Curso Internacional de Dermatopatología

Caso nº 5. Dr. J.M. Conde Zurita

HISTORIA CLÍNICA: Mujer de 15 años que ingresa por fiebre de 40º, de once días de evolución, acompañada de un síndrome constitucional. A la exploración destaca la presencia de poliadenopatías laterocervicales, dolorosas a la palpación, y también preauriculares, axilares e inguinales bilaterales; se observa un exantema maculoso en tórax y abdomen que apareció pocos días antes del ingreso. Hemograma, pruebas de coagulación y bioquímica general normales. Radiografía de tórax: normal. Ecografía abdominal: hepatoesplenomegalia y adenopatías subesplénicas, celíacas y en hilio hepático. Hemocultivos negativos.

A las 48 horas del ingreso desarrolla un cuadro tormentoso constituido por disnea e insuficiencia respiratoria gasométrica grave que requirieron traslado a UCI y ventilación mecánica; en la RX de tórax aparecieron infiltrados intersticiales bilaterales que rápidamente se extendieron a todos los campos pulmonares. Anemia y plaquetopenia importantes. Fibrobroncoscopia, ecocardiografía y punción lumbar normales. Se realizó biopsia de ganglio submandibular cuyo resultado se comentará. Serología y carga viral VIH repetidamente negativas. ANA y ANCA repetidamente negativos. Serologías a EBV, CMV, Adenovirus, Varicela-Zóster, Rickettsias, Coxiella, R Henselae, Mycoplasma, Legionella, Yersinia, Toxoplasma y Criptococo: negativas. Tratada de forma empírica con altas dosis de corticoides y antibióticos, muestra mejoría de rápida evolución a los nueve días de su ingreso en UCI, pasando a planta de hospitalización. A los cinco días desarrolla un episodio febril de 72 horas de duración, acompañado de la aparición de un exantema maculoso generalizado muy pruriginoso realizándose biopsia cutánea cuyos resultados se comentarán.

Figura 5a: Leve dermatitis perivascular superficial con focos de exocitosis y degeneración vacuolar de la capa basal. (HE. 400x).

Figura 5b: La mayoría de las células del infiltrado son positivas para CD68. (IHQ: CD68. 100x)

DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: En el ganglio se observan extensas áreas corticales de proliferación histiocitaria predominado los macrófagos con restos nucleares, acompañados de abundantes linfocitos T. La cariorrexis es prominente y no se observa infiltración neutrofílica, necrosis ni vasculitis.

La biopsia cutánea muestra una epidermis con queratinocitos necróticos dispersos, focos de espongiosis y exocitosis, y moderada degeneración vacuolar de la capa basal. Los vasos superficiales y profundos están rodeados por infiltrados linfohistiocitarios de cuantía leve a moderada y se reconocen fragmentos nucleares en epidermis y dermis superficial. Existe leve edema papilar. Las técnicas inmunohistoquímicas revelan que la mayoría de las células del infiltrado son positivas para CD68.

DIAGNÓSTICO: Biopsia cutánea afectada por ENFERMEDAD DE KIKUCHI, primariamente ganglionar y con afectación multisistémica grave.

DISCUSIÓN: La linfadenitis necrotizante histiocítica o enfermedad de Kikuchi fue descrita originalmente en 1972 como una enfermedad autolimitada que afecta predominantemente a mujeres jóvenes, caracterizada por adenopatías cervicales, que pueden ser dolorosas, acompañadas de fiebre y leucopenia. Posteriormente se ha expandido el espectro de la enfermedad existiendo casos acompañados de leucocitosis, con afectación multicéntrica, o sistémica (piel, miocardio, hígado, médula ósea, pleura, pericardio), recidivantes e incluso de evolución fatal (3). Se han descrito casos asociados a diversos virus (Epstein-Barr, herpes tipo 6, parvovirus B-19), Toxoplasma, Yersinia o incluso a la rotura de un implante mamario de silicona por lo que la mayoría de los autores lo consideran una enfermedad de etiología multifactorial y evolución variable, aunque otros piensan que se trata de un síndrome clínicopatológico benigno y bien definido que puede asociarse a diversas enfermedades de distinta gravedad.

El cuadro histológico en ganglio (1) ha sido dividido en varias fases evolutivas y/o tipos histológicos (proliferativo, necrotizante y de restitución o xantomatoso) planteando problemas de diagnóstico diferencial fundamentalmente con linfomas T (el tipo proliferativo) y con lupus eritematoso sistémico (el tipo necrotizante). Se caracteriza por la aparición en las zonas cortical y paracortical de múltiples nódulos pálidos, discretos o confluentes, constituidos principalmente por histiocitos polimorfos, monocitos plasmocitoides (ambos CD68 y Mac387 positivos) e inmunoblastos predominantemente T (CD3 y UCHL1 positivos). La cariorrexis es característica y las mitosis son abundantes. Es característica la ausencia de neutrófilos, eosinófilos y células plasmáticas. En el tipo o fase necrotizante existen áreas de necrosis coagulativa y aumento de la cariorrexis.

La afectación cutánea (2) se da en el 2-10% de los casos dependiendo de las series y es de morfología (máculas, pápulas, placas únicas o múltiples) y localización (cabeza, tronco, brazos) variables, resolviéndose paralelamente a las adenopatías. El cuadro histológico está caracterizado por la presencia de queratinocitos necróticos dispersos, edema papilar, degeneración vacuolar de la capa basal y densa infiltración linfohistiocitaria perivascular superficial y profunda acompañada de detritus nucleares (cariorrexis). Al igual que en el ganglio linfático, los diferenciales más frecuentes son linfoma de células grandes (en los casos de placas con infiltrados nodulares o difusos) y lupus eritematoso, particularmente el tipo túmido. La inmunotinción con CD68 es particularmente útil al revelar que numerosas células, que con HE parecen linfocitos, son positivas y por tanto corresponden a monocitos plasmocitoides.

BIBLIOGRAFÍA:

Kuo TT. Kikuchi’s disease (histiocytic necrotizing lymphadenitis): a clinicopathologic study of 79 cases with an analysis of histologic subtypes, immunohistology and DNA ploidy. Am J Surg Pathol 1995;19:798-809.

Spies J, Foucar K, Thompson CT, LeBoit PE. The histopathology of cutaneous lesions of Kikuchi’s disease (Necrotizing Lymphadenitis): a report of five cases. Am J Surg Pathol 1999;23:1040-1047.

Chan JKC, Wong KC, Ng CS. A fatal case of multicentric Kikuchi’s histiocytic necrotizing lymphadenitis. Cancer 1989;63:1856-1862.