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      Nº 055

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TAMOXIFENO Y ENDOMETRIO

Alberto de la Cruz Mera y *Alfonso Mariño Cotelo

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[TITULO] [INTRODUCCION] [MATERIAL Y METODOS] [RESULTADOS] [ICONOGRAFIA] [ICONOGRAFIA-2] [DISCUSION] [BIBLIOGRAFIA]

ICONOGRAFIA-2

BIBLIOGRAFIA


DISCUSION

El tamoxifeno es un compuesto antiestrogénico no esteroideo sintetizado en 1966 que inicialmente sorprendió a propios y extraños por su amplio rango de acciones variadas y contrapuestas. Desarrollado para actuar como agente antifertilizante pronto se descubrió que inducía la ovulación en mujeres infertiles por lo que se postuló su uso como fertilizante. También tempranamente se describió su capacidad para suprimir el crecimiento de cánceres mamarios carcinógenoinducidos en roedores, y en 1971 se publica el primer artículo describiendo su eficacia clínica en cánceres de mama avanzados. La FDA (food and drug administration) americana lo aprueba en 1977 como terapia válida para tratar el cáncer de mama metastásico en mujeres postmenopaúsicas, y desde entonces y gracias a ser un agente relativamente no tóxico ha pasado a ser el antineoplásico más ampliamente utilizado en el tratamiento del cáncer de mama (1)(4).

El mecanismo de acción del tamoxifeno es complejo y variado habiéndose descrito, para el mismo, múltiples vias de actuación tanto a nivel nuclear como citoplasmático, como afectando a substancias mediadoras, linfocitos e incluso a la angiogénesis tumoral. En definitiva, lo que si conocemos bien es que sus principales efectos son debidos a su capacidad de competir para unirse con el receptor estrogénico citoplasmático celular, y de aquí su acción órgano específica y sus paradójicos efectos clínicos de actividad antiestrogénica mamaria y agonista estrogénica endometrial. Esto, referido al aparato genital de la mujer se complica aun más si tenemos en cuenta que sus efectos son dependientes de la dosis, del ambiente estrogénico de la paciente (pre o postmenopaúsica) y de su capacidad para activar además los receptores de progesterona (1,2,3)

Desde 1977 en que se describió su efecto estrogénico en el epitelio vaginal en mujeres postmenopaúsicas, hasta inicios de los 80 en que comienzan a aparecer artículos sobre patología endometrial variada asociada al uso de tamoxifeno se ha polemizado mucho sobre sus posibles efectos adversos endometriales. Con la publicación en 1994 (5) de los resultados del NSABP (national surgical adjuvant breast and bowel project) B-14, quedó claramente demostrada la relación entre cáncer endometrial y uso de tamoxifeno, aunque siguen encontrándose artículos que discuten esta asociación (6).

Como consecuencia de todo lo ya mencionado, la conclusión general a la que se ha llegado es seguir y/o monitorizar a todas las pacientes que están tomando tamoxifeno. Aunque dependiendo de cada Centro el mecanismo sea diferente, basicamente se acepta que revisiónes periódicas en consultas externas con ecografia transvaginal y legrado uterino en caso de sospecha de patología orgánica son suficientes para prevenir los riesgos asociados a su uso.

Si procedemos a analizar nuestros resultados encontramos:

  • ENDOMETRIO ATROFICO ( 14 casos ): Todas las pacientes eran menopaúsicas y su rango de edad varió desde 44 a 72 años. Como ya se ha descrito el mecanismo de acción del tamoxifeno es órgano específico, y en muchos casos no se evidencia patología endometrial por su uso. En estos casos o bien el tamoxifeno no es capaz de unirse al receptor estrogenico de las celulas endometriales o bien estas presentan receptor ausente o enmascarado.
  • POLIPOS ENDOMETRIALES ( 8 CASOS ): Todos ellos exhibían marcada hiperplasia glandular quistica, como la observada en endometrios atróficos, y consistente con efecto estrogénico proliferativo prolongado. El endometrio adyacente a los mismos era atrófico lo que demuestra su efecto variable según areas del propio endometrio. Las areas decidualizadas pueden ser explicadas por la influencia de los estrógenos en el metabolismo de las prostaglandinas y leucotrienos, que producen decidualización endometrial.
  • HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ( 6 CASOS ): Tanto los casos típicos como los atípicos eran idénticos a los vistos en estados de estimulación estrogénica prolongada sin acción progestágena contrapuesta. Es evidente que el efecto agonista estrogénico del tamoxifeno justifica y explica estos casos.
  • CAMBIOS METAPLASICOS ( 3 CASOS ): No muy descritos en la literatura (7) su aparición ha sido explicada por el efecto que el tamoxifeno provoca en los receptores de progesterona, aumentando su número. Es sabido que los gestagenos inducen atrofia del endometrio pero estimulan la proliferación de la mucosa endocervical, y que durante el tratamiento con gestágenos sintéticos se han descrito casos de metaplasia mucinosa de las glandulas endometriales. Por este motivo el tratamiento con tamoxifeno produciria los cambios metaplásicos mucinosos y los cambios metaplásicos de células claras serían explicados por la activación de células de reserva.
  • ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL ( 7 CASOS ): Es de todos conocida la secuencia estado hiperestrogénico asociada al desarrollo de hiperplasia primero típica, luego atípica y posteriormente aparición del adenocarcinoma. El estado de hiperestimulcación estrogénica provocado por el tamoxifeno sería idéntico a la secuencia descrita.
  • Como puede entonces comprobarse efectivamente el tratamiento con tamoxifeno va a provocar un estado de hiperestrogenismo referido al endometrio, pero este no es uniforme en cuanto a su efecto y consecuencias patológicas pues como puede observarse variados cambios morfológicos son demostrados en algunas de las pacientes. Así de 915 pacientes solamente 52 tuvieron sintomatología ginecológica (5,6%) y de estas solamente en 38 casos (4,1%) fue necesario realizar un procedimiento quirúrgico para resolver su problema. De estas 14 no mostraron patología orgánica (36,8%) y 31 presentaron patología benigna (81,5%).

    En consecuencia el desarrollo de cáncer endometrial se dio en un muy bajo porcentaje, 7 de 915 casos (0,7%), y como además este es fácilmente diagnosticable y curable en estadios iniciales por histerectomía, nosotros creemos que en la balanza beneficio/riesgo para uso del tamoxifeno, el primer platillo de la misma, el de beneficio, sobrepasa con mucho al de los riesgos por lo que consideramos que debe continuarse con su uso.

    [TITULO] [INTRODUCCION] [MATERIAL Y METODOS] [RESULTADOS] [ICONOGRAFIA] [ICONOGRAFIA-2] [DISCUSION] [BIBLIOGRAFIA]

    ICONOGRAFIA-2

    BIBLIOGRAFIA


    Alberto de la Cruz Mera y *Alfonso Mariño Cotelo
    Copyright © 1998. Reservados todos los derechos.