco después, la
Colaboración Cochrane se había convertido en una red mundial con
más de mil profesionales de la salud trabajando conjuntamente en
grupos de enfermedades y métodos para dar respuesta al desafío de
Archie Cochrane.
El Ministerio de Sanidad español hizo público a finales de
octubre el acuerdo de colaboración suscrito entre el Ministerio de
Sanidad y el Centro Cochrane Iberoamericano, que permitirá el
acceso gratuito a través de Internet a la Cochrane Library Plus,
que incluye la base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas,
el Registro Cochrane de Ensayos Clínicos, el Registro de Ensayos
Clínicos Iberoamericanos, los informes completos de las Agencias
Iberoamericanas de Evaluación de Tecnologías, la edición española
de la revista Bandolier, editada por el National Health Service (NHS)
británico, artículos de la revista española Gestión Clínica y
Sanitaria de la fundación Instituto de Investigación en Servicios
de Salud, y el contenido completo en inglés del último número
editado por The Cochrane Library, con más de 3000 revisiones
sistemáticas completas [21].
Cochrane Library Plus, en español http://www.update-software.com/clibplus/
Algunos ejemplos de revisiones, protocolos y ensayos clínicos
(la mayoría de las referencias encontradas son ensayos clínicos)
de interés en patología son:
La combinación de un anticuerpo monoclonal con la quimioterapia
aumenta la supervivencia en el cáncer de mama avanzado.
Expresión inmunohistoquímica de la oncoproteína p53 en adenomas
y adenocarcinomas del intestino grueso.
The implementation of guidelines and computerised forms improves
the completeness of cancer pathology reporting. The CROPS project:
a randomised controlled trial in pathology.[comment].2002
Abnormal Pap smear follow-up in a high-risk population.2001
Efficacy of 'two-man' FNAB technique in the assessment of patients
with non-thyroid neck masses.2001
Clinical trial of telepathology as an alternative modality in
breast histopathology quality assurance.2000
Comparison of human papillomavirus DNA testing and repeat Papanicolaou
test in women with low-grade cervical cytologic abnormalities:
A randomized trial.2000
Morphological study on colonic pathology ulcerative colitis
treated by moxibustion.2000
Relation between p53 overexpression and clinical behavior of
ocular/orbital invasion of conjunctival squamous cell carcinoma.2000
Sentinel node biopsy interpretation: The Milan experience.2000
Cytology alone versus cytology and cervicography for cervical
and cervicography for cervical cancer screening: a randomized
study. European Society for Oncological Research.[comment].1999
Cytology alone versus cytology and cervicography for cervical
cancer screening: A randomized study.1999
Effect of eradication treatment on histological changes of the
gastric mucosa in patients with non-ulcer dyspesia and Helicobacter
pylori infection. Randomized prospective study.1999
Hepatocellular carcinoma without cirrhosis in the West: epidemiological
factors and histopathology of the non-tumorous liver. Groupe d'Etude
et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire.1999
Microscopic Nikolsky's sign.1999
Molecular genetic analysis as a tool for evaluating stereotactic
biopsies of glioma specimens.1999
The importance of the histologic grade of invasive breast carcinoma
and response to chemotherapy.1998
Uterine angiosarcomas: A morphologic and immunohistochemical
study of four cases.1998
Histopathology and clinical results of carpal tunnel syndrome
in idiopathic cases and hemodialysis patients.1997
Regional lymphadenitis following antileprosy vaccine BCG with
killed Mycobacterium leprae.1997
Ectopic pregnancy: histopathology and assessment of cell proliferation
with and without methotrexate treatment.1996
Evidence for atrophy and apoptosis in the prostates of men given
finasteride.1996
Growth of colorectal polyps: Redetection and evaluation of unresected
polyps for a period of three years.1996
Histopathology and Bleeding Patterns of Continuous Combined
HRT Administered Transdermally and Orally.1996
Avoiding artefacts in oral biopsies: the punch biopsy versus
the incisional biopsy.[comment].1995
The effects of leuprolide acetate on the histopathology of leiomyoma
uteri.1995
Pathological prognostic factors in the second British Stomach
Cancer Group trial of adjuvant therapy in resectable gastric cancer.1995
Persistent genital human papillomavirus infection as a risk
factor for persistent cervical dysplasia [see comments].1995
Clinical and histopathologic associations with impaired renal
function in IgA nephropathy.1994
Diagnosis between condyloma acuminatum and pseudocondyloma in
lower female genital tract as determined by a PCR-based method.
[Chinese].1994
New possibility of genetic characterization of human papillomavirus
in pathology of male and female genitalia]. [Italian].1994
Pathological and morphometric assessment of testicular parameters
in patients with metastatic prostate cancer following treatment
with either the antiandrogen Casodex (ZM176,334) or bilateral
orchidectomy.1994
'Tactile sensation': a new clinical sign during fine needle
aspiration of breast lumps.1994
Transvaginal ultrasound imaging, histopathology and endocrinopathy
in patients with polycystic ovarian syndrome.1994
Gastric intestinal metaplasia eleven years after randomized
selective proximal vagotomy for peptic ulcer.1993
Duodenitis giardiásica: es factible el diagnostico endoscópico?
1993
Renal biopsy: The effect of ultrasound guidance and needle size.1993
Clinicopathologic correlation of occult choroidal neovascularization
in age-related macular degeneration.1992
Microscopic histopathology of chronic refractory lateral epicondylitis.1992
The histological and histochemical effects of ketotifen in allergic
rhinitis.1991
Endometrial hyperplasia: a prospective randomized study of histopathology,
tissue steroid receptors and plasma steroids after abrasio, with
or without high dose gestagen treatment.1990
Effect of three dietary treatments upon the histopathology of
jejunal biopsies of children with chronic diarrhea.1989
Histopathology peer review of high-grade soft tissue sarcoma:
the Scandinavian Sarcoma Group experience.1989
Uterine microcurettage with combined endometrial histopathology
and cytology. An alternative to conventional curettage.1988
Short term combination therapy for paucibacillary leprosy--histological
evaluation & follow-up study.1987
Studies on the pathology of non-Hodgkin's lymphoma of childhood.
I. The role of routine histopathology as a prognostic factor.
A report from the Children's Cancer Study Group.1984
Histopathology of initial gingivitis in humans. A pilot study.1983
Diagnosing tuberculous pleural effusion: comparative sensitivity
of mycobacterial culture and histopathology.1981
Histopathology of experimental in vivo caries around silicate
fillings.1973
Histopathology of experimental in vivo caries around silver
amalgam fillings.1972
Histopathology of experimental in vivo caries around fillings
in selected human teeth. (Abstract 17th ORCA Congress 1971).1971
Ensayos clínicos
Clinicaltrials.gov. Información sobre ensayos clínicos
en marcha. Por ejemplo: "Diagnostic Study to Correlate Histopathology,
Immunochemistry, and Quantitative Radiology With Outcome in Patients
With Early Stage Nonseminomatous Germ Cell Tumor of the Testis"
(http://clinicaltrials.gov/).
Otra opción es visitar las webs de las instituciones responsables
de determinados ensayos clínicos, como The National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project (NSABP) (http://www.nsabp.pitt.edu/)
MEDLINE
Dado que sólo una pequeña parte de la literatura médica
contienen importantes avances en la medicina que pueden -y
deberían- repercutir en un cambio en la práctica clínica, los
patólogos que deseen realizar una práctica basada en la evidencia
necesitan un acceso rápido y eficiente a esa parte de la
literatura médica que contiene ese tipo de investigación relevante
[4].
Medline (http://www.pubmed.com/)es
una de las base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina estadounidense
(NLM), que forma parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH).
Incluye más de 11 millones de artículos de unas 4.600 revistas especializadas
de Medicina, Enfermería, Odontología, Veterinaria, Sistemas de salud
y Ciencias Preclínicas, con fecha posterior a 1960. También existe
una base de datos de artículos anteriores a 1960, denominada OLDMEDLINE
(http://gateway.nlm.nih.gov/gw/Cmd).
El contenido de Medline se publica a través del sistema
de acceso público PubMed que ha sido diseñado para
facilitar el acceso a citas bibliográficas y resúmenes de la
literatura biomédica [22].
Un estudio realizado entre los estudiantes de primer año de la
Universidad de McMaster tras 3 meses en la facultad mostró que
Medline era utilizada por un 65% en 1987 y ese porcentaje aumentó
a un 99% en 1991 [4].
Los estudios realizados han demostrado que utilizando varias
combinaciones de términos índices y palabras adicionales que
ayuden a delimitar las búsquedas, aumenta significativamente la
proporción de citas relevantes. Por ejemplo, si sólo incluimos
como criterio de búsqueda la palabra "sensitivity (textword)"
sólo obtendremos un 57% de citas relevamtes, mietras que si en la
búsqueda escribimos "sensitivity and specificity (index term)
or sensitivity (textword) or diagnosis (pre-exploded subheading)
or diagnostic use (subheading) or specificity (textword)"
recuperaremos un 92% de citas relevantes [4].
Si no se indica el campo a buscar, PubMed busca, por este
orden, en la tabla de términos MESH (localiza artículos con esos
términos), en la lista de títulos de revistas, en la lista de
frases y en el índice de autores
Para buscar en un campo determinado, debemos conocer el nombre
los campos disponibles, por ejemplo:
[mh] ..................... términos MESH
[au] ..................... autores
[ti] ..................... título del
artículo
[ta] o [Journal] .... título de revistas
[dp] ...................... año o fecha (AAAA/MM/DD) de
publicación
[vi] ........................ número del volumen de la
revista en que se publica
[pt] ........................ tipo de publicación
(revisiones: review [pt], cartas: letter [pt])
[tw] ........................ nombre propio (hodgkin [tw])
[la] ........................ idioma
De esta forma, podemos incluir como criterio para buscar
artículos de revisión sobre fiebre en linfomas en niños
disponibles en español con el siguiente texto de búsqueda:
(lymphoma[mh] AND child[mh]) AND review [pt] AND spa [la]
Sin embargo, Medline también tiene algunos inconvenientes que
limitan su utilidad en entornos con alta carga asistencial:
Las búsquedas que devuelven un gran número de resultados
precisan mucho tiempo para revisar el contenido de cada resumen.
Los estudios aislados rara vez ofrecen información
concluyente, por lo que es necesario combinar resultados de
varios estudios.
Las características del paciente, sus circunstancias, la
gravedad de la enfermedad y las enfermedades concomitantes que
se reflejan en estudios de gran calidad pueden diferir
significativamente de los pacientes observados en la práctica
rutinaria.
Es por ello que los patólogos pueden requerir acceder a otras
fuentes de información más elaborada.
Los libros de texto son una fuente tradicional de información
sintetizada, pero esa información pronto se encuentra desfasada.
Quizá una excepción sean las iniciativas como Scientific
American Medicine, una publicación con un gran número de
colaboradores que actualizan los capítulos cuatro veces al año.
Estudios anatomopatológicos: Recursos específicos para
Patología basada en la Evidencia
La única web que hasta hace poco mencionaba la existencia de una
"patología basada en la evidencia" es la del Centro Nottingham
para Patología Basada en la Evidencia (Nottingham
Centre for Evidence Based Pathology) en http://www.nottingham.ac.uk/pathology/
evpath.html. Sin embargo, en estas páginas no aparece ninguna
información útil o práctica de la aplicación de la Medicina Basada
en la Evidencia en esta especialidad, centrándose únicamente en
recopilar aspectos teóricos y enlaces a otros webs generales de
MBE.
Por ese motivo, a mediados de 2003, en la web Conganat
creamos una sección dedicada a Patología basada en la evidencia,
inicialmente centrada en revisiones sistemáticas y guías clínicas
de interés en patología mamaria (http://www.conganat.org/pbe.htm).
Otros recursos de interés son:
Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology
http://www.panix.com/~adasp/
La Asociación de Directores de Anatomía Patológica (ADASP) en
Estados Unidos ha publicado numerosos documentos con
recomendaciones y protocolos para informar los especímenes de
muchos órganos: mama, páncreas, tiroides, cérvix, o ganglios
linfáticos para evaluar enfermedad metastásica.
Colegio Americano de Patólogos: CAP Cancer Protocolos. http://www.cap.org/apps/docs/cancer_protocols/protocols_index.html
Ej: Breast (Revised January 2003)
CAP Practice Parameters and Practice Guidelines (hasta 2001)
http://www.cap.org/apps/docs/cap/member_benefits/practice.html
Immunoquery.
http://www.immunoquery.com/
Excelente web elaborada por Dennis
M. Frisman MD que permite encontrar la evidencia asociada
con los resultados de expresión inmunohistoquímica en una gran
diversidad de neoplasias.
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