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CONFERENCIAS

PATOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA (PATOLOGÍA BASADA EN PRUEBAS), GUÍAS DE CONSENSO Y SU APLICACIÓN A LA PRÁCTICA DIARIA

Marcial García Rojo. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. España.

A. INTRODUCCIÓN

En este apartado definiremos los conceptos de medicina basada en la evidencia y patología basada en la evidencia y concretaremos los objetivos de esta forma de practicar la Patología.

¿Qué es la medicina basada en la evidencia?

El término inglés “Evidence-Based Medicina” (EBM) ha sido traducido al español como Medicina Basada en la Evidencia (MBE), sin embargo, muchos autores consideran que la traducción más adecuada sería “medicina basada en pruebas” o “medicina basada en la metodología científica racional correcta”.

Una decisión terapéutica, o un pronóstico es evidente, con certidumbre completa, cuando tal actuación no es necesario demostrarla con estadísticas, pruebas y contrapruebas ni ensayos a doble ciego, sino que se fundamenta en la pericia y experiencia del clínico [1]. Por decirlo de otra forma, lo que aporta la investigación son pruebas y lo evidente no necesita ser probado. En español, la confusión entre “prueba” y “evidencia” es frecuente [2].

Como veremos, la evidencia de la que se habla en la MBE, ciertamente que no tiene nada que ver con el concepto correcto de evidencia. Se confunde este término con un conocimiento científico al que se llega tras una investigación metodológicamente intachable, apoyada bien en todos los datos observacionales de un razonamiento inductivo con casuística adecuada y con la verificación o falsedad pertinente o bien en la deducción de unas conclusiones a partir de premisas aceptadas y comprobadas como es habitual en la investigación básica científica [1].

La medicina basada en la evidencia se define como el empleo concienzudo, explícito y juicioso de las mejores pruebas existentes hoy en día para la toma de decisiones para el cuidado de un paciente en concreto. La práctica de MBE significa integrar la experiencia y práctica clínica individual con las mejores pruebas externas obtenidas en investigaciones sistemáticas [3].

Por la mejor evidencia clínica externa se entiende las investigaciones clínicamente relevantes, metodológicamente impecables, a veces de ciencias básicas de la medicina, pero sobre todo de investigaciones clínicas en torno a pacientes dirigidas a la exactitud y precisión de pruebas diagnósticas (incluido el examen clínico), el valor de marcadores pronósticos, y la eficacia y seguridad de medidas terapéuticas, rehabilitadoras y preventivas [3]; y en metaanálisis más amplios de dichas investigaciones, que reportan toda la información que mejor ayuda a tomar una decisión [1]. La evidencia clínica sirve tanto para validar pruebas diagnósticas y tratamientos previamente aceptados como para reemplazarlos con otros nuevos más potentes, más exactos, más eficaces y más seguros [[3], en resumen, teniendo en cuenta la efectividad en la práctica, la eficacia de los ensayos clínicos, la eficacia económica, las preferencias de los pacientes y la idoneidad de las alternativas [1].

La medicina basada en la evidencia no se limita a los ensayos clínicos y al metaanálisis. También implica conseguir la mejor evidencia externa con la que responder a nuestras preguntas clínicas. De esta forma, para encontrar la exactitud de una prueba diagnóstica, necesitamos encontrar los estudios transversales adecuados de pacientes que clínicamente se presumiera que tenían la enfermedad a analizar, pero no debemos buscar ensayos randomizados. Si la pregunta va dirigida al pronóstico, necesitaremos encontrar los estudios adecuados de seguimiento con pacientes, agrupados con criterios uniformes y seguidos desde el principio del curso clínico de su enfermedad [3].

Otras veces, necesitaremos evidencia que provenga de ciencias básicas como genética o inmunología. Si las preguntas que nos hagamos están relacionadas con el tratamiento, intentaremos evitar enfoques no experimentales que pueden llevarnos a conclusiones falsas sobre eficacia, debiendo acudir a ensayos randomizados y, preferiblemente, a revisiones sistemáticas de varios ensayos randomizados [3].

Aunque sus orígenes son remotos, la Medicina basada en la evidencia es una disciplina joven, cuyo impacto positivo apenas empieza a vislumbrarse. Su evolución se verá fomentada con la inclusión de esta disciplina en los planes de estudios de pregraduados y en la formación de postgraduados y de especialistas médicos [3].

En los años 1970 clínicos e investigadores de la Universidad McMaster en Canadá, ante el exceso de información,  comenzaron a desarrollar herramientas (“Critical appraisal”) que ayudasen a los clínicos a seleccionar los detalles válidos, relevantes y aplicables. El movimiento “medicina basada en la evidencia”, en 1992, se planteó como objetivo que los posibles avances en el cuidado de la salud deben ser probados y comprobados para confirmar sus beneficios antes de ser incorporados a la práctica clínica [4].

Críticas a la medicina basada en la evidencia

Para algunos, la MBE no es sino otra forma de llamar las cosas y no aporta nada nuevo. Para otros, es una innovación peligrosa, puesta en marcha por personas arrogantes que sirven a los gestores que pretenden recortar gastos y suprimir la libertad clínica [3].

Las revisiones sistemáticas y los estudios de meta-análisis de los artículos publicados son dados a conocer con retraso respecto a los datos originales (de uno a tres años más tarde).

¿Qué es la Patología basada en pruebas – Patología basada en la evidencia?

La Patología basada en pruebas (patología basada en la evidencia) tiene como objetivo avanzar en el diagnóstico, clasificación y pronóstico de la enfermedad mediante la investigación y la diseminación de conocimiento nuevo generalizable, que cumpla los estándares de sumisión a revisión crítica y que esté dirigido a investigación en Anatomía Patológica que se clínicamente efectiva [5].

La Anatomía Patológica combina métodos de laboratorio, información clínica, aspectos morfológicos y datos moleculares para el despistaje, diagnóstico, clasificación y pronóstico de la enfermedad. Es esencial para la toma de decisiones clínicas [6] y es necesaria para la incorporación de la ciencia y de la tecnología en la práctica clínica [5],[7],[8].

Pero la Anatomía Patológica (Patología) no es una disciplina totalmente objetiva, sino que depende en gran parte de aspectos subjetivos, influyendo la experiencia y basándose en un diagnóstico eminentemente visual. Esto conlleva problemas ante los intentos de estandarización, exactitud y comunicación. La Patología es un buen modelo para la investigación clínica y la toma de decisiones. Además, la Patología aporta importantes estándares clínicos y medidas de resultados [5].

Como en el resto de las especialidades médicas, en Patología surgen problemas por la tradición de aceptar las afirmaciones de autoridades, por existir amplias variaciones en su práctica, en su utilización y en sus costes, tanto por parte de los patólogos como del uso que hace los clínicos de los resultados anatomopatológicos [5].

De la misma forma que la medicina basada en la evidencia sirve de enlace entre la investigación con los problemas de los pacientes y de los servicios de salud, valorando la efectividad clínica, la patología basada en pruebas combina métodos de epidemiología, estadística y ciencias sociales con la ciencia “tradicional” y trabajos biomoleculares de laboratorio para analizar el papel de las investigaciones en las decisiones clínicas y en los resultados obtenidos en los pacientes, incluyendo las actitudes y la calidad de vida de los pacientes [5].

Con esta perspectiva, es posible identificar problemas clínicos reales que se transforman en preguntas que tengan respuesta a través de una búsqueda de la literatura y mediante revisiones críticas, o a través de investigación adecuada y generalizable Los resultados son posteriormente interpretados para ofrecer una solución que es aplicada y evaluada en la práctica diaria. Cada paso de este proceso debe estar bien definido, constatado explícitamente y, cuando corresponde, debe someterse a un análisis objetivo, cuantitativo. Los resultados deben ser difundidos de forma efectiva [5].

Objetivos de la Patología basada en pruebas

Conseguir una práctica basada en pruebas y reducir la incertidumbre en la toma de decisiones en la práctica clínica es posible a través de objetivos particulares:

  1. Difundir el conocimiento de los estudios dirigidos a analizar la práctica clínica de la Patología.
  2. Promover la realización de revisiones sistemáticas, críticas, de la investigación en diagnóstico, clasificación y pronóstico.
  3. Desarrollar investigación en torno a la práctica y resultados. Esta investigación va dirigida a la aplicación clínica de estudios o técnicas y permiten comprobar que la inversión en investigación científica básica tiene aplicación en la práctica clínica.
  4. Evaluar la tecnología aplicada al diagnóstico y pronóstico.
  5. Desarrollar información y sistemas de ayuda a la decisión, basados en pruebas para los estudios realizados en pacientes.

Algunos ejemplos de estudios dirigidos a la patología basada en pruebas, son los llevados a cabo por el centro de Patología basada en pruebas de la Universidad de Nottingham en el Reino Unido, dirigidos a la exactitud y aplicación de los nuevos y viejos sistemas de despistaje del carcinoma de cérvix o el desarrollo de criterios objetivos para el diagnóstico anatomopatológico de enfermedad inflamatoria intestinal [5].

Las investigaciones dedicadas a la Patología basada en pruebas deben integrarse dentro de otros esfuerzos de medicina basada en pruebas del mismo centro o de otros centros.

Arriba

 

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A. Introducción
B. Tipos de estudios científicos y búsqueda de la mejor evidencia (pruebas)
C. Fuentes de MBE
D. Revisión crítica y estudios de coste-efectividad
E. Guías clínicas basadas en la evidencia
F. Otras fuentes de MBE

G. Conclusiones

H. Referencias