Tubo convencional de rayos X: secuencia foco emisor-objeto-chasis con película radiosensible.
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RADIOLOGIA DE LOS LINFOMAS
Dr. José A. Izuel Navarro
Servicio de Radiología
Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
[Índice] [El radiólogo] [Técnicas-1] [Técnicas-2] [Claves diagnósticas] [Mañana] [Bibliografía]
Técnicas de diagnóstico por la imagen (1 de 2)
Formación de la imagenRadiología Simple Y Contrastada
Formación de la imagen
Capacidades y limitaciones
Utilidad en patología linfoide
Contraste y linfografía
Capacidades y limitaciones
Utilidad en patología linfoide
Tomografía Axial Computarizada
Formación de la imagen
Capacidades y limitaciones
Utilidad en patología linfoide
TAC helicoidal
Técnicas de diagnóstico por la imagen (2 de 2)
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN: PRINCIPIOS FÍSICOS; CAPACIDADES Y LIMITACIONES (1 de 2)
RADIOLOGÍA SIMPLE Y CONTRASTADA
Formación de la imagen
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Fig. 4. Radiografía convencional. Tubo convencional de rayos X: secuencia foco emisor-objeto-chasis con película radiosensible. |
La imagen radiológica se obtiene al interponer el objeto problema entre un haz de
rayos X y una placa fotográfica especial sensible a los rayos X ; las zonas de mayor densidad del objeto impedirán en mayor medida el paso del haz de radiación y en la película no se llegará a producir reacción (zonas en blanco, conviene recordar que la placa radiográfica es en realidad una imagen en negativo y que una placa sin impresionar es transparente); las zonas más radiotransparentes darán una imagen en negro. Entre estos parámetros extremos, en la radiografía simple se pueden distinguir cuatro densidades básicas, en base a las cuales se interpreta la imagen: de mayor a menor son el calcio o hueso, agua, grasa y aire. El empleo de contrastes radiológicos permite el llenado de cavidades o estructuras (sobre todo vasos, tubo digestivo o vías excretoras urinarias) con un producto que no es atravesado por los rayos X, consiguiendo así delimitar la morfología interna de estructuras radiotransparentes o con paredes radiotransparentes.Capacidades y limitaciones
La radiología es una técnica sencilla y barata pero con una sensibilidad limitada por la escasa discriminación entre densidades que permite, y porque la superposición de estructuras dificulta en ocasiones la interpretación del estudio. Puede abarcar amplias zonas del organismo con una dosis de irradiación moderada y a un bajo coste, y es especialmente útil en las zonas en las que las diferencias de densidades son máximas.
Utilidad en patología linfoide
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Fig.6 : Mieloma múltiple. Radiografía lateral de cráneo. Lesión lítica de bordes nítidos "en sacabocados", típica del mieloma múltiple, en región frontal. |
De lo anteriormente expuesto se deduce que la radiología simple es un buen método de imagen como estudio inicial o para el control periódico y frecuente de lesiones conocidas en el tórax y en el hueso. Sin embargo, así como en el tórax resulta un método sencillo para obtener información aproximada sobre la afectación mediastínica y parenquimatosa, en el hueso su papel es menos relevante. La detección de lesiones linfoides en el hueso por radiología simple se consigue cuando la destrucción trabecular es importante o cuando hay afectación cortical, hechos que se dan en fases avanzadas de la enfermedad y que pueden ser detectados mucho más precozmente mediante T.A.C. o gammagrafía. Por otro lado, el número de estudios radiológicos de "serie esquelética" para valorar la extensión del linfoma en el hueso se ha reducido muy notablemente debido a las exploraciones de medicina nuclear, más sencillas y menos radiantes (gammagrafía con Tc99m) y que ofrecen información sobre el esqueleto completo, más sensible aunque sin tanto detalle anatómico.
La radiología sigue siendo de importancia en el estudio de los mielomas múltiples, ya que en estos tumores no existe actividad osteoblástica y no son valorables adecuadamente mediante pruebas isotópicas.
Contraste y linfografía
La utilidad de las pruebas radiológicas con material de contraste (estudios digestivos, urograf´ías, etc.) en este campo ha quedado muy limitada, ciñéndose básicamente al diagnóstico inicial cuando la clínica está localizada sobre un órgano concreto. La razón principal es, por un lado, la capacidad de la tomografía axial computarizada para la valoración multisistémica, y por otro, el desarrollo de la endoscopia, que permite explorar y obtener biopsias simultáneamente sobre todo en el entorno digestivo.
Entre las pruebas con contraste, la linfografía ha perdido casi completamente el papel principal que detentaba en el estadiaje de la afectación nodal en los linfomas. La técnica, invasiva y de larga duración, consistía en canalizar generalmente tras disección algún vaso linfático en cada pie e inyectar contraste liposoluble a presión; este contraste dibujaba las distintas estaciones ganglionares a lo largo de los trayectos linfáticos y permitía obtener información grosera sobre la estructura interna de los ganglios. Hoy día, la T.A.C. ha tomado el relevo en este campo, con una especificidad similar y una sensibilidad menor que la de la linfografía en la enfermedad de Hodgkin y similar en los linfomas no Hodgkin. La menor información sobre la arquitectura interna de los ganglios, sobre la que los modernos sistemas de imagen no proporcionan información, basándose exclusivamente en criterios de tamaño para determinar la afectación linfoide, queda compensada por la rapidez e inocuidad relativa de los mismos y por su capacidad para identificar grupos ganglionares no visibles en la linfografía -extraaxiales abdominales básicamente-, así como para detectar afectación de vísceras abdominales.
Formación de la imagen
El ecógrafo consta de un monitor de televisión para ver la imagen, un potente ordenador que procesa los pulsos de señales e interpreta los ecos que recibe, y un transductor que se aplica sobre el paciente para obtener los campos de visión deseados. En el transductor existen una serie de cristales de cuarzo que poseen efecto piezoeléctrico, y son capaces de convertir ondas de presión en electricidad y viceversa. De este modo, al transductor llega una señal eléctrica que se convierte en un pulso de ultrasonidos emitido; en función de las distintas velocidades de transmisión del sonido de los distintos medios atravesados, parte de lo ultrasonidos rebotan y su eco es captado nuevamente por el transductor, convirtiéndose nuevamente en señales eléctricas que llegarán al ordenador; en función de la distancia desde su punto de origen al transductor y de su intensidad, el ordenador asignará a cada eco un punto y un brillo en la escala de grises en la pantalla y el conjunto formará la imagen.
Los medios muy homogéneos casi no producen ecos y aparecerán negros en la pantalla; tal es el caso de los líquidos o sólidos muy homogéneos -en nuestro caso muchas adenopatías linfoides-; en cambio, los medios heterogéneos transmiten el sonido a distintas velocidades en sus distintas partes, por lo que su imagen será más o menos brillante en función del número de interfases atravesadas y de la diferencia de velocidad de transmisión entre unas y otras. Los gases en general y el calcio o metales producen una interfase tan marcada que prácticamente todos los ecos rebotan en su superficie sin conseguir atravesarlos. Por ello se identifican como objetos planos muy brillantes con una zona de "sombra acústica" posterior.
Capacidades y limitaciones
La ausencia de radiación ionizante para producir la imagen es una de las grandes ventajas de la ecografía y el hecho que la convierte en una técnica inocua. Por ello es un método de imagen idóneo para la población pediátrica y mujeres gestantes, y permite la repetición de estudios de control sin riesgo para el paciente. Generalmente permite una buena diferenciación entre estructuras sólidas y líquidas, y es uno de los mejores métodos de imagen para valorar estructuras tubulares con contenido líquido (vasos, vías biliares y urinarias), sobre todo por su capacidad para obtener imágenes en infinitos planos (como la resonancia y a diferencia de la radiología y la tomografía axial computarizada). La aplicación de las técnicas de Doppler permite determinar y cuantificar la existencia de flujos vasculares y su direccionalidad, empleándose en ecocardiografía y estudio de troncos vasculares periféricos.
Otra de las grandes ventajas de la ecografía es que, junto con la radiología bajo control fluoroscópico, es la única técnica que permite una visión en "tiempo real" de la anatomía. Ello posibilita la realización de estudios dinámicos, y también el guiado de técnicas microinvasivas como biopsias percutáneas o punciones aspirativas con aguja fina (PAAF). No obstante, el desarrollo informático aproxima lentamente la capacidad de procesado de imágenes en equipos de T.A.C. y resonancia magnética (RM) a la imagen en tiempo real.
Entre los inconvenientes de la ecografía cabe citar el que es una técnica que depende notablemente de la experiencia del operador que la realiza, tanto en su interpretación como en la obtención de los planos de corte adecuados dentro de las infinitas opciones posibles. De lo explicado en el apartado de formación de imagen se deduce que el parénquima pulmonar y el hueso son territorios vedados a esta técnica, pero igualmente lo son las estructuras que queden detrás de gas o hueso interpuesto entre ellas y el transductor. Ello es evidente tanto en ecocardiografía, donde en ocasiones resulta difícil obtener una ventana acústica entre el esqueleto de la caja torácica y el aire de los pulmones, como en ecografía abdominal, donde la neumatización intestinal abundante puede limitar notablemente la validez de un estudio al hacer inaccesibles a los ultrasonidos regiones profundas sobre todo del retroperitoneo. Por último, la grasa también artefacta y limita la capacidad de penetración en profundidad del haz ultrasónico al presentar múltiples interfases, por lo que en ocasiones la obesidad puede suponer también una dificultad añadida para obtener imágenes diagnósticas.
Utilidad en patología linfoide
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Fig.8 : PAAF de adenopatía axilar derecha bajo control ecográfico: el ganglio muestra una ecoestructura muy homogénea y la punta de la aguja puede identificarse en su interior como un punto hiperrefringente (brillante). |
En la vertiente diagnóstica y de estadiaje, la ecografía resulta un buen método de imagen para el estudio de las vísceras abdominales sólidas y su afectación por la patología linfoide, sobre todo en la población infantil, mujeres gestantes e individuos con poca grasa corporal, donde la tomografía axial computarizada presenta contraindicación o notables limitaciones para la detección de enfermedad nodal.; sin embargo, su sensibilidad para la valoración de las estructuras retroperitoneales decrece en individuos obesos o con abundante neumatización intestinal. Así como resulta uno de los mejores medios de imagen para la valoración de la patología vesical y ginecológica, los ultrasonidos no resultan tan útiles para el estadiaje ganglionar de las cadenas pelvianas, por hallarse estas en situación profunda. La capacidad de resolución espacial de los transductores de alta frecuencia los hace idóneos para el estudio de patología de superficie, incluyendo básicamente glándulas salivares, tiroides, mama, testículos, músculo y grupos ganglionares superficiales (cervicales, axilares e inguinales principalmente), aunque en algunos territorios su sensibilidad es alta pero su especificidad no tanto.
Dentro del capítulo diagnóstico se ha de incluir el guiado para la obtención de muestras citológicas y anatomopatológicas. La ecografía no sólo permite seleccionar el camino más seguro hasta una lesión profunda o no palpable y controlar el avance de la aguja con visión directa, sino que permite seleccionar y dirigir la punción hacia la zona que ofrezca mayores garantías de éxito; ejemplos de ello lo constituyen una afectación focal de una víscera sólida por un supuesto linfoma, o bien el evitar en adenopatías o lesiones heterogéneas las áreas necróticas que no ofrecerán información fiable al citopatólogo.
En cuanto al seguimiento o reestadiaje de los linfomas, la inocuidad de la técnica se debe contraponer a las limitaciones antes citadas, siendo una valiosa herramienta en el seguimiento de la población pediátrica.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
Formación de la imagen
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Fig.9 : tomografía axial computarizada . Equipo de T.A.C. convencional o incremental, con la carcasa del gantry abierta; obsérvese el aro o anillo del rotor, al que están fijados los detectores (derecha de la imagen) y el tubo de rayos X (izquierda), y con el que rotan sincrónicamente alrededor del paciente. |
El proceso de formación de la imagen en la T.A.C. es similar al de la radiología simple salvo por un par de circunstancias. Aquí, el tubo de rayos X no está fijo, sino que gira en un anillo (gantry)alrededor del paciente; se trata de un haz muy diafragmado, cuyo espesor oscila entre uno y diez milímetros, por lo que sólo se obtiene una "radiografía" de una porción mínima del objeto. Por otro lado, el clásico chasis radiográfico en cuyo interior se halla la película convencional se halla sustituido en estos equipos por un grupo de detectores de radiación alineados a lo largo del anillo o gantry en el extremo opuesto al tubo de rayos X, y que giran sincrónicamente con él. De este modo, en cada disparo o corte se obtiene información sobre la posición y absorción de radiación de cada punto situado dentro del gantry en un espesor de 1 a 10 mm., y ello medido desde cada punto de la circunferencia. En la fase de reconstrucción,y basándose en los datos obtenidos, el potente equipo informático del aparato asigna a cada punto una posición en la imagen y una densidad tomodensitométrica -medida en unidades Hounsfield (UH)- que se corresponde con un valor en una escala de grises y está en relación con su atenuación del haz de rayos X. Finalmente, la imagen es presentada en un monitor de televisión y, al estar basada en datos digitalizados almacenados en la memoria informática del aparato, puede ser modificada y postprocesada por el radiólogo para obtener la mejor calidad diagnóstica.
T.A.C. helicoidal
Los nuevos equipos de T.A.C. helicoidal o espiral suponen un gran avance frente a los equipos convencionales o incrementales. En estos últimos, cada disparo genera una imagen de un plano finito de un espesor determinado, y la mesa con el paciente se desplaza una distancia determinada para obtener con otro disparo los datos del siguiente corte; en los equipos helicoidales, la mesa con el paciente se desplaza contínuamente durante el disparo mientras el anillo con el tubo de rayos y los detectores van girando alrededor en una posición fija; en lugar de obtener datos sobre un plano, se adquieren así datos sobre una espiral con las espiras muy próximas entre sí -depende de la velocidad de desplazamiento de la mesa-, y luego el ordenador central extrapola e intercala los datos que faltan entre espiras; el resultado final es la rápida adquisición de datos sobre un volumen contínuo, lo que luego nos permitirá obtener imágenes axiales convencionales de diferentes espesores sin tener que irradiar nuevamente al paciente, o bien realizar reconstrucciones tridimensionales o biplanares en planos diferentes del axial sin merma de calidad, ya que no faltan datos entre cortes.
La rapidez de adquisición de datos en los equipos helicoidales permite realizar un estudio completo de tórax o abdomen en una o dos fases de apnea en 30-50 segundos, y también permite un mejor aprovechamiento del contraste intravenoso al poder realizar fases arterial y venosa de un mismo territorio en intervalos de 10-20 segundos cada una según la amplitud de la zona a estudiar. Este hecho permite la realización de angio-TAC, que consiste en extraer del conjunto de datos volumétricos sólo aquellos que corresponder al árbol vascular con contraste y procesarlos para obtener una imagen angiográfica digital bi o tridimensional de la zona. Como comparación, la adquisición de datos en un estudio de tórax o abdomen en un equipo convencional puede durar entre 5 y 10 minutos.
Capacidades y limitaciones
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Fig.10 : Empleo del contraste intravenoso en la tomografía axial computarizada: realce de estructuras patológicas que podrían pasar desapercibidas en el estudio simple. Corte axial en la pelvis sin (arriba) y con contraste intravenoso (abajo); el absceso yuxtasigmoideo (A) secundario a una apendicitis aguda perforada no visible en este plano es difícil de detectar (??) en el corte simple. |
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Fig.11 : Linfoma de cavum (LNH, linfoma centrofolicular), varón de 65 años. T.A.C. abdominal sin contraste iv.: estadiaje abdominal inicial negativo: no se aprecian adenopatías. ao=aorta, pc=cabeza pancreática, 2d=segunda porción del duodeno. |
Las ventajas de la tomografía axial computarizada como método de diagnóstico por la imagen son evidentes: Frente a la radiología convencional, elimina el problema de la superposición de estructuras al "observar" cada punto del objeto desde distintos ángulos en cada disparo; esto resulta básico en el estudio del macizo facial y base del cráneo, donde la superposición de estructuras óseas dificulta notablemente la interpretación de las imágenes. Por otro lado, al digitalizar la imagen, permite discriminar numéricamente entre densidades muy próximas, algo que en la radiología simple es totalmente subjetivo y con frecuencia limitado a un rango muy corto de densidades; esto es muy útil en el parénquima cerebral, por ejemplo, donde sustancia blanca y sustancia gris tienen densidades muy similares; a pesar de ello, en muchas ocasiones es necesario el empleo de contraste oral o intravenoso para aumentar la diferencia de densidades de las distintas estructuras y permitir una más fácil discriminación. En otro orden de cosas, al emplear el mismo principio físico que la radiología, la tomografía axial computarizada puede proporcionar buenas imágenes del esqueleto, proporcionando información sobre la trabeculación ósea que permite la detección más precoz de lesiones.
El mayor inconveniente de la T.A.C. se deriva del empleo de radiaciones ionizantes para la formación de la imagen. Las dosis de irradiación pueden ser muy variables dependiendo del territorio estudiado y la técnica empleada, pero por ejemplo en un estudio abdominal pueden oscilar entre cinco y veinte veces la dosis que porporciona una radiografía simple de abdomen. Otro problema puede ser la disponibilidad de los equipos, debido a su elevado coste, aunque hoy día ya comienzan a ser equipamiento habitual en los servicios de radiología incluso de hospitales comarcales. La administración de contraste intravenoso también tiene sus riesgos, aunque son relativos frente al beneficio teórico que proporciona la exploración. Mediante el contraste intravenoso se busca aumentar las diferencias de densidad entre estructuras patológicas y normales para detectar lesiones focales, y realzar las estructuras vasculares, ya que sin contraste tienen la misma densidad que el músculo o los ganglios.
En comparación con la ecografía, la T.A.C. proporciona imágenes objetivas cuya obtención depende en mucha menor medida del operador. Estas pueden procesarse posteriormente para mejorar la calidad de las mismas, y su adquisición se ve poco influenciada por la presencia de gas o grasa; por el contrario, la grasa resulta un excelente medio de contraste o interfase, ya que separa las vísceras y estructuras permitiendo una más fácil identificación de las mismas. Como ventaja, esto supone el acceso sin problemas a zonas profundas del organismo, tales como el retroperitoneo, la excavación pélvica o el mediastino. En los pacientes con escasa grasa corporal, la fiabilidad de la técnica se puede resentir, sobre todo en las áreas profundas citadas con anterioridad, por la mayor dificultad para interpretar las imágenes.
Utilidad en patología linfoide
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Snc12 : Mismo paciente de la fig. 11; recidiva abdominal 1 año después del tratamiento. T.A.C. con contraste intravenoso del área pancreática (mismo plano que en la fig. 11): esplenomegalia (emg), adenopatías peripancreáticas (1), paracavas (2), retrocrurales (3), paraaórticas (4). ao=aorta, pc=cabeza pancreática, 2d=segunda porción del duodeno. |
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Snc13 : PAAF guiada por T.A.C. PAAF guiada por T.A.C. sobre masa retroperitoneal vs. adenopatías iliacas derechas. Acceso por fosa iliaca derecha rozando la cresta iliaca con la paciente en decúbito lateral izquierdo. De este modo se desplazan las asas intestinales y el colon hacia delante y se consigue un trayecto seguro hasta la lesión, a pesar de la profundidad a la que se encuentra (15 cm.). La línea brillante vertical es el extremo distal de una aguja tipo Chiba de 22G de 15 cm. de longitud. |
La tomografía axial computarizada o escáner se ha convertido en la principal herramienta para el diagnóstico y sobre todo el estadiaje de los linfomas. A su capacidad para proporcionar buenas imágenes de mediastino y retroperitoneo hemos de añadir la característica de objetividad, hecho vital a la hora de realizar el seguimiento de las lesiones y valorar su respuesta al tratamiento, ya que la comparación entre unos y otros estudios resulta prácticamente un juego de "busque las diferencias". Ante las dosis de irradiación potencialnmente elevadas en estudios repetidos hay que enfrentar el beneficio de una rápida detección de la enfermedad o su recidiva, y el buen juicio del clínico para espaciar los estudios de seguimiento en intervalos razonables o servirse de otras técnicas como la ecografía para el estudio de zonas accesibles a este método.
Dada su buena capacidad para el estudio del hueso, la T.A.C. resulta con frecuencia imprescindible en el estudio inicial de la afectación del esqueleto axial, más difícil de valorar mediante radiología simple; sin embargo, en la detección de afectación medular (tanto médula ósea como médula espinal) se ve ampliamente superada por la resonancia magnética.
Dependiendo de la experiencia o preferencia del equipo de radiólogos, o de la accesibilidad de la zona problema, la T.A.C., al igual que la ecografía, constituye también un método de imagen seguro para guiar la obtención de muestras citológicas. No permite la visión en tiempo real en la mayoría de los equipos, pero suele ser más fácil la comprobación de la posición de la aguja que en la ecografía.
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