TELEMEDICINA Y TELEPATOLOGIA (Desarrollo y Aplicaciones)

Prof. Dr. R. Vaamonde Lemos.

En la actualidad son ya muchos los Proyectos Piloto en desarrollo y los Programas que, superada la etapa experimental previa, están ya en perfecto funcionamiento en el campo de la TM; no así en la TP. Citemos, a modo de ejemplo, algunos de los Programas más significativos.

1.-El Instituto de Psiquiatría del Nebraska Medical Center fue uno de los pioneros en TM al iniciar en 1955 sesiones de vigilancia de enfermos en circuito cerrado que, en 1964, extiende a otro hospital separado unos 200 Km. En 1971 se conecta con el Omaha Veterans Hospital y el actual Programa, desarrollado por AT&T con el impulso de D.Hammack en su calidad de Directora de Proyectos Especiales y Becas, ha desarrollado una red propia que tiene como hospital central de referencia el ubicado en Kearney. Desde allí se facilita asistencia de 2º y 3er. nivel a una población de 350000 personas, con exigente demanda sanitaria, con una densidad de población <de 1/Km2., por lo tanto muy dispersa, con isocronas de desplazamiento a los centros sanitarios de primer nivel superiores a una hora, aspectos que, junto a la extrema climatología de la región, valoran este tipo de población como muy idónea para la aplicación de la TM. Otros aspectos a considerar son el elevado % de personas mayores de 65 años (17%) y también las relativamente jóvenes, con un índice de crecimiento superior al 2%, por lo que la demanda en pediatría y obstetricia-ginecología, es superior a la de otras comunidades. (52).

El Programa cubre los servicios más específicos para la tercera edad: cardiología, reumatología, rehabilitación, gastroenterología, ortopedia, neurología, oncología, diabetes, diálisis y los más orientados a la juventud: pediatría, obstetricia, y varios otros como: dermatología logopedia, oftalmología, psiquiatría y urgencias (41).

A la vez sirve como un incalculable medio de información y enlace entre los profesionales sanitarios, muy dispersos en este medio rural, con escaso acceso a centros de superior nivel y desde los que se les facilita rápido acceso a bases de datos, historias clínicas de la población a su cargo aunque hayan sido atendidos en otros centros, consultas bibliográficas de todo tipo, discusión en tiempo real de dudas diagnósticas, asesoramiento terapéutico, etc. De ahí que no resulte extraño que la satisfacción de los médicos adheridos al Programa sea muy alta, superior al 85 % y hayan abandonado la idea, previa al inicio del Programa, de abandonar la región por otra que le satisfaga más, tanto desde el punto de vista profesional como familiar. Por otro lado se valora también, muy positivamente, el incremento de la confianza de los pacientes en "sus médicos rurales"

2) En Oregón, dado el escaso número de dermatólogos, con alta incidencia de patología dermatológica (un 20% de la población rural) el Dr. Perednia (54) ha establecido una consulta en videoconferencia en combinación vía fax para transmisión de datos clínicos y analíticos, con una fiabilidad diagnóstica del 85% frente al 98% de la consulta convencional especializada, obviamente muy aceptable.

3) El Hospital Ben Gurion, por medio del Hospital de Soroka, atiende una población de 600,000 personas en las especialidades de RX y cardiología, evitando costosos y difíciles desplazamientos, aliviando la demanda de atención hospitalaria y facilitando importante apoyo diagnóstico y de formación a los escasos médicos del Negev (55), (66).

4) El Proyecto de Oklahoma, iniciado en l992, (126), (127) para una poblacion de 3.5 millones de habitantes, es también importante y enlaza el Comanche County Memorial Hospital con 8 hospitales, 18 clínicas rurales y 22 consultas médicas. Este proyecto utiliza líneas T-1 multiplexadas de la Bell Company para voz, datos e imagen, de 24 canales. Es importante su utilización en "logoterapia", orientación a la juventud, diabetes, además de las otras aplicaciones de la TM ya enumeradas.

5) En el Hospital Universitario de Kansas City se ha establecido un Proyecto de TM en tiempo real, con video interactivo por cable con 30 imágenes/seg. y cámaras de 288 líneas de resolución, con 7 centros sanitarios de ámbito rural que atienden una población entre 1000 y 20,000 habitantes, con una proporción de médicos entre 1 y 50. La media de médicos es 2.4 similar a la del resto de USA. El 78% de los pueblos de Kansas tienen menos de 1 médico/1000 Hbs. por lo que se consideraron especialmente "idóneos" para la implantación del Programa. En un seguimiento a 5 años, Whitten, (128), aprecia que sólo 3 de cada 5 pacientes (60%) usan el Proyecto pues prefieren la presencia física "convencional". El 32% de los médicos lo utiliza "regularmente" y 19 médicos no lo han utilizado nunca. Es más frecuente el uso por los especialistas, mayoritariamente radiólogos, que por los "generalistas", y valoran más útil y frecuente el uso para la "formación continuada" que para las consultas médicas en sí. La menor utilización que la inicialmente esperada puede ser debida a varias razones: los médicos y los pacientes "no tienen muy claro que es la TM", la "escasa" sensibilización y convencimiento de su uso y prestaciones, el cierto "inmovilismo" de las áreas rurales, etc.

6) Debemos citar también la red privada de la Clinica Mayo, establecida en 1980 entre Florida y Arizona con el ánimo de seguir prestando asistencia sanitaria a los pacientes de la Clínica que, por razones climáticas, se desplazaban a dichos Estados. El Proyecto ATS-6 de Alaska, el Canadiense, el Australiano (1984) el de la Papago Indian Reservation en Arizona; los de Kansas (128), Arkansas (129), Mississipi, y muchos otros. De este modo, la TM, gracias a tecnología de las CA, bien vía cable o satélite, además de proporcionar asistencia sanitaria de calidad, a cualquier distancia y en todo momento, posibilita in situ la formación continuada de los profesionales sanitarios, incluso en banda ancha (83), y se constituye en una muy valiosa herramienta de apoyo en su "cuasi solitario ejercicio profesional", en este tipo de comunidades.

Similar justificación y desarrollo ha tenido el Programa propiciado por Telenor en Noruega, (56), (57), (58), (97), que comentaremos más adelante por su especial significación en el contexto de la TM.

La esfera militar es también susceptible de la aplicación de la TM (59) y buen ejemplo de ello es la conexión de distintas unidades militares destacadas en Bosnia (60), entre ellas las españolas que conectas en videoconferecnia con un hospital de Madrid. También las comunicaciones durante la operación "Tormenta del Desierto" (61) y el enlace permanente entre 33 bases militares del ejercito USA desarrollado por su Departamento de Defensa.

Las plataformas petrolíferas, en cualquier lugar en el que se ubiquen, son objetivo importante de la TM en conexiones vía satélite (61), (62), (63), (64), (65), (66) y las bases de Expediciones científicas en la Antártida, (67), o barcos sin médico a bordo. (137).

También lo es la aplicación de teleconsulta sanitaria a la población reclusa como ocurre en el Proyecto ya en marcha de 5 prisiones, (68), auspiciado por AT&T y el Michigan Criminal Justice Department, tras la inicial experiencia de Linder, (69).

Debemos insistir en que la TM y la TP hoy día ya no son necesarias como soportes de archivos médicos "on line", (70). Al igual que ocurre ya con la telerradiología, la TP puede establecer rápidos y "fiables" linkajes entre grandes bancos de imágenes y sistemas de telecomunicación, genéricamente denominados PACS ,(71) (72), (73), cuya finalidad es reducir los frecuentes accesos a los datos de pacientes y facilitar una rápida intercomunicación de esos datos inter-servicios por medio de interfaces HL7, liberando así recursos de la TM y TP para otros menesteres, especialmente el diagnostico en tiempo real. Protocolos médicos on line, (74), constituyen una de las formas más eficaces y de bajo costo en el uso y desarrollo de la TM, especialmente en modalidades tipo "estático". (oncologia, psiquatría, pediatria, urgencias, etc. ) asegurando un buen nivel de asistencia y eficaz control del gasto por las gerencias de los centros. Varios de estos protocolos utilizan el muy difundido LOTUS –NOTES y la respuesta de los usuarios del sistema es vía teléfono o fax convencionales, sin requerir por ello especiales servicios técnicos ni costos suplementarios de transmisión. En esta modalidad de transmisión de datos una de las patologías que más se puede beneficiar de esta modalidad de transmisión es la diabetes para el cuidado de la cual se han desarrollado programas específicos. El más conocido, iniciado ya en Gran Bretaña en l993, implantado también con éxito en el Hospital de la Santa Cruz y S. Pablo, es el denominado DIABEtel que se basa en el monitorizado de pacientes con esta patología. Cada enfermo tiene un ordenador personal, portátil o no, con el software específico, en el que va introduciendo una serie de datos tales como glucemia, acetona, volumen de orina, dieta ingerida, tipo de ejercicio realizado, etc. Datos que son "evaluados" en su propio ordenador, volcados a su propia base de datos y enviados diariamente, especialmente en horario nocturno, al ordenador central en servicio permanente. En éste se evalúan nuevamente y, para aliviar la carga administrativa del personal sanitario, se confecciona automáticamente un "resumen" de cada paciente que es presentado al personal facultativo al iniciar su jornada laboral para que, si es necesario, reoriente la dosis de insulina, la dieta, el ejercicio, etc. o cite a consulta al paciente. Los usuarios se muestran muy satisfechos con el sistema, un 90% de aceptación, que es algo más bajo en el contexto del personal sanitario, (24).