LA IMAGEN EN PATOLOGÍA LINFOIDE

(Los linfomas, el radiólogo y sus cachivaches)

Dr. José Antonio Izuel

¿CÓMO SE VE Y QUÉ REPRESENTA?

Dependiendo del procedimiento físico que emplea cada técnica para obtener y generar las imágenes, la representación de la misma zona anatómica por cada una será muy diferente, y los datos que podremos extraer también. Las técnicas de diagnóstico por la imagen (radiología convencional, ecografía, T.A.C. y resonancia magnética básicamente) buscan la obtención de imágenes con detalle anatómico, mientras que en las técnicas de medicina nuclear (gammagrafía, SPECT, PET o espectroscopía por RM) prima la función sobre la anatomía.

La radiología convencional y la T.A.C. discriminan densidades diferentes, la ecografía detecta las diferencias de velocidad en la transmisión del ultrasonido en cada tejido, y la resonancia magnética analiza propiedades que dependen de la densidad, la estructura molecular y la composición atómica o química de cada tejido o sustancia

En la radiología convencional, las zonas de mayor densidad del objeto impedirán en mayor medida el paso del haz de radiación y en la película no se llegará a producir reacción (zonas en blanco, conviene recordar que la placa radiográfica es en realidad una imagen en negativo y que una placa sin impresionar es transparente); las zonas más radiotransparentes darán una imagen en negro (fig. 9). En la T.A.C., las densidades máximas (hueso) y mínimas (aire o gas) también se representan con blanco y negro respectivamente; sin embargo, la capacidad discriminatoria de la imagen digitalizada permite diferenciar entre densidades muy similares y modificar la imagen para resaltar esas diferencias (fig. 10), mientras que en una radiografía se distinguen cuatro densidades básicas, en base a las cuales se interpreta la imagen: de mayor a menor son el calcio o hueso, agua, grasa y aire. El empleo de contrastes radiológicos permite el llenado de cavidades o estructuras (sobre todo vasos, tubo digestivo o vías excretoras urinarias) con un producto que no es atravesado por los rayos X, consiguiendo así delimitar la morfología interna de estructuras radiotransparentes o con paredes radiotransparentes, tanto en radiología convencional como en la T.A.C.

FIG. 9: Placa simple de tórax, en la que se pueden apreciar fácilmente tres de las cuatro densidades radiológicas básicas: aire (ai) en el pulmón, agua (a) en el mediastino y músculos de la pared torácica y calcio (ca) en el esqueleto de la caja torácica. La densidad grasa (g), más oscura que el agua y menos que el aire, es más difícil de detectar en este estudio, pero ocupa por ejemplo los huecos supraclaviculares y ambos flancos por fuera de la capa muscular. EH esclerosis nodular.

FIG. 10: Corte axial de tomografía axial computarizada convencional sobre el tórax del paciente de la placa anterior, a la altura de las bases pulmonares. En este caso, la imagen se ha manipulado informáticamente para realzar al máximo la densidad aire y fundir o suprimir las otras tres densidades básicas, para magnificar el contraste y resaltar pequeños detalles en el parénquima pulmonar, invisibles por ejemplo en las imágenes para estudiar el mediastino. Los radiólogos hablamos de que hemos modificado la "ventana" o de que la imagen está hecha "en ventana de pulmón".

En ecografía, los medios muy homogéneos no tienen interfases en las que el ultrasonido cambie de velocidad, por lo que casi no producen ecos y aparecerán negros en la pantalla; tal es el caso de los líquidos o sólidos muy homogéneos; en cambio, los medios heterogéneos transmiten el sonido a distintas velocidades en sus distintas partes, por lo que su imagen será más o menos brillante en función del número de interfases atravesadas y de la diferencia de velocidad de transmisión entre unas y otras (figs. 11 y 12). Los gases en general y el calcio o metales producen una interfase tan marcada que prácticamente todos los ecos rebotan en su superficie sin conseguir atravesarlos; por ello se identifican como objetos planos muy brillantes con una zona de "sombra acústica" posterior.

FIG. 11: Ecografía en modos convencional o modo "B" y Doppler pulsado: las estructuras vasculares se ven negras (líquido). El cursor del doppler pulsado o espectral está situado en el interior de un vaso, y el espectro de velocidades obtenido nos demuestra que se trata de una arteria por sus variaciones de velocidad en sístole y diástole.

FIG. 12: El mismo plano obtenido con Doppler-color: el equipo detecta todos los flujos en el haz de ultrasonidos, pero no permite saber si son arteriales o venosos, sólo si se acercan o se alejan del transductor. Sin embargo es muy útil para saber rápidamente si una estructura tubular es vascular o no.

En una imagen de resonancia magnética, los tejidos que no "resuenen" en el momento de la escucha electrónica aparecerán oscuros -baja señal- o negros -nula señal (calcio, sangre en movimiento o aire)-, mientras que los que al resonar desprendan una señal de radiofrecuencia más potente aparecerán más brillantes, pero ello depende del momento de la escucha y del tipo de pulso de ondas de radiofrecuencia que se ha empleado para excitar el tejido (fig. 13). Además, por medios informáticos y con secuencias de pulso apropiadas se consigue invertir la señal de la sangre en los vasos para realizar angiografías por RM, sin necesidad de emplear contraste endovenoso.

FIG. 13: Imagen de resonancia magnética: corte sagital de cráneo en secuencia de densidad protónica. En este tipo de secuencia la grasa tiene una alta señal (médula ósea del paladar duro, clivus y occipital, así como la grasa subcutánea del cuello y región frontal. El aire del seno esfenoidal S, boca y faringe, etc. y el calcio (la delgada línea negra que rodea el díploe en el occipital O por ejemplo no dan señal. La sangre en movimiento del seno longitudinal superior también aparece negra; en cambio, el líquido cefalorraquídeo del 4º ventrículo (4) tiene una señal intermedia, aunque menor que la del tejido nervioso. Linfoma de cavum (m) con extensión a fosas nasales (*).

Las gammagrafías ofrecen una representación anatómicamente difuminada del área de interés, en la que los puntos con mayor concentración del isótopo aparecen más oscuros, y más claros aquellos donde el radiotrazador no se ha fijado o lo ha hecho en menor cuantía (fig. 14). La SPECT presenta imágenes axiales -como la T.A.C.- basadas en los mismos principios de la imagen gammagráfica, si bien emplea una escala de colores (amarillo-rojo-azul de mayor a menor intensidad) en lugar de una escala de grises para cuantificar la cantidad de actividad radiactiva en cada punto de una estructura anatómica.

FIG. 14: Gammagrafía con Ga-67: captación intensa en parótidas y cadenas cervicales, menos evidente en ganglios mediastínicos. La mancha densa basal derecha corresponde a la captación hepática -normal-. Las imágenes corresponden a una sarcoidosis con afectación parotídea, cervical y mediastínica en una mujer de 61 años, pero un linfoma podría ofrecer imágenes semejantes.