PATOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA (PATOLOGÍA BASADA
EN PRUEBAS), GUÍAS DE CONSENSO Y SU APLICACIÓN A LA
PRÁCTICA DIARIA
Marcial
García Rojo. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. España.
A. INTRODUCCIÓN
En este apartado definiremos los conceptos de medicina basada en
la evidencia y patología basada en la evidencia y concretaremos
los objetivos de esta forma de practicar la Patología.
¿Qué es la medicina basada en la evidencia?
El término inglés Evidence-Based Medicina
(EBM) ha sido traducido al español como Medicina Basada en
la Evidencia (MBE), sin embargo, muchos autores consideran que la
traducción más adecuada sería medicina
basada en pruebas o medicina basada en la metodología
científica racional correcta.
Una decisión terapéutica, o un pronóstico
es evidente, con certidumbre completa, cuando tal actuación
no es necesario demostrarla con estadísticas, pruebas y contrapruebas
ni ensayos a doble ciego, sino que se fundamenta en la pericia y
experiencia del clínico [1].
Por decirlo de otra forma, lo que aporta la investigación
son pruebas y lo evidente no necesita ser probado. En español,
la confusión entre prueba y evidencia
es frecuente [2].
Como veremos, la evidencia de la que se habla en la MBE, ciertamente
que no tiene nada que ver con el concepto correcto de evidencia.
Se confunde este término con un conocimiento científico
al que se llega tras una investigación metodológicamente
intachable, apoyada bien en todos los datos observacionales de un
razonamiento inductivo con casuística adecuada y con la verificación
o falsedad pertinente o bien en la deducción de unas conclusiones
a partir de premisas aceptadas y comprobadas como es habitual en
la investigación básica científica [1].
La medicina basada en la evidencia se define como el empleo concienzudo,
explícito y juicioso de las mejores pruebas existentes hoy
en día para la toma de decisiones para el cuidado de un paciente
en concreto. La práctica de MBE significa integrar la experiencia
y práctica clínica individual con las mejores pruebas
externas obtenidas en investigaciones sistemáticas [3].
Por la mejor evidencia clínica externa se entiende las investigaciones
clínicamente relevantes, metodológicamente impecables,
a veces de ciencias básicas de la medicina, pero sobre todo
de investigaciones clínicas en torno a pacientes dirigidas
a la exactitud y precisión de pruebas diagnósticas
(incluido el examen clínico), el valor de marcadores pronósticos,
y la eficacia y seguridad de medidas terapéuticas, rehabilitadoras
y preventivas [3]; y en metaanálisis
más amplios de dichas investigaciones, que reportan toda
la información que mejor ayuda a tomar una decisión
[1]. La evidencia clínica
sirve tanto para validar pruebas diagnósticas y tratamientos
previamente aceptados como para reemplazarlos con otros nuevos más
potentes, más exactos, más eficaces y más seguros
[[3], en resumen, teniendo en
cuenta la efectividad en la práctica, la eficacia de los
ensayos clínicos, la eficacia económica, las preferencias
de los pacientes y la idoneidad de las alternativas [1].
La medicina basada en la evidencia no se limita a los ensayos clínicos
y al metaanálisis. También implica conseguir la mejor
evidencia externa con la que responder a nuestras preguntas clínicas.
De esta forma, para encontrar la exactitud de una prueba diagnóstica,
necesitamos encontrar los estudios transversales adecuados de pacientes
que clínicamente se presumiera que tenían la enfermedad
a analizar, pero no debemos buscar ensayos randomizados. Si la pregunta
va dirigida al pronóstico, necesitaremos encontrar los estudios
adecuados de seguimiento con pacientes, agrupados con criterios
uniformes y seguidos desde el principio del curso clínico
de su enfermedad [3].
Otras veces, necesitaremos evidencia que provenga de ciencias básicas
como genética o inmunología. Si las preguntas que
nos hagamos están relacionadas con el tratamiento, intentaremos
evitar enfoques no experimentales que pueden llevarnos a conclusiones
falsas sobre eficacia, debiendo acudir a ensayos randomizados y,
preferiblemente, a revisiones sistemáticas de varios ensayos
randomizados [3].
Aunque sus orígenes son remotos, la Medicina basada en la
evidencia es una disciplina joven, cuyo impacto positivo apenas
empieza a vislumbrarse. Su evolución se verá fomentada
con la inclusión de esta disciplina en los planes de estudios
de pregraduados y en la formación de postgraduados y de especialistas
médicos [3].
En los años 1970 clínicos e investigadores de la
Universidad McMaster en Canadá, ante el exceso de información,
comenzaron a desarrollar herramientas (Critical appraisal)
que ayudasen a los clínicos a seleccionar los detalles válidos,
relevantes y aplicables. El movimiento medicina basada en
la evidencia, en 1992, se planteó como objetivo que los posibles
avances en el cuidado de la salud deben ser probados y comprobados
para confirmar sus beneficios antes de ser incorporados a la práctica
clínica [4].
Críticas a la medicina basada en la evidencia
Para algunos, la MBE no es sino otra forma de llamar las cosas
y no aporta nada nuevo. Para otros, es una innovación peligrosa,
puesta en marcha por personas arrogantes que sirven a los gestores
que pretenden recortar gastos y suprimir la libertad clínica
[3].
Las revisiones sistemáticas y los estudios de meta-análisis
de los artículos publicados son dados a conocer con retraso
respecto a los datos originales (de uno a tres años más
tarde).
¿Qué es la Patología basada en pruebas
Patología basada en la evidencia?
La Patología basada en pruebas (patología basada
en la evidencia) tiene como objetivo avanzar en el diagnóstico,
clasificación y pronóstico de la enfermedad mediante
la investigación y la diseminación de conocimiento
nuevo generalizable, que cumpla los estándares de sumisión
a revisión crítica y que esté dirigido a investigación
en Anatomía Patológica que se clínicamente
efectiva [5].
La Anatomía Patológica combina métodos de
laboratorio, información clínica, aspectos morfológicos
y datos moleculares para el despistaje, diagnóstico, clasificación
y pronóstico de la enfermedad. Es esencial para la toma de
decisiones clínicas [6]
y es necesaria para la incorporación de la ciencia y de la
tecnología en la práctica clínica [5],[7],[8].
Pero la Anatomía Patológica (Patología) no
es una disciplina totalmente objetiva, sino que depende en gran
parte de aspectos subjetivos, influyendo la experiencia y basándose
en un diagnóstico eminentemente visual. Esto conlleva problemas
ante los intentos de estandarización, exactitud y comunicación.
La Patología es un buen modelo para la investigación
clínica y la toma de decisiones. Además, la Patología
aporta importantes estándares clínicos y medidas de
resultados [5].
Como en el resto de las especialidades médicas, en Patología
surgen problemas por la tradición de aceptar las afirmaciones
de autoridades, por existir amplias variaciones en su práctica,
en su utilización y en sus costes, tanto por parte de los
patólogos como del uso que hace los clínicos de los
resultados anatomopatológicos [5].
De la misma forma que la medicina basada en la evidencia sirve
de enlace entre la investigación con los problemas de los
pacientes y de los servicios de salud, valorando la efectividad
clínica, la patología basada en pruebas combina métodos
de epidemiología, estadística y ciencias sociales
con la ciencia tradicional y trabajos biomoleculares
de laboratorio para analizar el papel de las investigaciones en
las decisiones clínicas y en los resultados obtenidos en los pacientes,
incluyendo las actitudes y la calidad de vida de los pacientes [5].
Con esta perspectiva, es posible identificar problemas clínicos
reales que se transforman en preguntas que tengan respuesta a través
de una búsqueda de la literatura y mediante revisiones críticas,
o a través de investigación adecuada y generalizable
Los resultados son posteriormente interpretados para ofrecer una
solución que es aplicada y evaluada en la práctica
diaria. Cada paso de este proceso debe estar bien definido, constatado
explícitamente y, cuando corresponde, debe someterse a un
análisis objetivo, cuantitativo. Los resultados deben ser
difundidos de forma efectiva [5].
Objetivos de la Patología basada en pruebas
Conseguir una práctica basada en pruebas y reducir la incertidumbre
en la toma de decisiones en la práctica clínica es
posible a través de objetivos particulares:
- Difundir el conocimiento de los estudios dirigidos a analizar
la práctica clínica de la Patología.
- Promover la realización de revisiones sistemáticas,
críticas, de la investigación en diagnóstico,
clasificación y pronóstico.
- Desarrollar investigación en torno a la práctica
y resultados. Esta investigación va dirigida a la aplicación
clínica de estudios o técnicas y permiten comprobar
que la inversión en investigación científica
básica tiene aplicación en la práctica clínica.
- Evaluar la tecnología aplicada al diagnóstico
y pronóstico.
- Desarrollar información y sistemas de ayuda a la decisión,
basados en pruebas para los estudios realizados en pacientes.
Algunos ejemplos de estudios dirigidos a la patología basada
en pruebas, son los llevados a cabo por el centro de Patología
basada en pruebas de la Universidad de Nottingham en el Reino Unido,
dirigidos a la exactitud y aplicación de los nuevos y viejos
sistemas de despistaje del carcinoma de cérvix o el desarrollo
de criterios objetivos para el diagnóstico anatomopatológico
de enfermedad inflamatoria intestinal [5].
Las investigaciones dedicadas a la Patología basada en pruebas
deben integrarse dentro de otros esfuerzos de medicina basada en
pruebas del mismo centro o de otros centros.
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