Dr. Tomás Álvaro Naranjo, Dr. Ramón Bosch Príncep, Dra. Salomé Martínez González, Dra. Mª Teresa Salvadó Usach
El aumento que se produce en la incidencia de linfomas en los pacientes con inmunodeficiencias se produce en:
En todos estos casos existe una fuerte asociación entre el desarrollo del linfoma y la infección por el Virus de Epstein-Barr (EVB), y todos ellos comparten una serie de características clínicas e histológicas, como una gran predilección por la afectación extranodal (AEN), presentarse como una enfermedad masiva y diseminada. Histológicamente predominan los linfomas difusos de intermedio o alto grado de malignidad y más frecuentemente aquellos de célula grande, inmunoblásticos y de célula pequeña no hendida. Según la Dra. Carmen Bellas, 1997, aunque no siempre se detecta expresión, las técnicas inmunohistoquímicas de detección de VEB (LMP-1, EBNA-1, ZEBRA, etc) aventajan a las técnicas moleculares en que permiten identificar a la célula infectada por el virus y valorar la expresión de los productos del VEB en la población tumoral. En cambio, la técnica de hibridación in situ aporta mayor sensibilidad al igual que la de PCR, y el Southern blot permite demostrar clonalidad. En enfermedades linfoproliferativas postransplante, la expresión inmunohistoquímica de LMP-1 en material parafinado es de 76.5% (Dhir et al., 1995).
INFECCIÓN POR HIV:
Desde la aparición de la epidemia del Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (HIV) se ha producido un aumento en la incidencia de los LNH. Casi todos los
linfomas en HIV + son linfomas difusos de alto o intermedio grado de malignidad
pertenecientes a los grupos Burkitt o Burkitt-like o difusos de células grandes de
morfología polimorfa o multilobulada. La morfología es similar a la de los tumores de
pacientes no inmunodeficientes.
Inmunofenotipo:
> 90 % de los LNH que ocurren en HIV + son B con inmunofenotipo
idéntico al de los no asociados a infección por HIV.
En un pequeño grupo de casos las células no expresan antígenos B o T
aunque si numerosos marcadores de activación (inmunofenotipo nulo) aunque el
reordenamiento suele indicar línea B.
Los linfomas T son raros pero han sido descritos en HIV +.
El VEB se detecta entre un 35-65 % de los LNH en HIV + y en la
práctica totalidad de los linfomas de SNC.
DESORDENES LINFOPROLIFERATIVOS POST-TRASPLANTE:
Bajo el término Desordenes Linfoproliferativos Post-Trasplante (DLPT)
se incluyen un grupo de procesos proliferativos que histológicamente pueden mostrarse con
una celularidad polimorfa, monomorfa o mínimamente polimorfa. Más de un 90% de los DLPT
muestran positividad para el VEB siendo el 70 % de estos casos una infección primaria y
el resto una reactivación de una infección latente (ver Chetty et al,
1996). Esta presencia puede ser monoclonal o oligoclonal.
Histológicamente los DLPT muestran un espectro histológico en donde
un extremo presentaría lesiones claramente malignas que se corresponden con linfomas
difusos de células grandes y linfomas inmunoblásticos. El otro extremo estaría
constituido por lesiones de células polimorfas benignas.
Inmunofenotipo:
Los DLPT policlonales presentan células B y células plasmáticas
con expresión de inmunoglobulinas. Sobre un 85% de las lesiones monoclonales son de
origen B y expresan inmunoglobulinas o bien tienen un inmunofenotipo de línea B sin
expresión de Inmunoglobulinas.
Linfomas T también han sido publicados, ocasionalmente, en pacientes
trasplantados.
LINFOMAS NO HOGKINIANOS EN INMUNODEFICIENCIAS CONGÉNITAS (IDC):
Los pacientes con IDC tienen un riesgo aumentado de desarrollar
neoplasias malignas, de estas un 50% son LNH. La edad media es de 7 años con predominio
en el sexo masculino. Estos pacientes tienden a presentarse con enfermedades ampliamente
diseminadas y con AEN particularmente del tracto gastrointestinal y del SNC.
En la Ataxia-telangiectasia existe un defecto de la línea B y T
y el riesgo de desarrollar un LNH es de 250 veces mayor que el de la población general.
La afectación del SNC es rara. Los linfomas son difusos de células grandes o de tipo
Burkitt. Alguno de los de células grandes difusos tienen una morfología polimorfa
similar a la de los LNH de los trasplantados.
En la Inmunodeficiencia común variable existe una alteración de los linfocitos B que impide la secreción de inmunoglobulinas. Se manifiesta en la adolescencia o en adultos jóvenes y se presenta con infecciones. El riesgo de desarrollar LNH es de 30 a 400 veces mayor que el de la población general. Los LNH suelen presentarse en edades superiores a la del resto de inmunodeficiencias (en adultos jóvenes). La afectación gastrointestinal es particularmente importante siendo la afectación del SNC rara. Se trata de linfomas difusos de células grandes. También se encuentran relacionados con el VEB. En estos pacientes se pueden observar Hiperplasias linfoides atípicas que simulan linfomas y que suelen afectar a varios territorios y histológicamente muestran una expansión importante de los compartimientos B y T con borrado aparente de la arquitectura normal del ganglio que simula linfoma en la HE; los estudios inmunofenotípicos revelan presencia B y T y no se observa clonalidad.
En el Síndrome de Wiskott-Aldrich en donde se produce un defecto de la inmunidad T y los niños se presentan con trombocitopenia, eczema y infecciones severas recurrentes en la infancia. Los LNH tienen una edad media de aparición de 7,8 años y tienen una mayor frecuencia de afectación del SNC. Recuerdan a los linfomas de los trasplantes por la morfología polimorfa. Son LNH difusos de células grandes así como los mixtos de célula grande y pequeña difusos. Los linfomas de Burkitt y los linfoblásticos ocurren raramente en estos niños.
En la Inmunodeficiencia severa combinada existe un defecto de las líneas B y T y los niños presentan poco después del nacimiento, infecciones recurrentes por una amplia variedad de organismos. Es la inmunodeficiencia en la que en edades inferiores se desarrollan los linfomas que son también difusos de células grandes polimorfos.
En el Síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X
existe un defecto B y T por el que los varones no son capaces de producir anticuerpos
contra el VEB. Los linfomas se desarrollan a una edad media de 4,5 años y generalmente
afectan a la región ileocecal siendo más frecuentes los linfomas de Burkitt pero
también se han descrito los difusos de células grandes.
Inmunofenotípicamente la mayoría son linfomas B que expresan o
no inmunoglobulinas. Menos del 10 % de los LNH son linfomas de células T.
LNH DESPUÉS DE ENFERMEDAD DE HODGKIN (EH):
Existe una mayor frecuencia de la esperada de LNH en pacientes tratados
satisfactoriamente por EH. Estos linfomas pueden dividirse en 2 grupos, aquellos que
surgen después de una EH predominio linfocítico y los que surgen después de una
EH no predominio linfocítico.
EH PL: más frecuentemente
desarrollan linfomas difusos de células grandes. Éstos últimos suelen responder bien a
la terapia y tienen mejor supervivencia que los linfomas de células grandes que surgen de
novo. Inmunofenotípicamente las células L&H de los LH PL son idénticas a las
células de los linfomas difusos de células grandes pudiendo representar dos expresiones
morfológicas del mismo proceso.
Los LNH que siguen a EH EN o CM o Depleción linfocítica difieren
clínicamente, histológicamente y inmunohistoquímicamente de la EH. Estos son más
frecuentemente extranodales con una predilección por presentar masas abdominales. Son
difusos, de intermedio o alto grado y su inmunofenotipo es totalmente diferente al de las
células de Reed-Sternberg y al de las células de Hodgkin. Los linfomas que aparecen son
linfomas de Burkitt o tipo Burkitt, difusos de células grandes y plasmocitoides.
Ocasionalmente se han descrito linfomas T y linfomas de bajo grado.
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