DISCUSIÓN
Aunque
el concepto de linfoma del MALT se definió en la década de los 1980, estos
LNH no se reconocieron como una entidad separada hasta la clasificación REAL,
que los incluye dentro de los linfomas de la zona marginal (22). Estos
linfomas pueden afectar a cualquier territorio con tejido MALT, sobre todo en
los que existe una estimulación antigénica crónica o un trastorno
autoinmune (2,3,5,6,19). También se ha postulado que la infección por el
virus C de la hepatitis puede intervenir en la génesis de estos LNH (26). En
nuestra serie, al igual que en otras, el estómago fue el órgano afectado con
mayor frecuencia (51%) (1-3). En lo que respecta a los LNH MALT
extradigestivos, el hecho de su número escaso (al tratarse de un estudio unicéntrico),
hace que la distribución no sea completamente concordante con lo referido en
otros estudios uni o multicéntricos (12,27). La localización más frecuente
en nuestra serie fue la parotídea. Se registró un antecedente de trastorno
autoinmune o inflamatorio en 4 de los 6 casos de linfoma primario de parótida.
En otras series, la afección extradigestiva más frecuente ha sido la
pulmonar, orbitaria o tiroidea (12,26).
Al
igual que lo descrito en otros estudios, los LNH MALT extragástricos
predominaron en mujeres, quizá debido a la mayor frecuencia con que presentan
trastornos de autoinmunidad (12,27). En nuestra serie, todos los pacientes con
LNH MALT extradigestivos se hallaban en estadio localizado, lo que contrasta
con el hecho de que hasta el 30% de casos de algunas series presentaban
enfermedad diseminada (12,20). Ello puede deberse tanto al escaso número de
enfermos de nuestro estudio como a que se consideraron únicamente los
pacientes con criterios histológicos inequívocos de LNH MALT (en lugar de
incluir a todos los linfomas que ocurrieron en órganos MALT), lo que puede
haber inducido un sesgo hacia la inclusión de enfermos con LNH de bajo grado
de malignidad (en donde es más fácil detectar los cambios histológicos típicos
de los LNH del MALT) y en estadio localizado. Ello explicaría también el
hecho de que el estado general se hallara conservado en todos los pacientes de
esta serie y que ninguno presentara signos B.
La
tendencia de los LNH MALT a permanecer en estadio localizado permite
efectuar un tratamiento conservador en la mayoría de casos, con una tasa
elevada de RC y una baja probabilidad de recaída, como se ha observado en
este estudio, al igual que en otros. En la elección del tipo de tratamiento
influyen factores como la edad, la localización y la posibilidad de efectos
secundarios y secuelas de cada uno de los tipos de tratamiento. Por ejemplo,
en nuestra serie los linfomas primarios de conjuntiva se trataron con
radioterapia local y en todos se logró una RC mantenida. La sequedad
ocular transitoria fue el único efecto secundario debido al citado
tratamiento. En los LNH de conjuntiva también se han observado RC con la
administración de interferón alfa2a o la exéresis quirúrgica, pero con ésta
última medida aislada la tasa de RC es menor (12). Respecto a los LNH de parótida,
no observamos diferencias entre los distintos tratamientos empleados
(cirugía, con radio o quimioterapia). En nuestra serie solo un paciente con
LNH MALT extradigestivo (en concreto de mama) recayó, y lo hizo en otro órgano
del MALT (el tiroides), bajo la misma forma histológica, lo que ilustra con
claridad la tendencia de estos LNH a la afección de otros órganos del MALT
cuando recaen. Esta forma de diseminación podría deberse a la expresión de
ciertas moléculas, como la integrina a4b7 en el caso de los LNH
gastrointestinales (16), que favorecerían el asentamiento (homing)
de los linfocitos neoplásicos en los órganos y tejidos del MALT.
En
esta serie no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las
características clinicobiológicas ni en la tasa de RC o la supervivencia en
función de la localización digestiva o no de los LNH MALT. Sin embargo, hubo
una tasa algo menor de RC y una mayor tendencia a las recaídas en los LGIP.
Ello puede deberse a que entre estos últimos habían algunos pacientes con
estado general más afectado y en estadio avanzado, que son factores pronósticos
desfavorables bien reconocidos en los LNH. Apenas se han efectuado estudios
que hayan investigado la relación entre la localización de los LNH MALT y el
pronóstico. Nuestros resultados contrastan con los de Thieblemont et al (20),
quienes constataron una menor tendencia a presentar recaídas en los
pacientes con LGIP y un intervalo libre de enfermedad también más prolongado
en este grupo de enfermos. Con todo, cabe hacer constar que el carácter unicéntrico
de nuestro estudio y el hecho de haber incluido únicamente enfermos con
criterios histológicos inequívocos de LNH del MALT han limitado el número
de casos estudiados, lo que podría haber condicionado en parte los resultados
obtenidos.
