V CURSO DE HEMATOPATOLOGÍA

TORTOSA, 13-14 NOVIEMBRE 1998

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RADIOLOGIA DE LOS LINFOMAS

Dr. José A. Izuel Navarro

Servicio de Radiología

Hospital de Tortosa Verge de la Cinta

[Índice] [El radiólogo] [Técnicas-1] [Técnicas-2] [Claves diagnósticas] [Mañana] [Bibliografía]

Técnicas de diagnóstico por la imagen (2 de 2)

Resonancia Magnética
          Formación de la imagen
          Capacidades y limitaciones
          Utilidad en patología linfoide

Medicina Nuclear
          Formación de la imagen
          Capacidades y limitaciones
          Utilidad en patología linfoide

 


TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN: PRINCIPIOS FÍSICOS; CAPACIDADES Y LIMITACIONES (2 de 2)

RESONANCIA MAGNETICA

Formación de la imagen

snc14.jpg (19127 bytes)

Fig.14 : Equipo de resonancia magnética. El agujero a través del cual se introduce el paciente es el centro del imán. Sobre la mesa hay una antena estándar o bobina para los estudios de cráneo.

snc15.jpg (30616 bytes) Fig.15 : Resonancia magnética. Algunas bobinas o antenas empleadas para distintos tipos de exploraciones, que se colocan sobre la zona de estudio y se adaptan a la morfología de esta, permitiendo una mejor detección de la débil señal de resonancia. La de la izquierda se emplea en estudios de rodilla, la de la derecha es para cráneo y cuello.

La resonancia magnética (RM) no emplea radiaciones ionizantes ni ultrasonidos para generar las imágenes. El sistema es algo más complejo: los componentes principales de estos equipos son un imán, una antena de radio y un potente ordenador. El imán es un imán gigante, generalmente un electroimán, capaz de crear un campo magnético muy intenso y estable, que oscila entre 0’5 y 2 Tesla en el uso médico habitual. El paciente es introducido en el interior del imán y los protones de sus átomos alinean sus sentidos de giro en la misma dirección y sentido que el campo magnético, ya que son partículas eléctricas en movimiento. Una vez se produce esta alineación, la antena de radio colocada alrededor del paciente emite un pulso de ondas de radio de una frecuencia determinada (radiofrecuencia); esta energía electromagnética hace que los protones de la zona estimulada se desalineen momentáneamente del campo magnético principal, pero cuando cesa, los protones vuelven a realinearse; el fenómeno de realineación es lo que se conoce como resonancia. Lo que ocurre es que, al realinearse, los protones devuelven la energía recibida como una onda electromagnética muy débil, que puede ser captada por la misma antena, y no todos lo hacen al mismo tiempo, siendo esta la base para interpretar las imágenes de RM: en cada tejido, dependiendo de su densidad, del número de átomos de hidrógeno que contenga, las estructuras o moléculas en que estén contenidos estos protones y las fuerzas de cohesión que los unen, los protones resuenan a diferente velocidad. Según el momento en que la antena "escuche", habrá tejidos que ya habrán producido la señal, otros que aún no habrán comenzado a producirla y otros que estarán resonando en el momento de captar la señal. Sólo aquellos en resonancia en el momento de recoger la señal contribuyen a la producción de imagen y son interpretados por el ordenador como puntos de mayor o menor brillo en una escala de grises según la intensidad de señal que emita cada uno. Recogiendo la señal en distintos momentos tras la estimulación (entre 10 a unos 3.000 milisegundos), y sabiendo la señal que deberían dar los componentes básicos grasa, agua, aire, calcio, sangre, etc. en cada preciso momento podemos determinar la naturaleza o el comportamiento de tejidos diferentes. El proceso es algo más complejo, pero la explicación sirve para entender las bases físicas de la resonancia magnética.

Por ejemplo, la detección de muchos tumores se basa en que poseen generalmente mayor contenido de agua que el parénquima sobre el que asientan, por lo que la zona patológica tiene señales más parecidas a las del agua que el resto del tejido normal que la rodea, y puede distinguirse entonces fácilmente.

Capacidades y limitaciones

snc16.jpg (18956 bytes)

Snc16 : Linfoma de cavum (LNH, linfoma centrofolicular), varón de 65 años. Mismo paciente de la fig. 5.

RM coronal T2: perfecta delimitación de la extensión de la masa (m) en cavum y base de cráneo, utilidad de la RM en el estudio de territorios complejos.

snc17.jpg (20383 bytes)  

Snc17 : Mismo paciente de la fig.16.

angio-RM coronal (sin contraste intravenoso): no se aprecia invasión vascular, sólo desplazamiento de la carótida interna (A). Masa (m) tenuemente visible.

La gran ventaja de la RM es que es capaz de diferenciar tejidos con densidades muy próximas entre sí o incluso similares (densidades radiológicas) si su composición es distinta. Ello la hace muy superior a otros métodos de imagen, sobre todo en el estudio del sistema nervioso central y del sistema musculoesquelético, donde prácticamente todos la densidades -salvo el hueso- están comprendidas entre la grasa y el agua. Además, la capacidad para diferenciar tantos tejidos permite obtener unas imágenes con un detalle anatómico excepcional, y ello en cualquier plano del espacio como la ecografía y a diferencia de la T.A.C., que siempre debe postprocesar la imagen para obtener planos diferentes del axial.

Desgraciadamente, y contra lo que en un principio se pensó, la RM no puede caracterizar tejidos ni diferenciar patología benigna de maligna, ya que hay tejidos cuyas señales se superponen a lo largo del espectro y no es posible distinguirlos con seguridad. Tampoco sirve para valorar el hueso cortical, ya que el calcio no produce señal alguna (siempre se ve negro); como contrapartida, la única señal que la RM detecta del hueso es la de la médula ósea. La posibilidad de distinguir claramente la señal "grasa" de la médula amarilla y la señal "agua" de la médula reemplazada o patológica la convierten en el mejor método de diagnóstico por la imagen para el estudio de la misma, por delante de la tomografía axial computarizada, siendo tan sensible o más que la medicina nuclear aunque con una definición morfológica de las estructuras muy superior a esta.

Las estructuras vasculares en las que existe flujo presentan en las imágenes de resonancia magnética un "vacío de señal", debido a que la sangre estimulada sale de la zona problema antes de que se realice la recogida de la señal: el resultado es que el interior de los vasos aparece negro, por lo que esta técnica puede valorar los vasos sin necesidad de contraste intravenoso. Ello permite, empleando secuencias y reconstrucciones especiales, obtener angiografías por RM con una resolución similar a la de los estudios angio-TC obtenidos con los equipos helicoidales de úiltima generación pero sin emplear contraste intravenoso. El contraste que se emplea en ocasiones en RM (gadolinio) se utiliza para potenciar la señal de aquellos tejidos que lo captan, pero no para los estudios vasculares.

Los mayores inconvenientes que presenta la RM son su disponibilidad aún escasa por su elevado coste, la larga duración de los estudios (hasta una hora o más) y la forma del gantry, un estrecho túnel en el que debe introducirse al paciente, y que hace necesario con frecuencia el empleo de anestesia general en sujetos claustrofóbicos (un 5%) o pediátricos. Todo ello hace que su uso se halle todavía restringido en nuestro medio al estudio de patologías o territorios en los que su utilidad está claramente probada. Areas como el parénquima pulmonar, la zona pancreática o el tubo digestivo quedan aún en el terreno de la investigación. Por el contrario, la ausencia de radiaciones ionizantes y su teórica inocuidad la convierten en un método de imagen utilizable durante el segundo y tercer trimestre del embarazo.

Utilidad en patología linfoide

snc18.jpg (24417 bytes)

Snc18 : Infiltración tumoral del sacro, con hipodensidad relativa en T1 por sustitución de la médula grasa (brillante, compárese con el resto de cuerpos vertebrales) por tejido tumoral, más rico en agua.

snc19.jpg (23182 bytes)

Snc19 : Mismo paciente de la fig.16.

Resonancia magnética sagital en secuencia de densidad protónica (DP): masa (m) en cavum con extensión hacia fosas nasales (*), extensión que resultaba difícil de valorar en los cortes axiales de la T.A.C.

El elevado coste y la disponibilidad limitada de los equipos de RM hacen que su empleo en el estudio de los linfomas no sea tan amplio como las capacidades de la técnica pudieran permitir. Aunque podría sustituir a la tomografía axial computarizada en estudios de seguimiento con la ventaja de no necesitar contraste intravenoso, la duración de las exploraciones y los factores anteriores hacen que siga siendo la T.A.C. la técnica que lleva el peso principal en este cometido. La misión de la RM en el campo de los linfomas es la de proporcionar información adicional en los casos complejos o dudosos, además del estudio de la médula ósea.

Comenzando por este último punto, la RM es el método de diagnóstico por la imagen que más precozmente puede detectar infiltración de la médula ósea y con mejor resolución de imagen Posiblemente la gammagrafía resulte una prueba más sencilla y económica a la hora de valorar conjuntamente todo el esqueleto, pero la utilidad de la RM está en ser capaz de discriminar aquellos casos en los que la baja especificidad de la gammagrafía con Tc99 produce falsos positivos o imágenes discordantes con otras pruebas de imagen. Otra función sería el dirigir la biopsia de médula ósea a las zonas con mayor probabilidad de éxito diagnóstico cuando los puntos de biopsia habituales no estén infiltrados y otras zonas sí. La resonancia magnética es más sensible que la biopsia de médula ósea no dirigida para determinar si existe afectación de médula ósea, aunque hay falsos negativos descritos en linfomas no Hodgkin de bajo grado y en leucemia linfoide crónica.

En el estudio de lesiones de grandes dimensiones o en áreas anatómicamente complejas, la RM resulta fundamental por su capacidad multiplanar, que permite hacerse una clara idea de la extensión de la lesión y la afectación de estructuras vecinas. La base del cráneo, la faringe, el sistema nevioso central, la afectación de partes blandas y las grandes lesiones abdominales son los territorios idóneos para el empleo de esta técnica.

La resonancia magnética no puede valorar la estructura interna de los ganglios como la linfografía, y basa el diagnóstico de enfermedad linfoide en criterios de tamaño, al igual que la ecografía y tomografía axial computarizada. Sin embargo, resulta una técnica con aspectos prometedores en el difícil problema de diferenciar entre masas fibróticas o enfermedad residual activa tras tratamiento, sobre todo en el tórax y en la enfermedad de Hodgkin. Diferentes trabajos comparan su sensibilidad con la de la gammagrafía con Ga67, pero la RM tiene la ventaja adicional de que se puede servir de criterios de variación de tamaño para apoyar el diagnóstico de enfermedad residual.

 

MEDICINA NUCLEAR

Formación de la imagen

snc20.jpg (24969 bytes)  

 

Fig.20 : Gammagrafía con Ga-67: captación intensa en parótidas y cadenas cervicales, menos evidente en ganglios mediastínicos. La mancha densa basal derecha corresponde a la captación hepática -normal-. Las imágenes corresponden a una sacoidosis con afectación parotídea, cervical y mediastínica en una mujer de 61 años, pero un linfoma podría ofrecer imágenes semejantes.

En su conjunto, las técnicas de medicina nuclear emplean isótopos radiactivos de vida media muy corta, unidos generalmente a una molécula transportadora para producir la imagen. Según el tipo de territorio o patología que se desee estudiar, se elige el isótopo que mejor se fije o distribuya en ese territorio, así como la vía de administración, que normalmente suele ser endovenosa. Así, el Tc99 indica actividad osteoblástica, el Ga67 es captado por múltiples tumores epiteliales y por el tejido linfomatoso, el I131 por el tejido tiroideo, etc. Tras la administración del isótopo se espera un tiempo suficiente para su distribución por el territorio objeto de estudio y después se coloca al paciente en el equipo de detección. Las gammacámaras son equipos que contiene detectores de radiactividad y un sistema informático que asigna posición e intensidad en la imagen a cada punto de la imagen en función de los datos recogidos en los detectores.

En un intento por mejorar la resolución espacial y la gradación de actividad del tejido patológico se desarrolló la SPECT (Single Photon Emision Computed Tomography), que básicamente es una gammacámara con capacidad de obtener imágenes axiales como las de la tomografía axial computarizada pero basándose en la radiación emitida por los radiofármacos en el interior del organismo en lugar de emplear rayos X de una fuente externa. Emplea escalas de color para representar mejor las áreas en función de su actividad captadora y mantiene los mismos parámetros de alta sensibilidad y baja especificidad que la gammagrafía convencional, aunque resulta útil para determinar la ubicación exacta de la lesión en territorios donde la superposición de estructuras dificulta la identificación del origen del acúmulo de radiofármaco (por ejemplo en la caja torácica/mediastino, en el espesor del parénquima hepático, etc.).

 

Capacidades y limitaciones

Son técnicas con alta sensibilidad pero en ocasiones muy inespecíficas y con baja resolución espacial, por lo que normalmente se emplean como estudios de cuerpo completo o de zonas amplias del organismo, para después pasar a un estudio selectivo mediante técnicas de diagnóstico por la imagen de las áreas patológicas. Comparativamente, las dosis de irradiación que proporcionan son menores que las de los estudios radiológicos convencionales o de tomografía axial computarizada que exploren una extensión similar del organismo

Utilidad en patología linfoide

La gammagrafía tiene por el momento poca aplicación en la patología linfoide. Lo más frecuente es la realización de gammagrafías óseas con Tc99 para detectar focos de extensión en el esqueleto completo. Recientemente se ha descrito la capacidad del Ga67 para fijarse en lesiones linfoides activas, por lo que parece resultar de utilidad para diferenciar entre tejido residual o fibrosis postratamiento, con resultados similares a los de la resonancia magnética. Sin embargo, este radiofármaco no resulta específico, y también es captado por tumores de estirpe epitelial; su sensibilidad disminuye bastante en linfomas de bajo grado o en linfomas extranodales de piel, intestino y testículos.

 

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Fecha de última modificación: 01 abril, 1999
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