En 1989 un grupo de médicos decidió la creación de un nuevo Centro Médico, donde poder desarrollar su profesión en un entorno de calidad asistencial orientado al paciente. El objetivo primordial era la creación de un centro diferenciado por su calidad en la atención al enfermo y para ello se pensó en un centro con un equipo médico plenamente integrado al estilo hospitalario y no de un centro médico diseñado como un mero lugar donde visitar.

Tras los primeros estudios se decidió apostar firmemente por la informática para lograr un sistema centrado en los aspectos médico asistenciales y en un segundo término la gestión administrativa.

Así se concretó la necesidad de que el sistema tuviera dos partes muy definidas. Por un lado una historia clínica totalmente informatizada que permitiera el archivo y gestión integral de la historia de los pacientes y por otro lado una gestión del centro que permitiera coordinar la agenda de los distintos facultativos, así como la facturación de los mismos a las entidades de seguro y pacientes privados, todo ello con agilidad, rapidez y eficiencia.

Se realizó una búsqueda en las soluciones existentes en el mercado de la época y se pudo constatar que no se disponía de un sistema de tales características. El primer inconveniente era que los programas existentes en el mercado solo respondían a las características de un hospital y no a las de un centro ambulatorio. Por otra parte se trataban de programas solamente del área administrativa sin una gestión médica de la historia clínica.

Ante esta situación se decidió la creación de un equipo técnico para que realizara la adaptación de un sistema de informática hospitalaria ya existente a los requerimientos deseados. Este intento de canalizar un paquete existente se fue modificando al ir diseñando la consulta médica hasta el punto, que se tomó la decisión por parte de la empresa propietaria del paquete, a diseñar por completo el centro médico y posteriormente rehacer el sistema hospitalario tomando como base el nuevo sistema que fue bautizado como CENMED.

El sistema CENMED esta actualmente configurado por dos grandes áreas de gestión que en cierto modo son estancas ya que cada una de ellas es accedida por uno de los sectores del centro y en ningún momento se interfieren. Por un lado la vertiente médica (Gestión de la Historia Clínica) y por otro lado la gestión administrativa del centro.

Estas dos áreas son totalmente independientes entre sí ya que la historia clínica no es accesible por el personal administrativo y las tareas administrativas no son accesibles por el facultativo. Naturalmente hay un punto de conexión entre ambas consistente en la agenda que el sector administrativo va generando y el facultativo toma como referencia para las visitas a realizar.

Esta idea de estanqueidad se desarrolló para permitir una vez más que el facultativo no tuviera en ningún momento más carga que la puramente asistencial, dejando todo tramite administrativo a la secretaria del centro. Por otro lado desvinculábamos a la secretaría del centro de todo contacto con los datos clínicos del paciente para reforzar el secreto profesional que en todo momento ha de existir a pesar incluso de la utilización de medios informáticos.

En el sector meramente médico de la aplicación podemos remarcar los siguientes ámbitos de actuación

• Historia Clínica Central
• Servicio de Inspección de Accidentados
• Servicio de Revisiones Laborales

En el aspecto administrativo del sistema se enmarcan los siguientes conceptos.

El diseño del la Historia Clínica debía de ser dinámico y flexible ya que se tenía el reto de informatizar a un grupo de profesionales entre los que se contaban personas muy alejadas de los entornos informáticos y se afrontaba el reto de realizar la historia sobre ordenador frente al paciente. Desde el primer día de atención se iba a realizar la consulta teniendo como único soporte de la historia clínica la informática. Siendo esta realizada por facultativos de diversas especialidades y en un entorno no jerarquizado de servicios como sería un hospital.

Por ello se optó por aplicar al ordenador la misma filosofía que podría tener cualquiera de los médicos en sus consultas particulares. A partir de la idea de una historia clínica física se realizaría un modelo informático con un máximo de flexibilidad. Naturalmente se normalizarían algunos aspectos para poder ofrecer a lo largo de los años unos estudios y utilidades de gran interés.

Se configuro este modelo como un símil con una Historia escrita en papel y carpetas.

En un primer nivel existe una carpeta única que representa la historia de un paciente. En su cubierta se incluyen los datos considerados de obligado conocimiento (Antecedentes personales y familiares, Enfermedades crónicas, Alergias, Tratamientos continuados, Hábitos). El facultativo no puede entrar en la propia Historia hasta haber revisado estos datos, con lo que se realiza una primera aproximación al paciente. Esta fase (que denominamos Historia Clínica Básica) permite al facultativo tener una idea muy clara del paciente incluso a lo largo de la primera visita (en pacientes ya visitados en el centro por otros facultativos).

Una vez superado este primer contacto con la Historia se entra en un segundo nivel en el que la Historia esta configurada por un conjunto de sub-carpetas que corresponden a las diferentes especialidades o patologías sobre los que ha sido visitado el paciente (Líneas de Morbilidad). Según las necesidades de los facultativos se organizan las visitas en especialidades o en patologías concretas.

Dentro de cada una de estas sub-carpetas se alojan los textos de las visitas como episodios en los que junto al texto escrito por el médico de forma libre se incorporan los diagnósticos codificados que en cada visita se confirmen.

Esta modularidad nos permite que en todo momento se pueda analizar la Historia como un proceso temático (visión por especialidad/patología) o como un fenómeno cronológico si revisamos todos los episodios de forma ordenada por fechas.

En un primer nivel la Historia Clínica se mantiene cerrada a todo el personal no facultativo a través de un sistema de control de acceso criptográfico que garantiza en todo momento que el secreto profesional está asegurado.

Por otro lado y en el ámbito interno se resolvió un problema al abordar las especialidades de Psiquiatría y Psicología. El sistema contempla la posibilidad de bloquear un episodio concreto a todo acceso con lo que es posible preservar a todos los niveles el secreto profesional. De esta forma cualquiera de los facultativos puede cerrar un episodio incluso al resto de los facultativos.

Para un posterior tratamiento se decidió que todas las visitas (episodios) estarían codificados a través de los diagnósticos para poder realizar un correcto seguimiento estadístico y/o epidemiológico de los datos.

Así pues se debía de diseñar un sistema que fuera lo suficientemente ágil para permitir que un médico pudiera codificar sobre la marcha, sin que ello entorpeciera el transcurso de la visita. Se implantó la codificación IDC9 como base de trabajo. A la misma se incorporó un sistema de búsqueda de sinónimos para facilitar la búsqueda por palabras en el sistema de códigos.

El médico solo debe introducir los diagnósticos de forma literal para que el sistema seleccione en su base de sinónimos los posibles candidatos. Y estos son mostrados para su confirmación.

Tras un periodo inicial complicado por la dificultad de ir creando las sinonimias en pleno ritmo de trabajo se ha conseguido una base lo suficientemente ágil para que los sesenta facultativos que actualmente están visitando puedan codificar en pocos segundos las patologías que se presentan. Se han tenido que incorporar varios diagnósticos que no eran recogidos en el IDC9 desglosando enfermedades o concretando aspectos que los diversos facultativos deseaban estudiar. También se han introducido abreviaturas o nomenclaturas (algunas veces muy particulares) de forma que cada médico tenga de forma fácil acceso a los diagnósticos y no se plantee un freno para cerrar cada visita.

Con este sistema se gestionan más de 60.000 Historias Clínicas con 280.000 episodios informados. A este conjunto se han ido integrado la gestión de los servicios generales (Rehabilitación, Radiología, Anatomía patológica y Laboratorio) así como la gestión de otros servicios del centro (Revisiones Laborales y Preventivas, Servicio de Inspección de Accidentados) siendo accesibles todos ellos desde el núcleo de la Historia.

En la actualidad se gestionan más de 8.000 actos médicos mensuales.

Este sistema se desarrolló en un principio sobre una Base de Datos PICK que nos permitió una gestión de los datos muy eficaz pero que a lo largo del tiempo ha ido mermando las posibilidades del sistema. Por ello en la actualidad se ha realizado el primer paso de una migración hacia un entorno Windows NT.

Los próximos avances en esta migración son los marcados por la evolución de la informática actual. Programación Visual, Internet/Intranet, pero siempre con el objetivo de que la gestión ha de ser fundamentalmente encaminada a facilitar la labor del médico en beneficio de la atención al paciente.