Carcinomas renales de células cromófobas putativos: ¿son o no son?
Elena Redondo, Agustín Rey, María de la Vega, Rafael Camacho.
DISCUSIÓN
Definido estrictamente en un principio (tumor sin necrosis, hemorragia ni atipia relevantes, etc.) y con un pronóstico mejor que el del común de los hipernefromas(2),(4),(8), el Carcinoma de Células Cromófobas del Riñón (CCCR) parece ofrecer mayor variabilidad histopatológica de la que se admitía hasta no hace mucho, así como un pronóstico que, grado por grado y estadío por estadío, quizá no se diferencie demasiado del carcinoma renal convencional (CRC)(9). Así, en algunos trabajos ya se admite, tácita o explícitamente, que ciertos CCCR pueden ser de alto grado(3),(6),(10), exhibir patrón tubular o alveolar(3),(8), presentar zonas de necrosis y hemorragia extensas10, metastatizar tempranamente10 o mostrar áreas sarcomatoides11. ¿Un tumor que reúna varias de estas características puede considerarse un CCCR?. ¿Y una serie que incluya un número inusual de tumores con alguna(s) de estas características puede considerarse una buena serie de CCCR?. También empieza a apuntarse que estos tumores, convenientemente seguidos (porque las series publicadas adolecen de escaso número de casos y seguimientos demasiado breves) metastatizan en un porcentaje similar al del CRC9. ¿Cabe la posibilidad de que los CCCR de alto grado o con criterios pronósticos desfavorables se reconozcan peor, y que, por consiguiente, tanto su frecuencia real como su peso en el pronóstico global de la entidad, como tal, no se reflejen en los datos publicados?. ¿Cómo se diagnostica entonces el CCCR?.
Llegados a este punto, se podrían plantear dos posturas mutuamente excluyentes:
Postura A: Algunos CRC se parecen tanto a CCCR que se producen solapamientos histopatológicos. Solo el estudio genético o, al menos, el estudio ultraestructural de material debidamente fijado permitiría el correcto diagnóstico diferencial. Si suponemos que nuestros doce casos, o algunos de ellos, son en realidad CRC, habría que conceder que esa disyuntiva se nos ha presentado en hasta casi el 10% de los tumores renales. Dado que la mayoría de las series publicadas se basan en el análisis retrospectivo de material de archivo, con escasos tumores estudiados ultraestructuralmente (y, aun entonces, con una alta proporción de estudios realizados sobre tejido extraído de bloques de parafina)(5), creemos que esas series deben tomarse con ciertas reservas. En cualquier caso, el diagnóstico de CCCR, al precisar de estudio genético o ultraestructural correcto, no sería un diagnóstico al alcance de cualquier patólogo, y quizá valiera más la pena hacer un diagnóstico de “Carcinoma Renal con rasgos cromófobos” y, por supuesto, incluir en el informe el grado, el estadío y los criterios pronósticos habituales. Postura B: Los CCCR muestran características que se aproximan bastante más de lo que se pensaba al CRC. Además, es posible hacer el diagnóstico en cualquier laboratorio siempre que se reconozcan unas condiciones necesarias (por ejemplo, debe existir un crecimiento en grandes nidos sólidos y la tinción con el hierro coloidal debe ser típica) y otras excluyentes (por ejemplo, no debe haber inmunotinción significativa con anticuerpo anti-vimentina, patrón papilar o diferenciación tubular difusa o extensa). Si suponemos, según esta postura, que nuestros diez casos son CCCR, habría que aceptar que son más frecuentes de lo que se ha creído y que su espectro anatomopatológico es más amplio de lo admitido habitualmente: en nuestra experiencia, los CCCR representarían un 8,5% de los carcinomas renales y en un 50% serían de grado 3 ó 4. Es decir, si nuestra serie de CCCR putativos (y,a nuestro juicio, tan putativos como los de otras muchas series) es una serie de verdaderos CCCR, entonces debe concluirse que la incidencia de necrosis y hemorragia, de infiltración de la grasa periférica y de alto grado nuclear es mucho mayor de lo que se supone y se aproximaría a la del CRC. Esto probablemente acercaría también el pronóstico de los CCCR al de los CRC. Del mismo modo, tampoco debería ser considerada como excepcional, en los CCCR, la presencia significativa de glucógeno, de áreas de hialinización, de calcificaciones, de vacuolas y microquistes ocasionales, de pequeños focos de diferenciación tubular o cribiforme, o de numerosas mitosis en los de alto grado.En conclusión: ¿son todos los que están y están todos los que son?
Elena Redondo, Agustín Rey, María de la Vega, Rafael Camacho.
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