SEMINARIO DE CASOS. LINFOMA DE HODGKIN.

Dra Agustín Acevedo. 
Hospital de la Princesa. Madrid. 

Índice

[ Introducción] [ Descripción de los casos] [ Caso 1] [ Caso 2] [ Caso 3] [Bibliografía]

INTRODUCCIÓN.

Los últimos avances en consenso sobre clasificación de los procesos linfoproliferativos y los espectaculares avances tecnológicos en biología molecular han permitido comenzar a desentrañar la naturaleza de la enfermedad de Hodgkin y poner los primeros pilares para comprender la clave de la transformación tumoral en esta enfermedad. Como es natural uno de los principales avances colaterales ha sido la mejora en los criterios de clasificación y diagnóstico diferencial de la enfermedad de Hodgkin.

Uno de los principales hechos que ha quedado sentado ha sido la naturaleza linfoide de las células diagnósticas de Reed-Sternberg y de Hodgkin. El origen de ambas se encuentra en las células B de los centros germinales aunque con diferencias moleculares que están, quizá, detrás de las diferencias morfológicas y clínicas. La utilización del término Enfermedad de Hodgkin no parece, pues, justificado y los propios expertos de la OMS recomiendan utilizar el término Linfoma de Hodgkin. La definición de la enfermedad sigue siendo morfológica, basada en la presencia de las células atípicas diagnósticas en su contexto celular adecuado, aunque la importancia creciente de la inmunohistoquímica para resolver determinados problemas de clasificación o de diagnóstico diferencial es cada vez mayor y así es recomendado además en la literatura. El Linfoma de Hodgkin agrupa dos familias de procesos linfoproliferativos claramente distintos que engloban a su vez algunas variantes morfológicas. Por una parte el predominio linfocítico nodular (LH-PLn), que presenta unas características morfológicas, epidemiológicas, clínicas, fenotípicas y moleculares claramente definidas y, por otra parte, el Linfoma de Hodgkin tipo clásico (LHC) que engloba las formas de celularidad mixta (LH-CM), esclerosis nodular (LH-EN), depleción linfoide (LH-DL) y, la descrita recientemente, forma clásica rica en linfocitos (LH-RL). Las características clínicas, fenotípicas y moleculares de estas formas son comunes entre ellas y distintas a las del predominio linfocítico.

Tanto las células diagnósticas del predominio linfocítico como las de la forma clásica derivan de células del centro germinal, de si bien sus características moleculares son diferentes. La naturaleza B del predominio linfocítico fue sugerida ya hace años mediante estudios inmunohistoquímicos; al mismo tiempo una proporción variable, baja pero evidente, de casos de la forma clásica reaccionaban con anticuerpos frente a moléculas de células B (hasta un 5% en algunas series). Sin embargo el Linfoma de Hodgkin escapó durante muchos años al estudio molecular dado que se trata de una neoplasia peculiar en la que el número de células reactivas superaba con creces al de las propias células tumorales, que son muy escasas en el seno de la neoplasia. Ha sido necesaria la puesta a punto de técnicas de micromanipulación de cortes de tejido junto con sofisticadas estrategias de análisis molecular, altamente sensibles, que han permitido estudiar individualmente las propiedades genéticas de cada una de las células tumorales separadamente, para que se haya podido demostrar el origen centrogerminal del Linfoma de Hodgkin. Las células de Reed-Sternberg poseen reordenamientos de los genes de las inmunoglobulinas y portan además hipermutaciones somáticas características de las células del centro germinal. Sin embargo mientras que las células del predominio linfocítico nodular, a pesar de presentar una elevada tasa de mutaciones, son comparables a las células centrogerminales, codifican productos genéticos viables y están, por tanto, posiblemente sometidas a regulación por exposición a antígeno, las células diagnósticas de la forma clásica poseen, además de una alta tasa de mutaciones, numerosos codones de parada y una estructura molecular que impide que sus productos genéticos sean transcritos, lo que sugieren que se trata de células marcadas para un proceso de apoptosis, que no se desencadenan por motivos aún desconocidos. Los eventos moleculares que conducen a la proliferación clonal neoplásica y que desencadenan las diferencias clínicas y morfológicas entre ambas familias de procesos siguen siendo aún desconocidos.

Los criterios de definición y las características morfológicas y de diagnóstico de cada una de las formas del linfoma de Hodgkin están descritas sobradamente en la literatura y han sido comentadas detenidamente en otras ediciones de este curso, por lo que sólo me referiré brevemente a algunos datos de interés y que serán recogidos en las próxima revisión de la OMS. El primer hecho notable es la agrupación de todas las formas de predominio linfocítico bajo el epígrafe de predominio linfocítico nodular. En efecto, todos los casos de LH-PLn son nodulares o muestran al menos alguna zona de carácter nodular, por lo que la variante difusa del predominio linfocítico no se admite hoy día. Es necesario extremar al máximo los criterios diagnósticos de esta forma de Linfoma de Hodgkin, especialmente el análisis morfológico de las células L&H, recurriendo si es preciso a la inmunohistoquímica, antes de asentar un diagnóstico histológico de predominio linfocítico, dados los problemas de diagnóstico diferencial que se plantean entre el LH-PLn y los Linfomas de células grandes B ricos en histiocitos o en células T y el LH-RL.

Los criterios de definición y las características clínicas y epidemiológicas de las formas de celularidad mixta y esclerosis nodular no han sufrido cambios sustanciales. Uno de los hechos más notables es la propuesta, aceptada por la mayor parte de los expertos, de la forma denominada Linfoma de Hodgkin Clásico Rico en Linfocitos, que constituye un 5% de los casos. Esta forma emerge como una variante separadas cuyo diagnóstico diferencial más importante es el LH-PLn. A diferencia de éste, en la forma rica linfocitos las células diagnósticas son de tipo clásico morfológica y fenotípicamente y por tanto expresan CD30 y CD15 y son negativas para CD20; el sustrato acompañante está formado fundamentalmente por células T y no existe matriz dendrítica ni rosetas de células CD57 como en el predominio linfocítico.

Se ha postulado la posible relación existente entre el llamado Linfoma de Células Grandes B Rico en Histiocitos (LCGBRH) con el LH-PLn, como una forma evolutiva de este. De la misma forma algunos autores sugieren que en también el llamado Linfoma de Células Grandes B Rico en Células T (LCGBRCT) podría representar una forma evolutiva del predominio linfocítico nodular. Ambos extremos no están claros y por el momento de entenderse y considerarse como entidades separadas con clínica, pronóstico y tratamiento diferentes aunque está clara la mayor incidencia de ambos en pacientes con LH-PLn. De la misma forma parece existir cierta relación morfológica entre algunas formas de Linfoma de Hodgkin y el Linfoma Anaplásico de Células Grandes (LACG). La clasificación REAL recoge incluso una forma llamada Linfoma Anaplásico Hodgkin relacionados bajo la cual se engloban casos con características morfológicas celulares próximas a los linfomas anaplásicos pero de presentación generalmente mediastínica, con fibrosis, cierta morfología nodular y, en ocasiones, expresión de CD15. Sin embargo, a la luz de los nuevos hallazgos, estas dos entidades no tienen relación alguna y la futura clasificación de la OMS no recogerá por tanto esta forma de linfoma. El Linfoma de Hodgkin es un linfoma de células B mientras que el linfoma anaplásico es un linfoma de células T y por tanto no existe relación entre ambos. La relación es exclusivamente morfológica y una aplicación estricta de los criterios morfológicos y fenotípicos deberá ser suficiente para separar ambos procesos. En este aspecto de nuevo la inmunohistoquímica ha emergido como una herramienta muy importante en el diagnóstico diferencial del Linfoma de Hodgkin. La positividad para células T, EMA, ALK1 o CD45 favorecerá el diagnóstico de LACG mientras que la expresión de CD15 o CD20 va en contra de tal posibilidad. Las técnicas moleculares (TcR, IgH, t(2;5)) pueden ser también importantes en la resolución de algunos casos.

A pesar de estos indudables avances en los aspectos morfológicos, fenotípicos y moleculares del LH quedan, como siempre, multitud de cabos sueltos. Los mecanismos moleculares últimos que conducen a la transformación celular neoplásica, el papel etiológicos de algunos virus, las diferencias en la respuesta al tratamiento en algunos pacientes, la modulación de la respuesta inmunitaria del huésped y su interacción con las células tumorales secretoras y otras muchas son preguntas aún sin responder. Desde el punto de vista diagnóstico e histogenético la línea fronteriza en la actualidad se centra en algunos linfomas de células B, especialmente el LCGBRH, LCGBRCT, algunos linfomas de células grandes B CD30+ y las formas de depleción. Sus relaciones histogenéticas, moleculares y clínicas deben ser definidas claramente.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

Caso 1:

El examen histológico de la laminilla que se les ha remitido muestra un ganglio linfático destruido por una proliferación linfoide de carácter polimorfo en la que destaca desde pequeño aumento la alta cantidad de histiocitos epitelioides existentes. Entre ellos se observan numerosos linfocitos pequeños e intermedios, muchos de ellos de núcleo alargado, con ligeras escotaduras e irregularidades, algunos eosinófilos, plasmáticas y linfocitos grandes. Sin embargo las células diagnósticas son muy escasas y sólo tras una búsqueda muy minuciosa es posible evidenciar alguna célula de Reed-Sternberg de tipo clásico. Dependiendo del tamaño de los cortes que hayan recibido el número de células diagnósticas variará de una a varias por corte pero siempre serán muy escasas. El estudio inmunohistoquímico muestra un fenotipo clásico con expresión de CD30 y CD15 y negatividad para otros antígenos de células T y B. La celularidad acompañante es fundamentalmente T, con abundantes células plasmáticas. No se ha detectado virus de Epstein-Barr. Los histiocitos presentan un fenotipo convencional.

Diagnóstico: Linfoma de Hodgkin forma clásica, variedad Celularidad Mixta con alto contenido en células epitelioides.

El caso ilustra el amplio espectro morfológico del Linfoma de Hodgkin que va más allá de lo que aportan las descripciones convencionales. Aunque repasar pormenorizadamente estos aspectos escapa al alacance de este seminario, sí parace adecuado al menos comentar su amplia variedad. Respecto al caso es preciso recordar que el alto contenido en células epitelioides no constituye un subtipo de LH a pesar de la importancia que ha recibido la literatura en años anteriores. La presencia de células epitelioides no es infrecuente en los procesos linfoproliferativos y es de sobra conocida. Su presencia es habitual en el llamado linfoma linfoepitelioide (linfoma de Lennert), una variedad de linfoma T periférico, en algunos casos de linfoma linfoplasmocitoide y en el Linfoma de Hodgkin. El principal problema consiste en distinguir estos casos de linfoma de Hodgkin de linfomas de células T y para ello el principal criterio es la presencia de células diagnósticas de Reed-Sternberg aplicando criterios morfológicos estrictos y, por supuesto, en estos casos es necesario el estudio fenotípico e incluso molecular.

La forma clásica tipo celularidad mixta constituye en los países occidentales una minoría de los casos de Linfoma de Hodgkin (15-30%) y afecta a pacientes de todas las edades. No presenta distribución bimodal y la afectación mediastínica es muy poco frecuente. Sin embargo la afectación abdominal suele ser habitual, especialmente la afectación esplénica. Las características fenotípicas de las células diagnósticas son las habituales y conocidas del Linfoma de Hodgkin. Las células diagnósticas de Reed-Sternberg son reactivas para CD15 (88%), CD30 (96%) y negativas para antígenos de células T y B salvo CD20 que es positivo en hasta en un 5% de los casos. Las células diagnósticas de Reed-Sternberg son reactivas además con una amplia serie de anticuerpos que reconocen antígenos de activación y moléculas implicadas en la interacción con los linfocitos T (DR, ICAM1, CD40, CD25, etc.) aunque su utilidad diagnóstica es escasa. El diagnóstico se basa en el examen morfológico y la inmunohistoquímica en estos casos se reserva para aquellos que presentan problemas de diagnóstico diferencial. Es necesario recordar que la ausencia de expresión o, mejor dicho, la no de detección de CD15, CD30 o CD 20 no excluye en modo alguno un Linfoma de Hodgkin, si bien la expresión exclusiva del último hace necesaria la reconsideración del caso mediante su reevaluación morfológica o el examen molecular para descartar un LCGBRCT/H.

El paciente de nuestro caso recidivó nuevamente y fue sometido a quimioterapia de segunda línea. Tras una nueva recidiva a los dos años fue sometido a un transplante alogénico de médula ósea de hermano fenotípicamente idéntico, permaneciendo en remisión completa otros tres años. Posteriormente recayó y en la actualidad se encuentra libre de enfermedad tras nuevo tratamiento quimioterápico a los trece años del diagnóstico.

CASO 2:

El estudio histológico pone de manifiesto la existencia de dos zonas distintas en la lesión. Por una parte se aprecia un tumor de arquitectura vagamente nodular compuesto por abundantes linfocitos de aspecto maduro entre los cuales se identifica la existencia de algunas células histiocitarias y células atípicas de núcleo lobulado de aspecto vesiculoso con nucleolo pequeño y que se disponen especialmente hacia la periferia de los nódulos. Su número es pequeño, no forman agrupamientos y su aspecto es homogéneo. No se identifican células de Reed-Sternberg clásicas ni tampoco células lacunares No se observan células plasmáticas o son muy escasas y no hay infiltración eosinófila o de polimorfonucleares. Entre los nódulos se observa también un tejido linfoide maduro con estructuras vasculares de tipo venoso. El segundo componente está constituido por un tumor linfoide polimorfo de células grandes que tienen unos núcleos iregulares semejantes a los de las células descritas en el primer componente, con citoplasmas eosinófilos amplios y mitosis frecuentes que forman masas homogéneas sin entremezclarse con ningún otro componente y que parecen emerger directamente del componente de bajo grado.

El estudio inmunohistoquímico de la lesión muestran en el componente de bajo grado abundantes células B con tendencia a la formación de nódulos y escasa celularidad T en los mismos. Las células atípicas son reactivas con anticuerpos frente a células B y EMA y resultan negativas para anticuerpos frente a células T, CD30 y CD15. Tampoco presentan reactividad para LMP1 y con CD23 se puede observar restos de matriz dendrítica en el interior de los nódulos. El componente de alto grado presenta un fenotipo similar al de las células atípicas.

Diagnóstico: Linfoma compuesto, Linfoma de Hodgkin tipo predominio linfocítico nodular y linfoma de células grandes B difuso.

Las características morfológicas y fenotípicas de componente de bajo grado permiten establecer el diagnóstico de linfoma de Hodgkin tipo predominio linfocítico nodular. El componente de alto grado corresponde a un linfoma de alto grado de células grandes B que parece emerger de la primera neoplasia. El caso conjuntamente puede ser considerado como un linfoma compuesto.

La variante nodular del predominio linfocítico es hoy día considerada una forma específica dentro del Linfoma de Hodgkin. Su naturaleza B fue sugerida hace años, desde que se probó la reactividad constante de las células atípicas de este tipo de tumor con anticuerpos frente a células B. las técnicas de micromanipulación han permitido demostrar también el origen del tumor en células B centrofoliculares. El patrón molecular observado sugiere que se trata de elementos centrogerminales comparables a centroblastos, con un patrón compatible con la expresión de sus productos genéticos y por tanto posiblemente sometidas a selección o maduración por exposición a antígeno. Su morfología es diferente a las células diagnósticas del LH clásico y se caracteriza por un tamaño menor, un núcleo con profundas escotaduras que le otorgan un aspecto multilobulado, conocido como núcleo en palomita de maíz ("popcorn"), nucleolos más pequeños y citoplasma anfófilo. En esta forma de linfoma de Hodgkin no se encuentran en células de Reed-Sternberg de tipo clásico ni tampoco células lacunares; su presencia debe hacer reevaluar el caso mediante técnicas de inmunohistoquímica y descartar la posibilidad de un LH-RL o de otro tipo. La necesidad de extremar los criterios diagnósticos a la hora de valorar este tipo de lesiones ha sido ya ampliamente subrayada. El grupo alemán de estudio de la Linfoma de Hodgkin y otros grupos de trabajo han encontrado que esta forma de Linfoma de Hodgkin es diagnosticada erróneamente en más de un 50% de los casos, confundiéndola especialmente con la variedad rica en linfocitos.

Esta forma de linfoma de Hodgkin se presenta especialmente en pacientes de edad joven, en la segunda o tercera década, y suele afectar uno o dos territorios contiguos, especialmente a adenopatías cervicales y axilares. La afectación mediastínica es muy poco frecuente y no suele haber afectación visceral ni de médula ósea. La respuesta al tratamiento convencional es muy buena y más del 90% de los pacientes entran en una remisión completa de más de diez años de duración. Las recaídas son comparables en frecuencia con la forma clásica y las recaídas múltiples son más habituales que en otras formas de Linfoma de Hodgkin, casi siempre en forma de adenopatías aisladas. Sin embargo el pronóstico de los pacientes cambia muy poco por este hecho y la causa de muerte suele estar relacionada con la aparición de segundas neoplasias o complicaciones del tratamiento.

Esta forma de linfoma de Hodgkin presenta similitudes y conexiones morfológicas e histogenéticas con otras lesiones y entidades que merecen un comentario y que incluyen los llamados Centros Germinales Progresivamente Transformados (CGPT), los LCGBRCT y otros Linfomas de Células Grandes B (LCGB). La similitud morfológica entre esta forma de linfoma de Hodgkin y la lesión conocida como CGPT es conocida desde hace años y se ha propuesto que esta forma de Linfoma de Hodgkin puede derivar de aquéllos. De hecho los nódulos en el predominio linfocítico nodular no son más que centros germinales patológicos y contienen todos sus elementos. Los CGPT son una forma especial de folículo linfoide, bien una respuesta anómala a estímulos normales o una respuesta normal a determinados estímulos no bien conocidos y se distinguen de los nódulos del LH-PLn porque contienen agregados de células centrogerminales y no muestran células L&H. Este tipo de centros germinales ha sido descrito en ganglios afectados por LH-PLn tanto sincrónica como metacrónicamente si bien esta asociación es en nuestra experiencia excepcional. En realidad los CGPT se encuentran más a menudo en linfadenopatías reactivas con hiperplasia folicular y afectando a uno o dos centros en un ganglio linfático. En raras ocasiones constituyen el sustrato morfológico de linfadenopatías múltiples en pacientes adolescentes que se presentan con adenopatías cervicales y axilares múltiples y que suelen persistir durante años. Su significado clínico es incierto. A pesar de las similitudes morfológicas entre el LH-PLn y estas lesiones y a pesar de haberse descrito en asociación el grupo de Osborne realizó un seguimiento de diez años de promedio a un amplio grupo de pacientes y no pudo demostrar que la incidencia de Linfoma de Hodgkin estuviera incrementada. A pesar de ello otros autores recomiendan el una vigilancia y a los pacientes que se presentan con CGPT de forma persistente.

Los pacientes con esta forma de linfoma de Hodgkin tienen un mayor riesgo de desarrollo de linfomas no Hodgkin que los pacientes con la forma clásica. La incidencia se ha estimado entre el 2 y el 6,5%. Los linfomas pueden estar constituidos por elementos de tipo LH o no y suelen ser linfomas difusos de células grandes B. En los casos en los que ha sido posible realizar un estudio molecular de ambos linfomas ha sido posible demostrar una relación clonal entre el LH-PLn y el LCGB. Se ha descrito también en muy raras ocasiones la aparición de linfomas T periféricos. Algunos autores han considerado la posible relación entre el LH-PLn y el llamado LCGBRCT/H. Si bien existen similitudes morfológicas estrechas y en algunos casos la relación es indiscutible es muy posible que estas dos entidades agrupen procesos heterogéneos aun por clarificar por lo que no puede establecerse la relación de las mismas con el predominio linfocítico nodular del linfoma de Hodgkin.

Además de la progresión del linfoma de Hodgkin a linfoma de células grandes de patrón difuso existen casos de coexistencia de ambos, bien en el momento del diagnóstico o en algún momento de la recaída. La frecuencia de este hecho no es bien conocida pero en cualquier caso es muy infrecuente. Por este motivo no existen estudios moleculares que permitan establecer el origen de la neoplasia de alto grado de linfomas compuestos de este tipo, como el caso presentado en el seminario. Este paciente puede ser encuadrado dentro de este grupo, habiéndose descrito además un pronóstico mejor para estos pacientes que para los que desarrollan un LCGB. El paciente de este caso fue diagnosticado hace siete años y se encuentra en remisión completa en la actualidad.

CASO 3:

El examen histológico muestra una lesión de celularidad polimorfa en la que se identifican con facilidad numerosas células atípicas de Hodgkin y de Reed-Sternberg de tipo clásico entremezcladas con abundantes linfocitos pequeños e intermedios, histiocitos y ocasionales células plasmáticas. La celularidad global de la lesión es moderada y llama la atención la abundancia de células atípicas. El estudio inmunohistoquímico muestra una lesión con las características de la forma clásica del Linfoma de Hodgkin en la que las células tumorales son reactivas con el CD30 y CD15 y negativas para anticuerpos frente a células T y B. Sin embargo la tinción para LMP1 muestra una abundante reactividad citoplasmática en la práctica totalidad de las células tumorales.

Diagnóstico: Linfoma de Hodgkin de histología desfavorable en paciente VIH.

El caso corresponde a una forma clásica de linfoma de Hodgkin en un paciente VIH positivo. Respecto a la variedad histológica podría considerarse dentro de las formas desfavorables, una forma de celularidad mixta en evolución a depleción linfoide o, incluso, una forma de depleción. En mi opinión lo más correcto es considerar este caso como una variedad inclasificable dentro de la histologías desfavorables del linfoma de Hodgkin.

Si bien la incidencia de linfomas en pacientes VIH positivos ésta incrementada, la frecuencia del LH no parece estar aumentada en estos pacientes, por lo que este proceso todavía no constituye un criterio diagnóstico de SIDA. Sin embargo las características morfológicas y clínicas del linfoma de Hodgkin en estos pacientes son algo distintas que en la población normal. En primer lugar la forma histológica suele ser más agresiva, en general se trata de formas difícilmente clasificables como nuestro caso y siempre de la forma clásica. En segundo lugar la aparición de formas extranodales de inicio, excepcional en las formas habituales del linfoma de Hodgkin, es relativamente frecuente en los pacientes VIH y también es habitual que la enfermedad evolucione de forma atípica. No son raras las formas medulares de inicio, la afectación medular sin afectación esplénica o la afectación extranodal pura sin ganglios locales. Por estos dos motivos en ocasiones en diagnóstico de linfoma de Hodgkin en este contexto clínico puede ser muy difícil. El pronóstico por lo general también es malo con una supervivencia media que oscila, según las series, entre 16 y 20 meses. Los pacientes se presentan generalmente con síntomas B y el curso clínico y la supervivencia suele ser sensiblemente peores que en la población no afecta por el VIH.

La reactividad de las células de Reed-Sternberg para la proteína LMP1 del virus de Epstein-Barr es conocida desde hace tiempo. Se detecta más habitualmente en casos con histologías desfavorables siendo excepcional en la esclerosis nodular. Las características clínico patológicas y epidemiológicas del linfoma de Hodgkin han sugerido desde hace tiempo la posibilidad de que exista algún agente etiológico infeccioso. El principal candidato hasta ahora ha sido el virus de Epstein-Barr dada la frecuente reactividad inmunohistoquímica y la presencia del genoma del virus en las células tumorales, habiéndose descrito además por el grupo de Stein la inserción clonal del virus en las células tumorales, lo que sugiere que su papel etiológico es previo a la transformación tumoral y posiblemente relacionado con la misma. Sin embargo, en los países occidentales la incidencia de virus de Epstein-Barr en el linfoma de Hodgkin no supera el 20% de los casos, siendo más habitual en niños y ancianos y más infrecuente en adultos jóvenes aunque, curiosamente, las mayores evidencias del papel etiológico del virus se obtienen de este último grupo de pacientes. El virus de Epstein-Barr constituye un magnífico candidato pero posiblemente no sea el único ni tampoco probablemente actúe en solitario. En los últimos años se han acumulado pruebas de que otros virus, posiblemente en asociación con el virus de Epstein-Barr, juegan un papel importante en la transformación tumoral de las células de Reed-Sternberg y entre ellos destacan otros virus del grupo herpes, especialmente el último descrito, HHV-8, como es natural. Sin embargo hasta hoy no se ha demostrado de forma inequívoca el papel etiológico de virus alguno en el Linfoma de Hodgkin por lo que la asociación entre virus de Epstein-Barr y Linfoma de Hodgkin debe ser considerada hoy por hoy casual.

Sin embargo, y a pesar de lo dicho en el párrafo anterior, el papel del virus de Epstein-Barr en la epidemiología y patogenia del Linfoma de Hodgkin de los pacientes VIH es posiblemente distinto al de los pacientes inmunocompetentes. En la serie publicada por el grupo de la Dra. Bellas se pudo detectar la proteína LMP1 en la totalidad de los pacientes de la serie y en el estudio molecular se demostró la existencia de frecuentes deleciones de la porción 3' del gen de esta proteína, que posiblemente estén en relación con el mal pronóstico del linfoma de Hodgkin en estos casos, dada la mayor infectividad y capacidad transformante que se ha asociado a esta mutación.

 

Bibliografía:

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Fecha de última modificación: 14 julio, 2000

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