OBJETIVOS 7º Curso Hematopatología 15-16 de Junio de 2000

LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA (LLC) TÍPICA Y ATÍPICA. CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-BIOLÓGICAS.

Dra Estella Matutes. 
Academic Department of Haematology and Cytogenetics. 
The Royal Marsden Hospital. 
203 Fulham Road, London SW3 6JJ, UK

Índice

[ Introducción] [ Definición] [ Transformación] [ Inmunofenotipo] [ Citogenética y FISH] [ Diagnóstico diferencial] [ Pronóstico] [ Conclusiones] [ Bibliografía] [ Tablas] [Iconografía]

1- Introducción

La LLC es la leucemia crónica más frecuente en la población adulta occidental y se caracteriza por la proliferación clonal de un linfocito B maduro. Es el prototipo de leucemia cuya patogénesis se halla estrechamente relacionada con un defecto de "muerte programada" o apoptosis.

La LLC se caracteriza por su marcada diversidad en sus manifestaciones clínicas y biológicas. Su curso clínico es muy variable y mientras que en algunos pacientes la enfermedad permanece estable durante anos sin requerir tratamiento, otros manifiestan un curso agresivo con resistencia a tratamiento. Es muy probable que este comportamiento dispar derive o se halle relacionado con la marcada heterogeneidad biológica de la LLC.

El examen morfológico de la sangre periférica unido a los marcadores inmunológicos y datos moleculares y de citogenética constituyen los pilares fundamentales para el diagnóstico preciso de la LLC así como constituyen elementos importantes con valor pronóstico.

Se referirán los diferentes aspectos que caracterizan las dos formas morfológicas de LLC: típica y atípica y los datos clínicos, pronósticos, de immunofenotipo y moleculares asociados a cada una de ellas, así como la problemática que pueden presentar en el diagnóstico diferencial con otros procesos linfoproliferativos crónicos leucemizados.

2.Definición de las formas típicas y atípicas de LLC (Tabla 1)

La LLC se clasifica en típica y atípica en base a la morfología de los linfocitos de sangre periférica. Las formas típicas se definen por la presencia de un 90% de linfocitos de aspecto maduro, cromatina cuarteada, nucléolo no visible o pequeño y citoplasma escaso ("linfocito típico de LLC") (Figura 1).

Las formas atípicas incluyen dos categorias:

	LLC con aumento de prolinfocitos o LLC/PL y
	LLC atípica.

i-La LLC/PL se caracteriza por poseer junto a los linfocitos típicos un porcentaje superior al 10% de linfocitos de tamaño mediano, cromatina densa pero no cuarteada y nucléolo prominente (formas prolinfocitoides); en general, en estos casos, se objetiva también una pequeña proporción de células de carácter blástico con uno o dos nucléolos y citoplasma abundante y basófilo ("parainmunoblastos") (Figura 2). Esta forma de LLC fue descrita a finales de los años 70 y designada como una transformación prolinfocitoide de LLC (1); si bien, la LLC/PL puede detectarse al diagnóstico o manifestarse durante el curso de la enfermedad.

ii- la LLC atípica se define por la presencia de un porcentaje superior al 15% de células con núcleo hendido (Figura 3) y/o células con diferenciación plasmocitoide, estas últimas con un citoplasma abundante y basófilo (Figura 4) (2). Esta forma de LLC corresponde a la forma "mixta" designada por el grupo FAB (3).

Desde un punto de vista histológico no existen diferencias marcadas entre la LLC típica y las formas atípicas. Por ejemplo, la presencia de centros de proliferación en médula ósea o ganglio linfático pueden objetivarse en la mayoría de casos de LLC pero son más prominentes y numerosos en las formas atípicas (Figura 5). Asimismo en las LLC atípicas a veces se aprecia cierta diferenciación linfoplasmocitoide en el ganglio linfático lo que es infrecuente en la LLC típica.

3. Síndrome de Richter

La transformación de la LLC en un linfoma de células grandes o síndrome de Richter ha sido documentada y reconocida durante muchas décadas. Aunque, en general, dicho cambio acontece en órganos linfáticos tales como ganglios o bazo y el paciente presenta masas adenopáticas de rápido crecimiento, en algunos casos la transformación acontece puramente en sangre periférica y/o médula ósea. En estos tejidos, el examen morfológico es importante ya que el inmunofenotipo puede ser idéntico al de la LLC. Las células son de tamaño grande con cromatina laxa, poseen varios nucléolos y un citoplasma basófilo; algunos elementos remedan células Hodgkin´s like (Figuras 6 y 7). Existe una heterogeneidad en cuanto al origen de la clona celular y el papel que desarrolla el virus del Epstein Barr en la proliferación maligna. Así, en algunos casos, se demuestra que el síndrome de Richter representa la transformación o evolución de la clona original de LLC mientras que en otros representa un linfoma de novo resultado de la proliferación de una clona celular completamente independiente y no relacionada con la original. En aproximadamente el 20% de estos casos las células del linfoma expresan la proteína latente de membrana (LMP) y RNAs del virus de Epstein Barr y el pronóstico en estos pacientes parece ser peor que el de casos que son negativos para el virus de Epstein Barr (4)

Aunque el inmunofenotipo de las células grandes puede y es, en muchos casos, idéntico al de la LLC, el índice de proliferación estimado por el anticuerpo monoclonal (AcMc) Ki-67 es significativamente más elevado que en la LLC.

4. Inmunofenotipo y otros marcadores celulares

El inmunofenotipo de la LLC es característico y diferente al de las células de los otros procesos linfoproliferativos B. Los linfocitos de la LLC expresan débilmente en su superficie Ig, CD22 y CD79b o los dos últimos marcadores son negativos; los linfocitos son positivos para el CD5 y CD23 en el 95% de los pacientes y el FMC7 es, por lo general, negativo (5). No se constatan diferencias significativas en cuanto al inmunofenotipo entre las LLC típicas y atípicas excepto por una expresión más intensa de CD79b en las formas atípicas (6). De hecho para definir una LLC atípica es importante disponer de la información del inmunofenotipo y constatar que es el de la LLC con scores de 3 a 5 ya que una morfología y un immunofenotipo atípicos sugieren altamente que nos hallamos ante otro síndrome linfoproliferativo B.

Estudios de cuantificación mediante Citometría de flujo demuestran que si bien no existen diferencias en densidad antigénica de CD23, cuando se analizan individualmente los linfocitos pequeños y prolinfocitos, se demuestra que el CD23 se expresa con una intensidad significativamente más elevada en los prolinfocitos o células prolinfocitoides. Ello en parte se correlaciona con la expresión de este marcador en tejidos ya que el CD23 es mucho más intenso en los centros de proliferación que en los linfocitos pequeños de la periferia, los cuales son negativos o débilmente positivos para el CD23.

Asimismo, el porcentaje de células en ciclo celular (Ki-67+) es más elevado en el LLC/PL si se compara a las formas típicas (7).

Recientes estudios sugieren que existen dos formas de LLC en base al origen celular: pre-centro germinal o derivadas de una célula virgen y post-centro germinal o derivadas de una célula memoria así como parece existir una estrecha correlación entre estas dos formas de LLC con la morfología y el curso clínico. Así, las formas pre-centro germinal no poseen mutaciones de los genes de la Ig, la morfología es atípica y su curso clínico agresivo; por el contrario las formas post-centro germinal poseen mutaciones de los genes de la Ig, su morfología es típica y el curso clínico estable. (8, 9) (Tabla 2). Existen controversias en lo que se refiere a la expresión del AcMo CD38 en una y otra forma. Mientras que un grupo asocia la expresión del CD38 a las formas pre-centro germinal, otro grupo no demuestra tal asociación. Es probable que estas discrepancias estén relacionadas con problemas tecnológicos en la detección de este antígeno.

5. Citogenética e hibridación in situ (FISH) (Tabla 3)

La LLC se asocia a una variedad de anomalías citogenéticas pero ninguna de éstas es especifica de la enfermedad. Debido a las dificultades en la obtención de metafases en las células leucémicas de la LLC, el FISH empleando sondas que detectan de forma especifica ciertas alteraciones citogenéticas, es la técnica que habitualmente se emplea en la rutina.

Entre las alteraciones más frecuentes en la LLC destacan: la trisomía 12, delecciones del brazo largo del cromosoma 13, del13q14, la del11q23 donde se halla ubicado el gen mutado de la ataxia telangiectasia ATM, del6q y, muy raramente la t(14;19) que afecta al oncogén BCL-3 o la t(11;14) con reordenamiento del BCL-1. (10) (Tabla 3)

El impacto clínico de la citogenética y su correlación con la morfología se está perfilando durante esta última década. Así, la trisomía 12 y la t(14;19) se observan principalmente en la LLC/PL y en formas atípicas mientras que la del13q14 es más común en las formas típicas. (2, 11, 12). Aunque la t(11;14) se ha descrito en una proporción variable de casos de LLC, esencialmente en sus formas atípicas (13,14), esta anomalía es muy infrecuente y ante tal hallazgo deberemos descartar siempre que no nos hallamos frente a un linfoma leucemizado. (14)

No se ha demostrado si la del11q23 se asocia a uno de los dos tipos morfológicos de LLC. Sin embargo, esta anomalía citogenética se asocia a un determinado cuadro clínico en cuanto que los pacientes manifiestan grandes masas adenopáticas, recuentos linfocitarios relativamente poco elevados y un cuadro clínico agresivo (Tabla 3).

Además de estas alteraciones, se ha demostrado en una proporción de casos de LLC que oscila alrededor del 10%, la presencia de anomalías que afectan al gen supresor de tumores p53, ubicado en el cromosoma 17q, bien en forma de delección o mutación, así como una expresión elevada de la proteína que codifica este gen. Dichas alteraciones son mucho más frecuentes en las LLC atípicas y se asocian a resistencia a tratamiento incluyendo a análogos de las purinas como la fludarabina (15, 16, 17).

6. Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la LLC y, en particular, de la LLC/PL y LLC atípicas se plantea esencialmente con la leucemia prolinfocítica B y linfomas no Hodgkin leucemizados. El examen morfológico detallado y el inmunofenotipo constituyen los dos pilares iniciales para su diferenciación. Si bien, en casos de difícil diagnóstico, la histología tisular y la citogénetica/FISH constituyen pruebas adicionales esenciales.

Desde un punto de vista morfológico, en la LLC/PL se aprecia una doble población celular integrada por linfocitos típicos de LLC y células prolinfocitoides mientras que en la leucemia prolinfocítica B el cuadro es más monomórfico y la población que predomina es el prolinfocito. Asimismo el inmunofenotipo en esta última es diferente con elevada expresión de Ig de superficie, CD79b y FMC7 y, en general, aunque no de forma constante, los prolinfocitos son CD5 negativos.

En cuanto a la distinción entre LLC atípicas y linfomas leucemizados, los problemas surgen esencialmente entre el linfoma de manto y la LLC/PL, linfoma esplénico de células vellosas o marginal y linfomas linfoplasmocíticos y foliculares con LLC atípicas con células hendidas o con rasgos linfoplasmocitoides. El inmunofenotipo es de gran ayuda para su distinción cuando el examen morfológico no es típico. Sin embargo, en una proporción de casos deberá recurrirse a FISH y/o histología para establecer un diagnóstico definitivo. Así por ejemplo, la presencia de una t(11;14) en casos de morfología e inmunofenotipo atípicos de LLC sugiere altamente un linfoma de manto (14) o bien la presencia de trisomía 3 o delecciones/translocaciones del brazo largo del cromosoma 7 junto con un patrón de infiltración medular nodular o intrasinusoidal apoyaría el diagnóstico de un linfoma de células vellosas.

7. Impacto pronóstico de la morfología en la LLC

El impacto pronóstico que posee la morfología en pacientes con LLC se ha documentado en varios estudios. Así, un estudio retrospectivo en más de 200 pacientes con estadios A de LLC y con un largo seguimiento ha demostrado que las formas atípicas y la LLC/PL tienen una probabilidad de progresión de enfermedad significativamente superior a aquellos en los que la morfología es típica (18). En este estudio, la morfología destacó como una variable independiente de otras características como puede ser la trisomía 12. Un estudio más reciente basado en 623 pacientes con LLC incluidos en el programa del "Medical Research Council" (MRC-CLL-3) ha demostrado asimismo el valor pronóstico de la morfología en relación a la supervivencia y, en especial, en estadios precoces de la LLC (estadio A) mientras que la citogenética no demostró poseer un impacto en el pronóstico (19). Además, no sólo la subdivisión en casos de LLC típica y atípica parece influir en el pronóstico sino también el porcentaje de prolinfocitos circulantes en las LLC típicas (superior o inferior a 2% o 5%). Este estudio demostró asimismo la estrecha correlación del porcentaje de prolinfocitos circulantes con el tiempo de duplicación linfocitaria.

8. Conclusiones (Tabla 4)

Se describen brevemente las características clínicas, inmunofenotípicas y citogenéticas así como el origen celular de las dos variantes morfológicas de LLC: típica y atípica y el impacto pronóstico de la morfología en cuanto a progresión de la enfermedad y supervivencia. Por consiguiente, un examen cuidadoso de la morfología de los linfocitos de sangre periférica en la LLC, es un test asequible y fácil que debe contemplarse en todos los pacientes y en especial en aquellos que se incluyen en estudios randomizados.

9. Bibliografía

1- Enno A., Catovsky D., OÕBrien M. et al. (1979). "Prolymphocytoid" transformation of chronic lymphocytic leukaemia. British Journal of Haematology, 41:9-18

2- Matutes E., Oscier D., Garcia-Marco J. et al. (1996). Trisomy 12 defines a group of CLL with atypical morphology. Correlation between cytogenetics, clinical and laboratory features. British Journal of Haematology, 92:382-388

3- Bennett J., Catovsky D., Daniel M.T. et al (1989) The French-American-British (FAB) Cooperative group. Proposals for the classification of chronic (mature) B and T lymphoid leukemias. Journal Clinical Pathology, 42: 567-584.

4- Ansell S.M., Li C.Y., Lloyd R.V. et al (1999). Epstein-Barr virus infection in RichterÕs transformation. American Journal of Hematology, 60: 99-104

5- Matutes E., Owusu-Ankomah K., Morilla R. et al (1994). The immunological profile of B-cell disorders and proposal of a scoring system for the diagnosis of CLL. Leukemia; 8: 1640-1645

6- Cabezudo E., Carrara P., Morilla R., Matutes E. (1999). Quantitative analysis of CD79b, CD5 and CD19 in mature lymphoproliferative disorders. Haematologica, 84:413-418

7- Cordone I., Matutes E., Catovsky D. (1992). Monoclonal antibody Ki-67 identifies B and T cells in cycle in chronic lymphocytic leukemia: correlation with disease activity. Leukemia, 9: 902-906

8- Hamblin T.J., Davis Z., Gardiiner A. et al (1999). Unmutated immunoglobulin VH genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood, 94: 1848-1854

9- Damle R.N., Wasill T., Fais F. et al . (1999). Immunoglobulin V gene mutation status and CD38 expressand CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia. Blood, 94: 1840-1847

10- Oscier D.G. (1999). Cytogenetics and molecular genetics of CLL. Haematologica, 84: 88-91

11- Woessner S., Sole F., Perez Losada A. et z Losada A. et al (1996). Trisomy 12 is a rare cytogenetic finding in typical chronic lymphocytic leukemia. Leukemia Research, 20: 369-374

12- Michaux L., Dierlamm J., Wlodarska I et al. (1997). t(14;19)/BCL3 rearrangements in lymphoproliferative disorders: a review of 23of 23 cases. Cancer Genetics and Cytogenetics. 94: 36-43.

13- Cuneo A., Bigoni R., Negrini M. et al. (1997). Cytogenetic and interphase cytogenetic characterisatioon of atypical chronic lymphocytic leukemia carrying bcl-1 translocation. Cancer Research, 57: 1144-1150

14- Matutes E., Carrara P., Coignet L et al. (1999). FISH analysis for BCL-1 rearrangements and trisomy 12 helps the diagnosis of atypical B cell leukemias. Leukemia, 13: 1721-1726

15- Lens D., Dyer M.J., Garcia-Marco J et al (1997). p53 abnormalities in CLL are associated with excess of prolymphocytes and poor prognosis. British Journal of Haematology, 99:848-857

16- Dohner H., Fischer K., Bentz M. et al (1995). p53 gene deletion predicts poor survival and non-rpredicts poor survival and non-response to therapy with purine analogs in chronic B-cell leukemias. Blood, 85:1580-1589.

17- Cordone I., Masi S., Mauro F.R. et al (1998). p53 expression in B-cell chronic lymphocytic leukemia: a marker of disease progression and poor prognosis. Blood, 91: 4342-4349

18- Oscier D., Matutes E., Copplestone A. et al (1997). Atypical morphology: an adverse prognostic factor for disease progression in stage A CLL independent of trisomy 12. British Journal of Haematology, 98: 934-939.

19- Matutes E., Halsey J., Morilla R. et al. (1999). Prognostic significance of membrane antigens and morphology in chronic lymphocytic leukemia. Blood, 94: 535a

10. Tablas

Tabla 1- Definición de la LLC típica y atípica

LLC típica

>90% de linfocitos circulantes con cromatina cuarteada y nucléolo pequeño o no visible

LLC atípicas:

LLC/PL: >10% y <55% de células prolinfocitoides unido a elementos típicos de LLC

LLC atípica: >15% de células linfoplasmocitoides o con núcleo hendido unido a elementos tipicos de LLC

 

Tabla 2- Origen celular de la LLC y su correlación clínica y morfológica

	Célula virgen (pre-centro germinal)	Célula memoria  (post-centro germinal)
Ig VH	no mutado	mutado
Morfología atípica típica	atípica	típica
CD38	positivo	negativo
trisomía 12	sí	no
anomalías de p53	sí	no
progresión	sí	no
pronóstico	malo	bueno

  

Tabla 3- Anomalías citogenéticas en la LLC

Anomalía	(onco)gen	Morfología	Curso clínico
Trisomía 12	?	atípica; LLC/PL	progresión
del13q14	?	típica	estable
t(14;19)	BCL-3	atípica	progresión
del11q23	ATM	?	progresión
del6q	?	?	?
t(11;14)	BCL-1	atípica	progresión
17q	p53	atípica; LLC/PL	progresión

 

Tabla 4- Características citogenéticas, evolución clínica y origen celular de las LLC típicas y atípicas

Característica	LLC típica	LLC atípica*
Trisomía 12	infrecuente	frecuente
del13q14	frecuente	infrecuente
t(14;19)	infrecuente	presente
Anomalías de p53	infrecuente	frecuente
Tiempo de duplicación linfocitaria	>12 meses	<12 meses
Progresión	NO	SI
Pronóstico	bueno	malo
Configuración de Ig-V	mutada	no mutada
Origen celular	célula memoria post-centro germinal	célula virgen pre-centro germinal

* Incluye LLC/PL y LLC atípica