| Comunicación Nº: 001 | English version |
Marcial García Rojo, Jesús González, Ana Morillo, Jesús Martín
[Título] [Introducción] [Material y Métodos] [Resultados] [Iconografía] [Bibliografía]
|
|
Los estudios de registros de tumores indican que la incidencia
de segundos tumores es de un 20 por mil en los pacientes con
leucemia o linfoma (16). En una serie de
2.340 pacientes con linfoma, Moertel y Hagedorn encontraron 68
pacientes con una segundo neoplasia maligna, 25 diagnosticadas
simultáneamente, 23 tumores precedieron al diagnóstico de
linfoma y 17 aparecieron después del linfoma. Estos autores
concluyeron que la incidencia no era mayor de la observada en la
población general (10).
En una amplia serie de linfomas no Hodgkin (LNH) se detectó
una incidencia elevada de neoplasias cutáneas y pulmonares y de
leucemia aguda (14). Sin embargo, la
presencia de un adenocarcinoma gástrico como segunda neoplasia
es un fenómeno poco frecuente (13,14).
La incidencia de un adenocarcinoma gástrico tras tratamiento
por un LNH gástrico se sitúa entre el 4% y el 14%
(9).
En la enfermedad de Hodgkin la incidencia de tumores sólidos es de un 3,9%. El carcinoma de mama es el tumor sólido más frecuente en algunas series (8).
Hemos recogido 14 casos de la literatura en los que en el mimos paciente se presentaba un LNH ganglionar y un adenocarcinoma de estómago (tabla 1). La mayoría de estos casos corresponden a estudios estadísticos (10,14), y sólo en 4 casos se ofrecía alguna información sobre las dos neoplasias (13,15,17,18). En 3 de estos 4 casos, el adenocarcinoma de estómago se presentó 8 meses tras la remisión del linfoma. En nuestro caso, el intervalo entre el diagnóstico del linfoma y el diagnóstico del adenocarcinoma fue de sólo 6 meses. Además, es posible que el tumor gástrico llevase cierto tiempo de evolución, dada su extensión al diagnóstico.
También se ha descrito la coincidencia de un adenocarcinoma gástrico con un LNH de tiroides (19) o de cerebro (20). En los dos casos, los tumores fueron de presentación simultánea.
Esto contrasta claramente con los estudios de enfermedad de
Hodgkin y adenocarcinoma gástrico (tabla 2).
Hemos recogido 10 pacientes de la literatura que sufrieron
estas dos neoplasias (3,7,8,10).
En 6 casos se ofrecía suficiente información acerca de
los tumores. Entre estos, sólo se observó un paciente en el que
la enfermedad de Hodgkin y el adenocarcinoma gástrico se
presentaron simultáneamente (21).
En los otros cinco casos, el intervalo entre el diagnóstico de
enfermedad de Hodgkin y el de la neoplasia gástrica osciló
entre 10 y 2 años, con una mediana de 7 años (3,7,22,23).
El tipo de LNH se describe en muy pocos estudios. Por otra parte, la descripción y clasificación de estos tumores no permite una comparición uniforme entre los distintos casos (tabla 1). Sin embargo, es fácil observar que los linfomas difusos suelen ser la norma, predominando los de linfomas B de células pequeñas; es decir, se aprecia un predominio de linfomas de bajo o intermedio grado de malignidad.
Algunos estudios postulan la hipótesis de una mayor
susceptibilidad de los pacientes con linfomas B de bajo grado de
sufrir segundos tumores (12,16), especialmente en
el caso de los LNH con monoclonalidad en la cadena ligera Kappa (9,24). El linfoma que presentaba nuestro paciente era
de células B difuso de bajo grado de malignidad tipo
inmunocitoma con monoclonalidad en cadenas ligeras Kappa. No se
apreciaron signos clínicos de hipersecreción de IgM.
El adenocarcinoma de estómago en estos pacientes diagnosticados de linfoma es, generalmente, agresivo histológicamente, en contraste con el grado de malignidad bajo o intermedio de los linfomas (7). El adenocarcinoma de estómago en nuestro paciente también era un tumor agresivo.
Aunque los LNH del estómago sólo suponen un 1 - 5 % de la
patología maligna gástrica (9),
la coincidencia de un adenocarcinoma y un LNH es el estómago se
ha descrito en unos 80 casos, un 70% de los cuales se presentan
de forma simultánea (9,12).
En estos casos de colisión de una adenocarcinoma y el
linfoma en el estómago, el adenocarcinoma suele ser un tumor
precoz bien diferenciado, mientras que el LNH generalmente afecta
de forma extensa a la pared gástrica (9).
Las causas de las segundas neoplasias en los pacientes con linfomas aún son desconocidas. Debido a la rareza de estas asociaciones, algunos autores defienden que son una mera coincidencia y no existe relación entre ellos (9). Es posible que tanto el linfoma en ganglios linfáticos como el adenocarcinoma gástrico surjan como respuestas independientes a los mismos carcinógenos o a factores predisponentes en el paciente. Sin embargo, existen ciertas evidencias que ponen de manifiesto la presencia de ciertos factores como la inmunodepresión asociada a los linfomas (9).
En los pacientes con inmunodeficiencia combinada severa se ha apreciado una mayor incidencia de adenocarcinoma gástrico, probablemente debido a mecanismos autoinmunes asociados que dan lugar a una gastritis atrófica (1,25). En la ataxia-telangiectasia, un defecto en la reparación del ADN, que también se acompaña de inmunodeficiencia, se ha detectado, asimismo, una mayor frecuencia de carcinomas gástricos (25).
Algunos factores que han sido considerados en la asociación de linfoma y adenocarcinoma gástricos, como la irritación crónica de la mucosa por el linfoma o la gastrectomía previa (9), la radiación local (7) o el Helicobacter pylori (26) juegan un escaso papel en los pacientes con linfomas en ganglios linfáticos. Sin embargo, el virus de Epstein-Barr, claramente asociado a algunas neoplasias de linfocitos B, también se ha detectado, mediante la reacción de la cadena de polimerasa (PCR), en un 16% de los adenocarcinomas gástricos típicos, sobre todo en varones (27).
La mayor frecuencia de segundos tumores, en general, puede ser debida a una mayor supervivencia de los pacientes oncológicos (16). Los pacientes con LNH extragástrico que sufren además de un adenocarcinoma gástrico suelen ser de edad avanzada, en un intervalo de 63 a 87 años, con una media aritmética de 73,5 años. Nuestro paciente tenía 72 años cuando fue diagnosticado de ambos tumores.
Puesto que la mayoría de los adenocarcinomas gástricos aparecen al mismo tiempo que el LNH de ganglios linfáticos, el tratamiento del linfoma, con radiaciones ionizantes o quimioterapia, tampoco es un factor etiológica que incida sobre el tumor gástrico, como se ha supuesto en los segundos tumores metacrónicos con un intervalo más prolongado (9).
En aquellos casos en los que el intervalo entre el linfoma y el adenocarcinoma gástrico es lo suficientemente largo, como los casos de enfermedad de Hodgkin, que suelen aparecer tras un intervalo medio de 7 años, y en un 30% de los linfomas gástricos, donde el intervalo medio es de 5 años, se ha sugerido un posible papel de la radioterapia y la quimioterapia combinadas a la que se someten estos pacientes, en la aparición posterior de un carcinoma gástrico (3,7,23,28).
En la enfermedad de Hodgkin se ha descrito un efecto sinérgico en los pacientes expuestos a intensa radioterapia y a quimioterapia, resultando un riesgo 18 a 20 veces mayor de aparición posterior de leucemia mieloide (23,29,30). El tratamiento con agentes alquilantes, el diagnóstico de enfermedad de Hodgkin a una edad avanzada, una enfermedad recurrente y una estadio avanzado de la enfermedad cuando fue diagnosticada, son los factores que Bhatia y col, consideran como de riesgo para la aparición de leucemia (8).
En LNH tratados se ha descrito una incidencia 10 veces mayor de leucemia mieloide, no observándose en estos estudios una mayor incidencia de tumores sólidos (14,28).
La Quimioterapia combinada con regímenes MOPP (Mostaza Nitrogenada, Vincristina, Prednisona y Procarbazina) asociados a radioterapia parece que juegan un papel significativo en el desarrollo de leucemia mieloide aguda (7). Sin embargo, la radioterapia por sí sola no parece tener un efecto significativo en el desarrollo de tumores sólidos (3,7).
De hecho, algunos agentes quimioterápicos como la Procarbazina son administrados por vía oral y, por tanto, no podemos excluir un efecto carcinógeno local sobre la mucosa gástrica (7).
TABLA 1. LINFOMA NO HODKIN EXTRAGÁSTRICO Y ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
| Nº | Linfoma | Adenocarcinoma Gástrico | Edad (años) | Observaciones | Intervalo | Ref. |
| 1 | Tipo B Centroblástico. Retroperitoneo | Productor de mucina. Ulcerado | 80 | Ictericia y astenia | Simultáneos | 13 |
| 1 | Tipo B lambda. Reg. Inguinal | Precoz, polipoide. | 64 | Leukemia T de adulto. Infección por . HTLV-I | Simultáneos | 15 |
| 1 | Tipo B difuso células pequeñas. Estadio II. Tiroides | Dos tumores: Estadios IIa y IIc | 87 | Enfermedad de Hashimoto. Adenocarcinoma de colon. | Simultáneos | 19 |
| 6 | Difuso células pequeñas | NOS | Revision de la literatura. | 10 | ||
| 1 | Linfocítico difuso bien diferenciado | NOS | Esplenomegalia y anemia. | Simultáneos | 18 | |
| 1 | NOS. Cerebro | NOS | 63 | Simultáneos | 20 | |
| 1 | NOS | NOS | 8 meses tras remisión | 17 | ||
| 4 | NOS | NOS | Una serie de 630 LNH. | 14 |
TABLA 2. ENFERMEDAD DE HODGKIN Y ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
| Nº | Hodgkin's Disease | Gastric Adenocarcinoma | Age (yr.) | Observations | Interval | Ref. |
| 1 | Esclerosis nodular | Productor de mucina | 25 | E.H. diagnosticada a los 15 años. Radioterp. + quimoterp. | 10 años. | 7 |
| 1 | Cellularidad mixta | Bien diferenciado | 75 | Carcinoma epidermoide de piel | Simultáneos | 21 |
| 1 | NOS | Afecta esófago | 72 | 9 años 7 ms. | 23 | |
| 1 | NOS | Metástasis hígado | 5 ½ años. | 22 | ||
| 1 | NOS | Infiltrante NOS | 57 | 7 años 8 ms. | 22 | |
| 1 | NOS | NOS | 10 | |||
| 1 | NOS | NOS | Radioterapia | 23 meses. | 3 | |
| 2 | NOS | NOS | E.H diagnosticada en infancia | 8 |
|
