Anatomía Patológica al emitir dictámenes diagnósticos de gran valor clínico y no solamente informes conteniendo valores analíticos, plantea problemas de gestión, codificación y almacenamiento de datos (informes, imágenes...) y de organización de los procedimientos de laboratorio muy diferentes a los Servicios de Bioquímica y Microbiología.

La implementación de una aplicación informática de gestión en Anatomía Patológica se ha complicado progresivamente con la expansión informática. Actualmente es posible trabajar tanto con sistemas centralizados como con los más versátiles sistemas operativos en red local. En la literatura médica existen pocas comunicaciones donde se detallen las características generales de programas de este tipo, en gran parte por constituir aplicaciones comerciales específicas. Sin embargo, existen trabajos dónde se describen las características generales de algunos programas similares a Novopath (1).

Actualmente se está poniendo un mayor énfasis en la descripción de programas que dando por supuesta una informatización adecuada de los Servicios de Anatomía Patológica colaboran en el control de calidad interno y externo de cada laboratorio. Estos objetivos parecen en gran medida alcanzados para el caso de la Citopatología (2), en gran medida desde la implantación de sistemas computarizados de análisis basados en densitometría del ADN (3). Sin embargo, en Patología Quirúrgica y aunque los criterios de control parecen claramente establecidos (4, 5, 6), la dificultad estriba en su análisis informático.

El objetivo de esta comunicación es presentar un programa original de gestión del laboratorio de Anatomía Patológica que resuelve los problemas actualmente existentes en el mismo así como nuevas aplicaciones en este campo (almacenamiento de imágenes microscópicas, gestión basada en reconocimiento de códigos de barras, etc.) que facilitan la automatización de este tipo de laboratorios.

MATERIALES Y MÉTODOS

NovoPath es una aplicación que ha sido desarrollada en Microsoft Access 97 (Microsoft Jet 3.5) con Microsoft Developer Edition Tools. Para la inclusión de imágenes se ha utilizado Visual Communication Suite.

La aplicación ha sido realizada siguiendo una arquitectura Cliente / Servidor (Multiusuario y multitarea) en el entorno de trabajo Windows 95, Windows NT o posteriores.

RESULTADOS

NovoPath es un programa original de gestión de Anatomía Patológica que resuelve los problemas existentes en estos laboratorios e introduce nuevas aplicaciones en este campo (almacenamiento de imágenes macro- y microscópicas, identificación y gestión de pacientes, muestras y preparaciones por códigos de barras) que facilitan su automatización, manteniendo una simplicidad de uso que permite su implantación en tiempos mínimos.

Sobre la base de las características técnicas descritas en el apartado de material y métodos, el programa Novopath permite su explotación a través de cualquier Gestor de Bases de Datos, por lo que el propio usuario puede desarrollar aplicaciones paralelas sin necesidad de recurrir a desarrolladores informáticos. Así mismo, presenta incorporada la posibilidad de creación de Base de datos Replicadas de forma automática. Esto permite tener múltiples copias de la Base de Datos en distintos ordenadores de la red local ó en ordenadores distantes (vía módem) que se encontrarán completamente actualizadas y sincronizadas con la misma información, lo que hace posible por ejemplo la utilización de la Base de Datos en edificios diferentes sin ningún tipo de conexión informática entre ellos.

En cuanto a su presentación y manejo, el programa muestra en pantallas sencillas y accesibles los datos de registro de citologías, biopsias y autopsias con identificación inequívoca de los pacientes, automatización de los libros de registro y resumen de estudios previos. Estos datos junto a los correspondientes a Servicios peticionarios, descripciones macro- y microscópicas, diagnóstico anatomopatológico, codificaciones y médicos, son gestionados de forma que permite la realización de búsquedas científicas y estadísticas por cualquiera de los parámetros almacenados.

NovoPath al estar desarrollado en colaboración con diferentes Servicios de Anatomía Patológica de referencia, es un instrumento eficaz, rápido y de utilidad contrastada ya que en este momento se encuentra operativo en 26 Servicios Hospitalarios de nuestro país.

Descripción Funcional de la Aplicación NovoPath 4.0

Gestión diaria. Engloba todos aquellos módulos de uso diario dentro de lo que son tareas del servicio: registro de pacientes, elaboración de informes, gestión de técnicas, impresión de listados, tallado, etc.

Búsquedas y Explotación de datos. Contiene una serie de consultas generales dirigidas a extraer información histórica. Estas consultas han sido desarrolladas pensando en las posibles necesidades y características de un servicio de anatomía patológica (buscar en codificaciones, buscar en muestras, buscar en estudios, correlaciones, búsqueda de asociados, etc.)

Estadísticas. Permite obtener datos estadísticos de la gestión del servicio, como son tiempos de respuesta, carga del servicio, valoraciones. Se incluyen gráficos ilustrativos de estas estadísticas.

Configuración del sistema. Permite definir aquellos parámetros y datos necesarios para el correcto funcionamiento del programa (datos del usuario, personal del servicio, regímenes de los pacientes, servicios peticionarios...), así como otros datos requeridos por las utilidades que ofrece la aplicación. ( preformateados, protocolos automáticos...).

Existe un quinto bloque que podemos considerar como una sección adicional donde se incluyen una serie de utilidades para mantener o verificar la integridad general de los datos del sistema (mantenimiento, realizar copias de seguridad a direcciones predefinidas y revincular o restablecer la conexión de la aplicación cliente con la Base de Datos central).

• Registro de Pacientes con generación de libros de registro de entrada, salida y entrega (global ó clasificado por tipo de estudio).
• Visualización e impresión simultánea de resumen de Previas.
• Búsqueda de Pacientes por Número de Historia, Apellidos-Nombre (completos o incompletos), por número de Estudio o cualquier otro dato identificativo del Paciente.
• Posibilidad de agrupación en un mismo número de historia de estudios procedentes de múltiples números de historia.
• Campos disponibles: Número de Historia, Primer Apellido, Segundo Apellido, Nombre, Número de Seguridad Social, Número de Tarjeta Sanitaria, NIF (u otra Identificación), Sexo, Fecha de Nacimiento, Domicilio, Población Código Postal, Provincia, Teléfono y Notas Internas del Servicio.
• Asignación Automática de Números de Historia Provisionales para peticiones no identificadas.
• Visualización inmediata del status del proceso de los Estudios/Muestras.

• Biopsias, Citologías y Autopsias integradas.
• Numeración Automática de Estudios (series de numeración definibles por el usuario).
• Campos disponibles: Número de Estudio, Identificación de Proceso Hospitalario, Fecha de Petición, Fecha de Recepción, Régimen de Paciente, Servicio Peticionario, Médico Peticionario, Diagnóstico Clínico, Patólogo, Residente, Citotécnico, Edad del Paciente (Cálculo automático a partir de la fecha de nacimiento: años ó días), Fecha de Informe, Fecha de Salida, Fecha de Entrega, Lugar de envío del Informe y Notas Internas del Servicio.
• Identificación de Estudios asociados (intraoperatoria, biopsia...)
• Búsquedas en Estudios por cualquiera de sus campos o combinación de ellos.
• Impresión de etiquetas alfanuméricas y/o código de barras para identificación de la petición y de las muestras (botes).

• Campos disponibles: Identificación de la Muestra, Órgano, Tipo de Estudio, Número de Bloques, Patólogo que realiza la Macro, Descripción Macroscópica, Patólogo que realiza la Micro, Descripción Microscópica, Diagnóstico Anatomopatológico, Valoración de la Muestra, Marcas de Búsqueda Rápida, Codificaciones Adicionales, Generación de Informes a través de Formularios y Notas Internas del Servicio.
• Búsquedas en Muestras por cualquiera de sus campos o combinación de ellos.
• Posibilidad de edición de Macro, Micro, Notas Clínicas y Diagnóstico en formato de pantalla total.
• Disponibilidad de Informes Preformateados, Párrafos Preformateados.
• Posibilidad de realizar peticiones individuales al Laboratorio y/ó conjuntos de peticiones protocolizadas.
• Introducción de "Valoración de la Muestra".
• Sistema de codificación configurable de códigos (SNOMED, CIE,...): Topográficos, Morfológicas, Etiológicos, Enfermedades, Funcionales,...

• Gestión de piezas pendientes.
• Definición de bloques y fragmentos.
• Relización/Revisión de codificaciones topográficas generales o particularizadas por bloque.
• Párrafos preformateados.
• Peticiones de técnicas de laboratorio individuales o protocolizadas.

• Definición de Técnicas y grupos de Técnicas.
• Definición de protocolos automáticos y especiales.
• Petición individualizada o protocolizada de Técnicas de rutina y/o especiales a muestras.
• Petición de Técnicas especiales.
• Gestión de procesos: corte, técnicas...
• Generación y control de las listas de trabajo.

• Cada muestra puede tener asociadas imágenes, Sonido... (Ejemplo: Descripciones Macro, Micro...), o cualquier otro objeto compatible con Windows.

• Búsquedas generales, resumidas, por tablas, especializadas, científicas, por marcas...
• Registro de Tumores.
• Exportación de los resultados de las búsquedas con salida por impresora o a archivo.
• Correlaciones entre estudios.
• Listado de pacientes a los que se le han realizado al menos dos estudios en un mismo órgano.
• Seguimiento de diagnósticos en diferentes muestras a lo largo de un mismo proceso.
• Búsquedas en muestras asociadas.
• Sistema de búsquedas incorporado completo: en un solo campo, en todos los campos, coincidir todo el campo, coincidir comienzo de campo y búsqueda de cadenas de caracteres.
• Filtros rápidos y sencillos a través de los propios formularios de trabajo.
• Generador de estructuras complejas de búsqueda y filtrado.
• Posibilidad de conservar los resultados de las búsquedas en archivos de usuario.

• Posibilidad de obtener estadísticas de trabajo por: Servicio, Médico, Patólogo, Organo, Tipo de Estudio, Bloques, Régimen del Paciente.
• Informes de cargas de trabajo y tiempos en los diferentes procesos.

• Definición y asignación de Unidades de Valor a muestras y técnicas de laboratorio para obtención del valor total por Paciente, Estudio, Muestra,...
• Compatible con las especificaciones del Club de Patólogos del Grupo SIGNO.

• Niveles de acceso: Administrador, Dirección, Consultas, Registro, Tallado, Laboratorio, Secretaría, Médicos...

• Regímenes de Pacientes.
• Médicos y Servicios peticionarios.
• Tipos de Estudios.
• Personal del Servicio.
• Codificaciónes.
• Técnicas y Protocolos de Laboratorio.
• Párrafos, informes y formularios preformateados.
• Asignación de Valores Relativos a Estudios, Muestras y Técnicas de laboratorio..
• Identificación del Servicio (Incluyendo Logotipo del Centro para imprimir en Informes).
• Periodo para Bloqueo definitivo de Estudios después de su finalización.

• Sistema de etiquetado con código de barras: Informes, previas, muestras, portas,...
• Modulo ALMAVIT para control de existencias, consumos, pedidos con impresión de etiquetas de código de barras para los productos. Incorpora aplicación de Contabilidad Analítica, Inventario y Mantenimiento de Instrumentos.
• Cámara digital integrada. Esta cámara de captura de macros y micros está plenamente integrada en el funcionamiento del programa, de forma que tanto su uso como la gestión de las imágenes captadas es realizada automáticamente por NovoPath. Las imágenes son grabadas en formatos estándar de ficheros gráficos (.tif, .jpg, .bmp …), de forma que se permite su edición como fichero gráfico.
• Volcado de los informes resultantes a formato gráfico. Posibilidad de volcar los informes generados por el sistema que se desee a formato gráfico estándar (.tif, .gif,.jpg) para su envío por red, almacenamiento o tratamiento.
• Sistema de copias de seguridad integrado, sin necesidad de parar la aplicación

Mantenimiento de la Información

El programa pone a disposición de sus administradores una serie de procesos de mantenimiento general que se engloban tras el botón ‘Mantenimiento’ del menú principal, y que ejecuta un formulario con todas las opciones disponibles. Detallaremos seguidamente el funcionamiento pormenorizado de dicho formulario.

• ‘Buscar Historias Duplicadas’(*). Muestra los pacientes con número de historia repetido.
• ‘Buscar Estudios Duplicados’(*). Muestra los estudios con número de estudio repetido.
• ‘Buscar Muestras Duplicadas’(*). Muestra la muestras con número de identificación repetido.
• ‘Estudios sin coincidir en Pacientes’(*). Muestra listado de estudios sin paciente asignado.
• ‘Muestras sin coincidir en Estudios’(*). Lista las muestras sin estudio asignado.
• ‘Eliminar Macros’, ‘Eliminar micros’, ‘Eliminar notas en Estudios’, ‘Eliminar notas en Muestras’. Permite realizar limpiezas de imformación selectivas.
• ‘Codificar por Texto en Macro, Micro ó Diagnóstico’. Permite codificar los estudios (topográficos, morfológicos...) mediante la búsqueda de cadenas específicas en Macros, Micros ó Diagnósticos.
• ‘¡Fusión de Pacientes!’. Este botón abre un formulario donde introducimos el número de historial clínico que queremos hacer desaparecer y el número de historial clínico de la persona sobre la cuál queremos volcar los estudios que pendían del primero. Al ejecutar la operación, los estudios del paciente cuyo historial clínico queremos fusionar son traspasados automáticamente al paciente sobre el que queremos fusionar, y acto seguido el historial clínico del primero desaparece.
• ‘¡Cambios Múltiples!’. Esta opción nos permite alterar de forma rápida los datos de las tablas Estudios, Muestras y Codificaciones, para lo cuál nos aparecen los datos de estas tablas en formato de hoja de datos para su posible modificación.

DISCUSIÓN

Acerca de las herramientas informáticas empleadas para realizar la aplicación, merece destacarse que se ha empleado una base de datos relacional siguiendo las directrices CMBD, un hecho que asegura la integridad de los datos y evita algunos errores típicos de otras aplicaciones como la duplicidad de Pacientes, cruces de Estudios entre Pacientes, etc., con las consiguientes ventajas que ello proporciona. El empleo del entorno de trabajo Windows facilita su aprendizaje y mantenimiento que al apoyarse sobre una red local distribuida permite compartir todos los recursos informáticos con gran facilidad y mediante protocolos de comunicación seleccionables del tipo TCP/IP, NetBeui, etc. De esta forma, mientras los datos residen en un servidor central, los ordenadores "cliente" acceden a ella mediante el código de la aplicación que cada uno de ellos alberga.

En relación con los parámetros clínicos y variables de laboratorio incluidas en la base de datos, el programa Novopath analiza y programa actividades para todas las posibles opciones estándar y propuestas por cada usuario. En este sentido, Novopath supera a las aplicaciones comerciales disponibles en España así como a la única de características similares recogida en la literatura (1). En esta última, denominada "Cympathy", se adquieren los datos de petición de biopsia mediante escáner (Novopath propone como alternativa la utilización de código de barras para realizar el volcado de información desde la historia clínica informatizada cuando se dispone de ella y se pueden programar actividades de laboratorio de forma análoga a Novopath (1). Entre estas actividades ambas aplicaciones permiten programar protocolos de tinciones y estudios, conocer el número de bloques y preparaciones realizados, elaborar informes conteniendo datos macro- y microscópicos, estudiar estadísticamente los tipos de análisis realizados, aplicar la codificación basada en el sistema SNOMED, detectar errores y duplicaciones y finalmente analizar costos y cargas de trabajo del personal. Novopath supera a Cympathy en que adicionalmente, es capaz de gestionar imágenes y en nuestra opinión, facilita de forma notable el establecimiento de sistemas de control de calidad que desde 1990 han comenzado a aplicarse de forma sistemática en patología (5). Como ejemplo, Novopath realiza la correlación automática de los diagnósticos entre las secciones congeladas de las biopsias intraoperatorias y los finales sobre secciones de parafina (5, 10) así como un detallado análisis de los tiempos parciales y total de realización del estudio (5, 8).

De igual modo y para completar la realización de un control de calidad adecuado a las necesidades actuales de la Anatomía Patológica se encuentra en fase muy avanzada el desarrollo de la opción que permite analizar estadísticamente la información procedente de la suscripción a un control externo de calidad similar al QAS-Quality Assurance Committee- del College of American Pathologists (4) así como controlar periódicamente la adecuación de los especímenes y diagnósticos de acuerdo a lo sugerido por la Asociación de Directores de Departamento de Anatomía Patológica de EE.UU. (8).

En relación con el informe anatomopatológico final, Novopath también incluye los datos del estándar elaborado por dicha Asociación (9), incluyendo la posibilidad de incorporar imágenes macro- y microscópicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. DIXTOR M: The surgical pathologist in a client/server computer network: work support, quality assurance, and the graphical user interface. Mod Pathol 1997; 10: 259-266.
2. RASHBASS J, VAWER A: A networked computer program for managing a national external quality assurance scheme in cytopathology. Cytopathology 1996; 7: 377-385.
3. PATTEN SF Jr, LEE JS, WILBUR DC, BONFIGLIO TA, COLGAN TJ, RICHART RM, CRAMER H, MOINUDDIN S: The AutoPap 300 QC System multicenter clinical trials for use in quality control rescreening of cervical smears: I. A prospective intended use study. Cancer 1997; 81: 337-342.
4. LAWSON NS, HOWANITZ PJ: The College of American Pathologists, 1946-1996. Quality Assurance Service. Arch Pathol Lab Med 1997; 121: 1000-1008.
5. ZARBO RJ: Quality assessment in anatomic pathology in the cost-conscious era. Am J Clin Pathol 1996; 106 (Suppl 1): S3-S10.
6. CARTER KJ, RINEHART S, KESSLER E, CACCAMO LP, RITCHEY NP, ERICKSON BA, CASTRO F, POGGIONE MD: Quality assurance in anatomic pathology: automated SNOMED coding. J Am Inform Assoc 1996; 3: 270-272.
7. ZARBO RJ, HOFFMANN GG, HOWANITZ PJ: Interinstitutional comparison of frozen section consultation: A College of American Pathologists Q-Probe studyof 79,647 consultations in 297 North American institutions. Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 1187-1194.
8. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Recommendations on quality control and quality assurance in anatomic pathology. Am J Surg Pathol 1991; 15: 1007-1009
9. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Standarization of the surgical pathology report.. Am J Surg Pathol 1992; 16: 84-86