LA IMAGEN EN PATOLOGÍA LINFOIDE

(Los linfomas, el radiólogo y sus cachivaches)

Dr. José Antonio Izuel

GALERÍA DE PROBLEMAS (¿Qué exploración pido?)

La intención de este apartado es, una vez conocidas las capacidades y limitaciones de cada técnica, deducir sus aplicaciones prácticas en el estudio de la patología linfoproliferativa en cada uno de los pasos que se siguen desde la sospecha clínica hasta el seguimiento tras el tratamiento.

1. DIAGNÓSTICO
2. ESTADIAJE
3. SEGUIMIENTO

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1. DIAGNÓSTICO

Como primera premisa se debe tener claro que, en la práctica totalidad de los casos, el diagnóstico definitivo de síndrome linfoproliferativo o linfoma es terreno del patólogo, a partir de las muestras histológicas o citológicas obtenidas. El hematólogo o el clínico orientan el caso en función de los hallazgos clínicos y analíticos, y piden colaboración al radiólogo para confirmar la sospecha, obtener material citológico u orientar al cirujano para la obtención de la biopsia más rentable y con menor morbilidad. Es importante tener claro este concepto, porque no hay ninguna técnica de diagnóstico por la imagen que permita diferenciar entre enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, o distinguir un linfoma primario de un territorio de una afectación secundaria sin hacer el estadiaje completo. Menos aún, el subclasificar el tipo de proceso linfoproliferativo. Las pruebas de imagen ofrecen diagnósticos en términos de probabilidad estadística, pero no de seguridad, si bien hay casos en los que se pueden aproximar a valores de cuasi-certeza.

Dependiendo de la clínica inicial del paciente, sea la patología linfoproliferativa la primera en el rango de sospecha o no -muchas veces no lo es-, el estudio más rentable en un territorio puede no serlo en otro:

a) en patología de cabeza y cuello (no palpable básicamente), la T.A.C. resulta el estudio más adecuado por su acceso a todas las estructuras, su buena definición de la afectación o destrucción del hueso y la posibilidad en muchos pacientes de realizar cortes coronales en el cráneo y macizo facial, que proporcionan excelente información topográfica adicional. Las lesiones de senos paranasales, base de cráneo, órbitas, faringe y laringe son tributarias de estudio inicial mediante esta técnica (fig. 20). La utilidad de la radiología simple en estos territorios es limitada en los tres primeros territorios -valorar afectación ósea y ocupación de espacios aéreos en el macizo facial (fig. 21)- y prácticamente nula en faringe y laringe -no olvidemos que la tomografía axial computarizada proporciona una excelente radiografía digital en el topograma inicial para planificar los planos de corte del estudio-. En las lesiones extensas, complejas o con sospecha de extensión endocraneal (bien por destrucción ósea o por vía perineural) (fig. 22) el estudio mediante resonancia magnética es obligado, ya que delimita mucho mejor que la T.A.C. la extensión del proceso, la invasión vascular o neural y es capaz de obtener imágenes en cualquier plano del espacio (fig. 23). Los hallazgos pueden proporcionar pistas para pensar en patología linfoproliferativa, pero sobre todo permiten dirigir la toma de biopsias con seguridad, con frecuencia por los otorrinolaringólogos.

FIG. 20: Linfoma de cavum (LNH, linfoma centrofolicular), varón de 65 años. Mismo paciente de la fig. 13. T.A.C. sin contraste intravenoso: Masa (m) isodensa respecto al tejido muscular, que ocupa toda la rinofaringe, obstruyendo ambas coanas (c). Obsérvese como desplaza las estructuras sin invadirlas (se delimita relativamente bien), y cómo protruye en el espacio carotídeo derecho (A= arteria carótida interna dcha.).

FIG. 21: Radiografía simple en proyección de Waters, en la que se aprecia una ocupación parcial de ambos senos maxilares por cambios inflamatorios (*) (engrosamiento de mucosa y quistes de retención mucosos). Se aprecia asimismo que no hay destrucción ósea de las paredes de los senos ni del suelo de la órbita.

FIG. 22: Corte axial de T.A.C. en paciente con una lesión agresiva en región frontoesfenoidal derecha, que destruye el hueso (*) y se extiende al endocráneo invadiendo las meninges de la región frontal adyacente (m).

FIG. 23: RM axial T1 SE: Mismo paciente y mismo corte que la fig. 20: mejor delimitación sin contraste intravenoso, vasos claramente visibles como puntos negros. Extensión hacia el espacio carotídeo derecho (A= arteria carótida interna dcha.).

b) ante lesiones superficiales palpables, sea cual sea el territorio tanto de partes blandas como visceral, la ecografía debería ser el primer estudio de imagen realizado. En primer lugar, por su accesibilidad y su buena delimitación de las estructuras superficiales con sondas de alta frecuencia (>7 Mhz); en segundo lugar, por su excelente capacidad para diferenciar entre estructuras líquidas (quistes, linfangiomas, anomalías de trayecto vascular, hematomas, etc.) de lesiones sólidas (adenopatías necróticas o no, flemones, celulitis, extensión de un tumor de localización profunda o una hernia, etc.); la tercera razón es su capacidad para el estudio dinámico, útil en la patología musculoesquelética, en lesiones de pared abdominal, hernias, etc. y mediante ecografía-Doppler para detectar flujos vasculares (pseudoaneurismas, acodaduras vasculares o lesiones muy vascularizadas). En tiroides, testículos y glándulas salivares, la ecografía es muy superior a la T.A.C. en delimitar la lesión dentro del órgano (fig. 24), y no necesita contraste iv. y es más sensible que la T.A.C. en detectar lesiones pequeñas (fig. 25). Sin embargo, en la mayoría de los casos los hallazgos ecográficos no son específicos. En la mama, la patología nodular puede estudiarse inicial o exclusivamente mediante ecografía en mujeres muy jóvenes, pero por encima de los 35-40 años está indicado el estudio mamográfico además del ecográfico, porque proporciona una semiología mucho más rica y detecta lesiones subclínicas que la ecografía no puede ver.

FIG. 24: Ecografía escrotal: Atrofia testicular izquierda con hematomas quísticos intratesticulares izquierdos postraumáticos (h). Teste derecho normal.

FIG. 25: T.A.C. de cuello: Linfoma de tiroides tipo MALT. Estudio realizado de urgencia sin contraste, porque el rápido crecimiento de la lesión produjo una severa compresión traqueal. El tiroides se delimita bastante peor que en ecografía, pero la T.A.C. puede proporcionar el dato del grado de estenosis traqueal (t), imposible de obtener mediante ecografía por la presencia del aire endotraqueal, que impide ver el borde posterior de la misma.

En la mayoría de lesiones superficiales, y sobre todo en aquellas en las que por encontrarse cerca de estructuras vasculares o vísceras pueden presentar dificultades para la punción a ciegas, la realización de una punción aspirativa con aguja fina (PAAF) bajo control ecográfico para obtención de citología se puede efectuar inmediatamente tras el estudio ecográfico (fig. 26). Ante la sospecha inicial de síndrome linfoproliferativo, la PAAF puede no dar el diagnóstico específico ni permitir la subclasificación, pero permite descartar patología metastásica o inflamatoria e indicar la necesidad de biopsiar.

FIG. 26: PAAF de adenopatía axilar derecha bajo control ecográfico: el ganglio muestra una ecoestructura muy homogénea y la punta de la aguja puede identificarse en su interior como un punto hiperrefringente (brillante).

c) Cuando el paciente presenta clínica de origen torácico, la radiología simple de tórax debe ser el estudio inicial. Proporciona una buena definición del parénquima pulmonar y estructuras vasculares, permite sospechar lesiones hiliares o mediastínicas de una cierta entidad y ofrece una visión inicial de la pared torácica y pleura (fig. 27). El siguiente paso, una vez descartada la patología infecciosa, que no requeriría -al menos inicialmente- estudios adicionales, sería la tomografía axial computarizada. Esta técnica en el tórax permite una excelente delimitación de las lesiones tanto en mediastino como en el parénquima pulmonar o la pared torácica (fig. 28); permite además determinar qué camino y qué técnica serán los más adecuados para la obtención de citología o biopsias: lesiones centrales preferentemente broncoscopia, periféricas mejor PAAF; el guiado de la PAAF por fluoroscopia, ecografía o T.A.C. dependerá de la situación de la lesión y su visibilidad. En general debería preferirse la ecografía o la fluoroscopia siempre que sea posible, porque minimizan el riesgo de complicaciones (neumotórax sobre todo), reservando la T.A.C. para lesiones centrales o de pequeño tamaño no visibles mediante fluoroscopia. En los casos de afectación parenquimatosa, la tomografía axial computarizada de alta resolución puede proporcionar información adicional sobre afectación linfangítica o enfermedad difusa.

FIG. 27: Radiografía simple de tórax PA: la imagen detecta un ensanchamiento mediastínico con adenopatías paratraqueales derechas y dudosa presencia de adenopatías hiliares, pero el resto de localizaciones ganglionares quedan ocultas, y probablemente tampoco sean discriminables en la proyección lateral simple de tórax: sarcoidosis.

FIG. 28: Misma paciente de la imagen 27. Sarcoidosis, tomografía de los ganglios mediastínicos. T.A.C. torácica con contraste intravenoso a nivel subcarinal: adenopatías hiliares derechas (1), hiliares izquierdas (2), subcarinales (3), de la ácigos (4) y paraaórticas (cadenas posteriores las dos últimas).

d) Ante la sospecha de patología abdominal, la radiología simple tiene un valor muy limitado, casi siempre en relación con clínica aguda, reducido prácticamente a valorar el luminograma intestinal en casos de abdomen agudo, descartar visceromegalias y detectar calcificaciones anómalas en territorio urológico, biliar, vascular o ginecológico. Los estudios radiológicos contrastados (básicamente digestivos, como el tránsito gastroduodenal o el enema opaco) tienen su indicación ante la sospecha moderada o intermedia de un origen digestivo de las sintomatologías; si la sospecha es importante, probablemente las técnicas endoscópicas serán el primer estudio, por ser más sensibles y la posibilidad de obtener biopsias. Si el grado de sospecha de patología digestiva es bajo o indeterminado, o si se sospecha cualquier otro origen intraabdominal, la ecografía será el estudio más rentable, por su capacidad para valorar las vísceras sólidas abdominales; sin embargo, no debe desdeñarse la capacidad de la ecografía en manos experimentadas para detectar patología digestiva con efecto masa moderado en intestino delgado o grueso, tanto si se trata de cambios inflamatorios como tumorales (fig. 29). La T.A.C. abdominal queda en segunda línea, para los casos en que la ecografía no aporta datos concluyentes, para el estudio del retroperitoneo o para pacientes obesos (fig. 30). Lo ideal sería que el estudio tomodensitométrico ya estuviera orientado por una exploración previa ecográfica o radiológica, y que se empleara como confirmación de las lesiones detectadas y estadiaje, y no como estudio inicial AVQS ("a ver qué sale").

FIG. 29: LNH de alto grado de células grandes inmunoblástico, mujer 68 a. Ecografía abdominal en corte axial: recidiva retroperitoneal con gran conglomerado de adenopatías periaórticas (G = ganglios, A = aorta, C = columna vertebral).

FIG. 30: LNH de alto grado de células grandes inmunoblástico, mujer 68 a. T.A.C. con contraste intravenoso: mazacote de adenopatías retroperitoneales (*) que engloban la aorta (ao) y la vena renal izquierda (vri) sin comprimirlas ni invadirlas, y desplazan la vena cava inferior (vci). Comportamiento típico de las masas linfoides. La imagen corresponde a la misma paciente y nivel de corte que la ecografía de la fig. 29.

En general, entre la ecografía, la T.A.C. y los estudios digestivos si procede se obtiene información suficiente para determinar si el siguiente paso es la obtención de citología o histología, mediante qué técnica y de qué lesión, o si se necesitan estudios complementarios de imagen antes de pasar al estadiaje. La resonancia magnética puede ser útil en lesiones focales hepáticas, sobre todo si hay sospecha de patología benigna o maligna no quirúrgica (adenomas de pequeño tamaño, hiperplasia nodular focal, linfoma) en las que la citología no siempre es concluyente, pero generalmente resulta más útil en la fase de estadiaje.

e) En la pelvis menor, la ecografía es el estudio inicial de elección, principalmente por vía suprapúbica, ya que permite un estudio completo de la vejiga, próstata y estructuras ginecológicas que permite despistar lesiones en estos territorios, y en ocasiones permite identificar ganglios en las cadenas ilíacas comunes y externas. La T.A.C. estará indicada a continuación si no hay diagnóstico ecográfico concluyente, para descartar patología en cadenas ilíacas, tubo digestivo o espacios retroperitoneales pelvianos.

La obtención de citología tanto en la pelvis como en el abdomen suele hacerse bajo guía ecográfica (hígado, páncreas, riñones, tubo digestivo (intestino delgado) o lesiones mesentéricas o retroperitoneales voluminosas) o T.A.C. (lesiones retroperitoneales o subdiafragmáticas de difícil acceso o lesiones mesentéricas o de tubo digestivo en pacientes obesos básicamente). Las lesiones en el territorio ginecológico suelen ser tributarias de laparoscopia y biopsia.

f) La secuencia de estudios de imagen en el sistema nervioso central es sencilla, e invariablemente comienza en la tomografía axial computarizada y se continúa con la resonancia magnética. El linfoma en el SNC es muchas veces un diagnóstico histológico, obtenido por biopsia estereotáxica guiada por T.A.C.

g) En el sistema musculoesquelético, la radiología simple en dos proyecciones ortogonales no debe faltar nunca como primer estudio, muchas veces orientativo para el diagnóstico (fig. 31). Si existe destrucción cortical o masa de partes blandas, se puede realizar una PAAF si el citopatólogo está familiarizado con la morfología citológica de los tumores primarios de hueso y evitar la biopsia o realizarla sólo en casos concretos; en cualquier caso, orientará sobre si la lesión es metastásica o primitiva, y en este caso si es quirúrgica o no. Si hay masa de partes blandas la ecografía puede guiar la punción; en caso contrario se deberá emplear la T.A.C. (fig. 32). La resonancia magnética tiene más utilidad en el estadiaje que en el diagnóstico inicial de las lesiones tanto musculares como óseas.

FIG. 31: Radiografía simple que muestra una fractura patológica de la diáfisis proximal del húmero por una lesión osteolítica moderadamente agresiva (mieloma múltiple).

FIG. 32: T.A.C. convencional sin contraste: liposarcoma del cuádriceps derecho. El diagnóstico es casi patognomónico por la densidad grasa de la lesión (compárese con la grasa perirrectal).

Salvo casos de extrema necesidad o urgencia, es pecado mortal pedir una T.A.C. torácica sin que el paciente tenga las dos proyecciones de la radiografía simple de tórax, PA y L.; ídem.ídem una resonancia magnética de un proceso expansivo en el aparato locomotor sin la radiología simple de la zona en dos proyecciones ortogonales (porque la resonancia magnética no puede valorar la afectación del hueso cortical).

 

2. ESTADIAJE

Una vez establecido el diagnóstico de linfoma, la tomografía axial computarizada se ha convertido en el principal instrumento para el estadiaje de esta patología. Su capacidad para detectar adenopatías en prácticamente todos los territorios así como lesiones viscerales la hacen idónea para, en un solo estudio, barrer el tórax, abdomen y pelvis. La extensión del estudio al cuello y/o cráneo depende de los hallazgos clínicos, pero no es la rutina. El estudio puede realizarse con o sin contraste iv., dependiendo de la experiencia del lector, pero es obligado conseguir una buena opacificación de todo el intestino delgado con contraste oral para evitar confundir una asa vacía con una adenopatía. La dosis de irradiación queda compensada por el beneficio que se obtiene al disponer de un documento objetivo como punto de partida previo al tratamiento, que servirá para comparar la evolución de la enfermedad y la respuesta al mismo.

El papel de la ecografía en esta fase es secundario, siendo básicamente de apoyo a la T.A.C. para confirmar o descartar imágenes dudosas; no obstante, en ocasiones resulta más sensible para detectar lesiones focales en el parénquima hepático o esplénico.

La resonancia magnética es útil en el estadiaje de lesiones en el sistema nervioso central y el aparato locomotor (fig. 33), así como para valorar lesiones extensas en abdomen, tórax o base de cráneo; sin embargo, aunque no irradia y posee una sensibilidad similar a la de la T.A.C. para la detección de adenopatías, tampoco es capaz de distinguir su naturaleza, y sólo se basa -igual que la otra técnica- en criterios de tamaño para determinar la afectación tumoral.

FIG. 33: RM sagital del muslo derecho: rabdomiosarcoma (tm). Se aprecia perfectamente la extensión del tumor alrededor del fémur (f).

En lesiones en la columna vertebral, la T.A.C. resulta imprescindible por dar información sobre la destrucción del hueso cortical que la resonancia magnética no puede proporcionar, aunque esta les supera ampliamente en delimitar la extensión dentro del canal medular, tanto meníngea como medular. A la hora de determinar la afectación de la médula ósea, la resonancia magnética es la técnica de imagen que ofrece mayor información, pero no es siempre específica, ya que la señal grasa de la médula amarilla puede cambiar por otros procesos además de por la invasión tumoral (fig. 34). Aunque no es un procedimiento de rutina, la resonancia magnética también es útil para dirigir la biopsia de médula ósea a las zonas con mayor probabilidad de éxito diagnóstico cuando los puntos de biopsia habituales no estén infiltrados y otras zonas sí. La resonancia magnética es más sensible que la biopsia de médula ósea no dirigida para determinar si existe afectación de médula ósea, aunque hay falsos negativos descritos en linfomas no Hodgkin de bajo grado y en leucemia linfoide crónica. La RM estaría especialmente indicada en la valoración de la médula ósea en pacientes con enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin de alto grado o leucemia mieloide con biopsia negativa y alteraciones clínicas (estadio B, dolor óseo) o analíticas (fosfatasa alcalina elevada) o recidiva.

FIG. 34: RM: Infiltración tumoral del sacro, con hipodensidad relativa en T1 por sustitución de la médula grasa (brillante, compárese con el resto de cuerpos vertebrales) por tejido tumoral, más rico en agua.

Las técnicas de medicina nuclear tienen un papel limitado en esta fase; básicamente se reduce a la detección de lesiones óseas mediante gammagrafía con Tc⁹⁹m, y generalmente sólo se practica si existe sospecha clínica o analítica de afectación de un territorio óseo.

El estadiaje completo (T.A.C. de tórax, abdomen y pelvis, biopsia de médula ósea) debe realizarse siempre, aunque el tumor sea extranodal y muy localizado y periférico (en la órbita por ejemplo), y aunque la biopsia de médula ósea revele una invasión por el tumor (estadio IV), ya que es fundamental tener todos los territorios estudiados de cara a planificar el tratamiento y evaluar posteriormente la respuesta al mismo.

3. SEGUIMIENTO

La frecuencia y el método empleado para el reestadiaje varía según la localización de la enfermedad; por ejemplo, con el tratamiento adecuado, la regresión de las adenopatías mediastínicas linfoides es muy rápida, y puede controlarse mediante radiología simple, mientras que la tomografía axial computarizada puede espaciarse cada dos o tres meses inicialmente; en cambio, en la afectación retroperitoneal, la radiología simple no resulta de utilidad y los controles deben hacerse mediante T.A.C. y/o ecografía. En general suele realizarse un primer reestadiaje completo tras las dos o tres primeras tandas de quimioterapia, para valorar la respuesta inicial y si es necesario modificar la pauta terapéutica.; otro control se realiza al terminar el tratamiento completo, y posteriormente se espacian cada 6 meses, al menos durante el primer o segundo año, dependiendo de cada centro y del grado de remisión conseguido; esto es así porque las recaídas suelen producirse sobre todo en los dos primeros años post-tratamiento. La decisión sobre la frecuencia de los controles posteriores en pacientes con remisión completa depende de cada centro en particular, pero en principio no tendrían demasiado interés si no existen signos clínicos de recidiva.

La tomografía axial computarizada es también en esta fase el principal caballo de batalla, sobre todo por la objetividad que proporcionan sus imágenes y la relativa facilidad con que se pueden comparar exploraciones seriadas sobre los mismos planos (figs. 35 y 36). Sin embargo, en la población pediátrica (y por supuesto en mujeres gestantes), la ecografía o la resonancia magnética pueden sustituir gran parte de los estudios tomodensitométricos a efectos de evitar una irradiación excesiva. De todas formas, el riesgo de una probable anestesia general para que un niño tolere un estudio completo de resonancia magnética es incluso mayor que el de la irradiación por un estudio tomográfico, por lo que siempre que se pueda debería ser la ecografía la técnica de elección para el seguimiento, sobre todo en los niños de menor edad.

FIG. 35: Linfoma de cavum (LNH, linfoma centrofolicular), varón de 65 años. T.A.C. abdominal sin contraste iv.: estadiaje abdominal inicial negativo: no se aprecian adenopatías. ao=aorta, pc=cabeza pancreática, 2d=segunda porción del duodeno.

FIG. 36: Mismo paciente de la fig. 35; recidiva abdominal 1 año después del tratamiento. T.A.C. con contraste intravenoso del área pancreática (mismo plano que en la fig. 35): esplenomegalia (emg), adenopatías peripancreáticas (1), paracavas (2), retrocrurales (3), paraaórticas (4). ao=aorta, pc=cabeza pancreática, 2d=segunda porción del duodeno.

Uno de los mayores problemas a la hora de efectuar el seguimiento de un linfoma tratado es la persistencia de masas residuales incluso tras finalizar el tratamiento completo, localizadas generalmente en el mediastino o en el abdomen. Con frecuencia están formadas por tejido fibroso residual o necrosis, pero en ocasiones contienen también células tumorales viables, susceptibles de provocar una recidiva. En el tórax las masas residuales tras tratamiento son más frecuentes en la enfermedad de Hodgkin, sobre todo si existe afectación bulky (hasta un 64-85% de los casos frente a un 14-40% en los linfomas no Hodgkin) (figs. 37 y 38). Por otra parte, el timo suele estar aumentado (no necesariamente infiltrado) en un 30-50% de los casos de enfermedad de Hodgkin, y permanece aumentado de tamaño hasta en un 33% de los casos a pesar de que el tratamiento haya sido efectivo. También puede presentar un aumento reactivo de su tamaño tras tratamiento, conocido como rebote tímico, que puede inducir a error en los controles con tomografía axial computarizada. En la cavidad abdominal, las masas residuales son frecuentes en pacientes que inicialmente presentaban una masa abdominal de diámetro superior a 10 cm.

FIG. 37: LNH linfoma B de células grandes con esclerosis, mujer 20 a. Afectación cervical y mediastínica. Ingresa en urgencias por disnea de reposo; a la exploración se objetiva clínica de síndrome de vena cava superior. T.A.C. torácica con contraste intravenoso en la que se aprecia una masa mediastínica anterior que engloba el tronco innominado (TI), la vena cava superior (VCS), el cayado de la ácigos (AZ) y la arteria pulmonar derecha (APD), así como la aorta ascendente y el cayado aórtico. Circulación colateral (flechas) ascendente a través de las venas mamarias externas y desde el brazo izquierdo a través de las venas circunflejas deltoideas. Estadiaje inicial.

FIG. 38: LNH linfoma B de células grandes con esclerosis, mujer 20 a. Reestadiaje tras 3 ciclos de CHOP y radioterapia: adenopatía residual de 15 mm. pericárdica (cadenas anteriores).

En las situaciones dudosas anteriores, la T.A.C. no puede proporcionar más datos que la información volumétrica, pero esto no es suficiente, porque masas estables pueden albergar células tumorales viables. Por ello, el control de estas lesiones debe realizarse mediante resonancia magnética o gammagrafía con Ga⁶⁷, dependiendo ello en gran medida de las disponibilidades y preferencias ante una u otra técnica; con ambas se han conseguido resultados del 80-90% de sensibilidad y especificidad en este problema concreto. Hay que recordar que en los 6 primeros meses tras tratamiento la RM no es tan sensible ni fiable como la gammagrafía, y que la gammagrafía con Ga-67 se normaliza antes que la RM si el tratamiento es efectivo. Por último, la citología por PAAF sobre estas lesiones puede aportar datos si detecta células tumorales; el valor de un resultado negativo es más cuestionado, ya que muchas veces es difícil obtener material representativo por los extensos cambios fibróticos en la lesión.

Por último, en casos de recidiva detectada clínicamente o por una prueba de imagen, la PAAF de la lesión puede confirmar esta recidiva sin necesidad de biopsia y, lo que también es importante, descartar que el tipo histológico de la lesión haya variado (LNH en paciente con una enfermedad de Hodgkin, o cambio de grado histológico hacia una variante más agresiva).