Comunicación
Nº 025
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Dr. Agustin Paramio Ruibal
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La patología paratiroidea encontrada en esta serie predominó entre la cuarta y la sexta década de la vida y mostró preferencia por el sexo femenino, en una proporción de 2:1. (Gráfico 1). Las edades flucturaron entre 17 y 60 años, con una media de 39,5 ± 14 años. El 78% de los pacientes en esta serie presentaron adenomas de las glándulas paratiroides, el 11%, hiperplasia de células principales a predominio monoglandular, el 7%, quistes simples de las glándulas y el 4%, carcinomas (Gráfico 2). Entre los pacientes con neoplasias, el 9% era doble, o sea un paciente tenia dos adenomas y el paciente del carcinoma, tenia además un adenoma en la paratiroides contralateral inferior. En este grupo, 18 pacientes con adenomas (86%), el carcinoma y las hiperplasias eran funcionantes, o sea presentaban un hiperparatiroidismo primario (HPTp)-81,5%-. En el 50% de los pacientes existían lesiones óseas y renales (Tabla 1). Estas últimas predominaron en el total. En los primeros años de este estudio predominaron las lesiones óseas, e inclusive en dos casos, se investigó el cuello por sugerencias de biopsias de tumores pardos óseos. Otros 3 adenomas y los dos quistes (18,5%, 5/27) eran funcionalmente inactivos y debutaron como nódulos cervicales. El peso de las neoplasias de las glándulas paratiroides (Tabla 2) osciló entre 0.5 y 17 Gr., con una media de 4.9 ± 3.9 Gr. Y el diámetro varió entre 0.5 y 5.5 cm. con un promedió de 2.5 ± 1.3 cm. El color de las neoformaciones fue variable y fluctuó de un amarillo rosado a naranja marrón, lo mismo que su forma: redondeada, oval, en forma de gota y aplanada, condicionando que los mayores volúmenes no correspondieron con el mayor diámetro.
Tres de estas neoplasias (14%) estaban localizadas en el interior del tejido tiroideo: el carcinoma y dos adenomas. Los cambios regresivos de tipo calcificación focal, hemorragia y degeneración quística, fueron vistos en el 29 % de los casos en la primera eventualidad y mas de la tercer parte de los casos en las restantes. La degeneración quística fue vista en 9 casos, pero en dos de ellos, casos 3 y 12 la neoformación era eminentemente quística, quedando reducidas a cápsulas con un contenido liquido y algunas prominencias epiteliales en su pared. El anillo de tejido paratiroideo se vio en el 92% de las neoformaciones y en el 100% de los quistes.
La localización de estas lesiones (ver Esquema) fue preferentemente en las paratiroides inferiores (78% de los adenomas y 100% de los quistes), pero el 13% de los adenomas y el 100% de las hiperplasias, a predominio monoglandular, se localizo en las superiores. Un adenoma (4%) se sitúo en el espesor del timo, en el mediastino anterosuperior y en otro, no se pudo precisar la localización por ser un hallazgo microscópico en necropsia. El lado derecho predominó ligeramente en la localización, 1,4:1. sobre el izquierdo. No se encontró en esta serie hiperplasias de células claras, como causa de HPTp, ni hubo correlación entre el tamaño tumoral y la cifra de Ca sérico (Gráfico 3), r= 0.47), ni entre este y la gravedad de los síntomas clínicos. Tampoco se correlacionaron estos con el mayor pleomorfismo nuclear ; ni la sintomatologia o nivel de Ca sérico fueron mayores en el carcinoma, como ha sido comentado en la literatura. 2,3 La cifra mas alta de Ca sérico en esta serie {4.95 nmol/l} se constató en un paciente con un adenoma de 2.7 Gr de peso. Los quistes (casos 19 y 20) estaban constituidos por una fina pared de tejido conectivo, con un revestimiento celular interno de una sola capa celular, de elementos cubico o aplanados. En la pared de los mismos se identificaron restos de glándulas paratiroides (Fig 1) mezclados con tejido tímico. No existía proliferación de células paratiroideas, lo que los distingue de los adenomas con una gran degeneración quística.
El anillo de tejido paratiroideo normal (Fig 2)también se encontró en los casos clasificados como adenomas, salvo dos y en el carcinoma.
El patrón hístico en los adenomas fue variable, generalmente existió una mezcla del sólido, trabecular, folicular y quístico, menos frecuentemente un patrón único y el tipo folicular puro se vio en un solo caso. En todos ellos estaba presente la célula principal (Fig 2), aunque se identificaron en casi todos los casos células transicionales claras y oxifílicas, en distintas cantidades. En el caso 24, que no era funcionante, el adenoma estaba consitituido exclusivamente por células oxifilicas, al igual que el adenoma microscópico de necropsia en el caso 2.
La presencia de un carcinoma en la serie es un hecho fortuito, ya que su rareza es indiscutible, (2,3,5,7) por lo que no entraremos en consideraciones estadísticas, aunque si creemos oportuno fundamentar su diagnóstico. Este carcinoma coincidió con un adenoma contralateral, encontrándose en el espesor del tejido fibroso intersticial del carcinoma, remanentes de glándula normal (Fig 3) e igualmente en el adenoma (Fig 2), el anillo periférico de glándula normal, o sea eran dos neoformaciones independientes creciendo simultaneamente, ya que además sus patrones microscópicos no eran similares. Por otra parte, el carcinoma, localizado en el espesor de tejido tiroideo, sobrepasaba su cápsula e invadía este y los vasos venosos intratumorales. El patrón hístico era sólido, difuso con anchas bandas de fibrosis, ligero pleomorfismo nuclear y abundante número de mitosis.
El diagnóstico de hiperplasia a predominio monoglandular, fue basado en el hallazgo de una segunda glándula con características anormales, aunque pequeñas en dos casos, en los cuales se realizó paratiroidectomia subtotal. En el tercer caso se extirpó una sola glándula. La presencia de nódulos constituidos por diferentes tipos celulares va en favor de hiperplasia, aunque esto no es absoluto y puede evidenciarse en los adenomas. En algunos de nuestros casos de hiperplasia se observaron remanentes de grasa intersticial (Fig 5) y aun “pseudoanillos” en la periferia glandular y ocasionalmente el polimorfismo nuclear estaba presente en estos casos (Fig 6).
Los fallecimientos correspondieron a los dos primeros casos de esta serie, el primero, de largo tiempo de evolución, con insuficiencia renal y nefrocalcinosis, falleció semanas después de la extirpación del adenoma y el segundo, en el postoperatorio inmediato y correspondió al caso que presentaba el segundo adenoma en la necropsia. En los 25 casos restantes no ha habido recidivas de la hipercalcemia.
En 3 casos de esta serie se realzaron punciones con aguja fina, dos de ellos con HPTp para comprobar si el nódulo cervical correspondía a paratiroides y en el tercer caso (Caso 24) que presentaba un nódulo cervical, al parecer tiroideo, se sugirió un tumor de células de Hürthle y se comprobó en la biopsia un adenoma de células oxifílicas. Los quistes no fueron puncionados.
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