9º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

Nº 619. Comunicación libre

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zayaam@hotmail.com

CRIPTOCOCOSIS GANGLIONAR EN PACIENTE CON SIDA. PRESENTACION DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA.

ALEJANDRO ZAYA MALDONADO^[1], LUCAS ARMANDO^[2], CELINA BERNHARDT^[2], ANDRES GUIDI^[2], RUBEN SAMBUELLI^[2]
(1) HOSPITAL RAWSON. SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA. CLINICA REINA FABIOLA. UNIVERSIDAD CATOLICA DE CORDOBA ARGENTINA
(2) SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA. CLINICA REINA FABIOLA. UNIVERSIDAD CATOLICA DE CORDOBA ARGENTINA

Resumen

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INTRODUCCION: Criptocccoccus neoformans es un microorganismo levaduriforme encapsulado. El mismo es adquirido a partir del medio ambiente por vía inhalatoria. A partir de allí puede producirse la infección de vías aéreas y formas diseminadas, principalmente meninges, por lo general en pacientes inmunodeprimidos. El presente es el reporte de un caso de criptococcosis ganglionar en el contexto de una infección diseminada en un paciente con SIDA, debido a hallazgo relativamente infrecuente de este agente en la presente localización.

PRESENTACION DEL CASO: Paciente de sexo femenino de 47 años de edad, HIV +, con un recuento de linfocitos T CD4 + de 27/ mm3. Consultó por cuadro febril, con poliadenopatías, desarrollando con posterioridad sintomatología meníngea. Se tomó biopsia de ganglio axilar. Las secciones histológicas del ganglio mostraron la presencia de agregados de microorganismos levaduriformes. Los mismos medían entre 5 y 20 micras, y poseían una cápsula refringente y prominente. Se observaron algunos microorganismos en gemación. Dichos microorganismos eran PAS positivos, en tanto que la cápsula se coloreaba con la tinción de Alcian blue. La reacción tisular era escasa, dada principalmente por algunos histiocitos espumosos dispersos.

DISCUSION: La criptococosis diseminada en el paciente HIV + afecta diversos órganos, principalmente meninges, piel, mucosas y ganglios linfáticos. Si bien este agente es detectado con frecuencia en el paciente con SIDA, en especial a nivel meníngeo y respiratorio, su hallazgo en ganglios linfáticos es poco común. Las características morfológicas de los microorganismos, tales como tamaño, gemación, y la presencia de una gruesa cápsula, permitieron realizar el diagnóstico. Asimismo, la gran cantidad de estos agentes, como así también la escasa reacción tisular, son fiel expresión del avanzado deterioro del estado inmunológico.-

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- Resumen

- Introduccion

- Presentación del caso:

Se denomina criptococosis a la infección por Criptococcus neoformans.(1-14) El mismo es un microorganismo levaduriforme el cual es adquirido a partir del medio ambiente. Son sus principales reservorios ambientales el suelo y las heces de diversos animales, en especial de las aves y murciélagos. Se encuentra ampliamente distribuida en el mundo. (3,5)

La infección se produce por la inhalación de los mismos, pudiendo afectar las vías respiratorias, donde suele causar un cuadro clínicamente inespecífico. (Forma respiratoria) A partir de estas, puede diseminarse a otros sitios, principalmente sistema nervioso central, piel, mucosas y ganglios. (Forma diseminada). (3,5)

Si bien puede en ocasiones afectar al huésped inmuno competente, reportandose algunos casos esporadicos en estos (12), Criptococco neoformans es considerado un agente oportunista. Afecta principalmente pacientes con HIV SIDA, transplantados, pacientes con linfomas, leucemias, sarcoidosis y con tratamiento prolongado con corticoides. En el caso de los pacientes con HIV SIDA, se manifiesta cuando el recuento de linfocitos T CD4 + es inferior a los 100 x mm 3. (6,9,10,11,13)

El presente, es la comunicación de un caso de criptococosis ganglionar en el contexto de una criptococosis diseminada en paciente HIV positivo, debido al hallazgo poco frecuente de este microorganismo en ganglios. Se describen también las principales características histológicas observadas, junto con el apoyo de distintas técnicas de coloración, y los rasgos que permiten realizar un diagnóstico diferencial con otros agentes infecciosos.-

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- Resumen

- Introduccion

- Presentación del caso:

Presentación del caso:

Paciente de sexo femenino de 47 años de edad, con serología positiva para VIH. Consulta por cuadro febril , con poli adenopatías, principalmente axilares, junto con síndrome meníngeo, de curso subagudo. Al momento de la presentación de los síntomas el recuento de linfocitos CD4 + era de 27 por mm3. Se realizó toma biopsia de ganglio axilar.

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- Introduccion

- Presentación del caso:

Macroscopia: Ganglio linfático en 2 trozos de 1 cm cada uno, de color grisáceo.

Microscopia: Las secciones histológicas mostraron un reemplazo masivo de la arquitectura ganglionar, por la presencia de microorganismos levaduriformes, que medían entre 5 y 20 micras, inmersas en una reacción de aspecto gelatinoso. Los citados microorganismos presentaban una cápsula refringente y gruesa. Destacaba además la presencia de microorganismos en gemación. La reacción tisular era escasa, representada por ocasionales histiocitos espumosos. No se evidenciaban granulomas. La tinción de PAS reveló positividad para el microorganismo, y mediante la coloración de azul de Alcian (a pH 2.5) se observó positividad para la misma en la cápsula. Se realizó además coloración combinada PAS /ALCIAN, demostrando una parte central PAS+ y una periférica (cápsular), que se coloreaba con el Alcian. Se realiza diagnóstico de criptococcosis ganglionar. Asimismo, en el laboratorio micológico, se aisló Criptococcus neoformans de liquido cefalorraquídeo

Evolución posterior: La paciente recibió tratamiento antifungico, (Anfotericina y posteriormente Fluconazol), con buena respuesta al mismo. Actualmente se encuentra sin evidencias de infección por criptococo, a más de un año del diagnóstico.-

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HE 4 x. VISTA GENERAL DEL PREPARADO. NOTESE EL ASPECTO GENERAL "GELATINOSO" DE LA MUESTRA, CON DISTORSION DE LA HISTOARQUITECTURA

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HE 40x. OBSERVESE EN CENTRO DE LA IMAGEN UN MICROORGANISMO EN GEMACION. DICHA YEMA SE SITUA POR FUERA DE LA CAPSULA

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HE 40 x. IMAGEN A MAYOR AUMENTO. NOTESE EL HALO PERIFERICO REFRINGENTE, CORRESPONDIENTE A LA CAPSULA

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IMAGEN 2 BIS -

HE 40 x

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IMAGEN 3 BIS -

HE 40 x

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IMAGEN 4 -

PAS 10 x. ASPECTO GENERAL A MEDIANO AUMENTO.-

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IMAGEN 5 -

PAS 40 x.

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IMAGEN 6 -

PAS 40 x.

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IMAGEN 6 -

AZUL DE ALCIAN. 40 x. NOTESE EL REFUERZO PERIFERICO EN ESTA TINCION, CORRESPONDIENTE A LA CAPSULA

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IMAGEN 7 -

AZUL DE ALCIAN 100 x (INMERSION).

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IMAGEN 8 -

COLORACION COMBINADA PAS /AZUL DE ALCIAN. NOTESE EL AREA CENTRAL PAS +, RODEADA DE UN HALO PERIFERICO CON AFINIDAD POR EL AZUL DE ALCIAN.-

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- Resumen

- Introduccion

- Presentación del caso:

La criptococosis diseminada es un fenómeno relativamente frecuente en el paciente con HIV SIDA. No obstante, al manifestarse principalmente como cuadro meníngeo, siendo detectada en líquido cefalorraquídeo, (LCR) por el laboratorio microbiológico, es poco común su hallazgo en material de estudio anatomopatológico. Entre los principales órganos donde Criptococcus neoformans es observado, aparte de las vías respiratorias y LCR, se mencionan piel, mucosas y ganglios linfáticos. (1-14)

Una vez que se ha identificado un microorganismo levaduriforme, debe realizarse el diagnóstico diferencial, con otros microorganismos del mismo tipo: Criptococcus neoformans genera en el huésped inmuno comprometido una reacción de tipo “gelatinosa”, en la cual se observa la presencia de múltiples agregados de estos microorganismos. En ocasiones se observan granulomas.(4,14) Los microorganismos miden entre 5 y 20 micras, poseen una pared que se tiñe con PAS y metenamina plata y una cápsula de grosor variable (por lo general gruesa) que se tiñe con Alcian blue o mucicarmín. En ocasiones la cápsula puede estar ausente, particularmente en organismos fagocitados.

Histoplasma capsulatum también suele manifestarse como agente oportunista. La reacción tisular puede ser granulomatosa o supurativa, de acuerdo con el estado inmunológico del paciente. El microorganismo es de menor tamaño (4 micras), con una pared celular pero desprovisto de la cápsula.

Las lesiones producidas por Coccidioides immitis son de tipo granulomatosas. El hongo mide entre 10 a 80 micras, destacando la formación de endosporas (esporangiospora) en las esferulas más grandes.

Paracoccidioides brasiliensis genera una reacción de tipo granulomatoso, y a veces supurativo. El microorganismo posee entre 5 y 60 micras. Posee yemas distribuidas por toda la superficie, confiriéndole un aspecto de “timón de barco”.

Si bien en este caso la abundancia de los microorganismos y la persistencia de sus características habituales permitieron realizar fácilmente el diagnóstico con HE, en ocasiones el diagnóstico puede tornarse dificultoso, particularmente si los organismos son escasos, o si fueron modificados por la reacción del huésped, especialmente si existió tratamiento previo. En estos casos resulta de utilidad las técnicas de PAS, metenamina plata, mucicarmin y Alcian blue. Asimismo puede confirmarse con el uso de técnicas de inmunoperoxidasa en cortes rutinarios.

Por otra parte, cabe destacar que tanto la abundancia en los microorganismos, como la falta de una respuesta por parte del huésped, que se observó en la biopsia, se correlacionan claramente con el déficit severo del estado inmune de esta paciente.

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- Introduccion

- Presentación del caso:

* Criptococco es un microorganismo levaduriforme oportunista, principalmente en relacion con el HIV /SIDA, y en menor grado con otras inmunosupersiones (como por ejemplo pacientes trasplantados)

* En el paciente con SIDA las principales formas de manifestacion es la meningea y respiratoria, en etapas avanzadas de inmunosupresion.

* Si bien es bastante conocida la Criptococcosis en el paciente con HIV SIDA, rara vez es observada en muestras histológicas.

* Estos microorganismos poseen caracteristicas morfologicas que los hacen facilmente identificables y diferenciables de otros hongos, en especial cuando se observan en abundancia.

* Las tinciones de histoquímica pueden ser de ayuda en casos dudosos.-

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- Resumen

- Introduccion

- Presentación del caso:

1. Rosai J, Ackerman`s Surgical Pathology. Eighth Edition. Vol 1. St. Louis, Mosby, 1996. p 98.

2. Weedon D. Piel Patología. 1º Ed. Marban libros. Madrid, 2002. p 561-562.

3. Jokik W, Willet H, Amos B: Zinsser Microbiología. Ed. Panamericana. 18 ed. 1986, Madrid. p 1300- 1305.

4. Elder D: Lever´s Histopathology of the skin. Ed. Lippincot Raven. Eigth ed. 1997. Philadelphia. p 537 - 538.

5. Chakrabarti A: Microbiology of systemic fungal infections. J Postgrad Med. 2005;51 Suppl 1:S16-20

6. Waters L, Nelson M: Cryptococcal disease and HIV infection. Expert Opin Pharmacother. 2005 Dec;6(15):2633-44.

7. Garbyal RS, Basu D, Roy S, Kumar P: Cryptococcal lymphadenitis: report of a case with fine needle aspiration cytology. : Acta Cytol. 2005 Jan-Feb;49(1):58-60

8. Srur E, Misad C, Henriquez A: Extra meningeal cryptococcosis in a patient with AIDS. : Rev Med Chil. 1995 Aug;123(8):1009-12

9. Arechavala C, Baigres D, Negroni R, Alonso B. Study of some lymphocyte subset counts and cytokine levels in cryptococcosis associated with AIDS. Rev Iberoam Micol. 1997 Dec;14(4):160-3

10. Sun HY, Sen MY, Hsiao CF, Hsieh SM, Hung CC, Chang SC: Endemic fungal infections caused by Cryptococcus neoformans and Penicillium marneffei in patients infected with human immunodeficiency virus and treated with highly active anti-retroviral therapy.

11. Sorvillo F, Beall G, Turner PA, Beer VL, Kovacs AA, Kerndt PR. Incidence and factors associated with extrapulmonary cryptococcosis among persons with HIV infection in Los Angeles County.AIDS. 1997 Apr;11(5):673-9

12. Chaudhary MW, Sardana K, Kumar P, Dewan V, Anand VK. Disseminated infection with Cryptococcus neoformans var neoformans in an 8 years immunocompetent girl. Indian J Pediatr. 2005 Jan;72(1):85

13. Santosh V, Shankar SK, Das S, Pal L, Ravi V, Desai A, Sreedharan ,Khanna N, Chandramuki A, Satishchandra P Pathological lesions in HIV positive patients. Indian J Med Res. 1995 Apr;101:134-41

14. Shibuya K, Hirata A, Omuta J, Sugamata M, Katori S, Saito N, Murata N, Morita A, Takahashi K, Hasegawa C, Mitsuda A, Hatori T, Nonaka H Granuloma and cryptococcosis J Infect Chemother. 2005 Jun;11(3):115-22

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- Introduccion

- Presentación del caso:

- Emilio Mayayo Artal (01/05/2007 20:32:21)

Bonitas fotos y bonito caso. Gracias por compartirlo.
Saludos. Emilio

- Clóvis Klock (02/05/2007 13:36:27)

Un caso interesante. Bonitas imagenes. Gracias

- JULIO CESAR LESCANO SORIANO (18/05/2007 0:00:10)

FELICITACIONES POR EL CASO,DE VERDAD Q GRACIAS A LAS TECNICAS DE HISTOQUIMICA,COMO ES EL PAS,METENAMINA PLATA,MUCICARMIN,ALCIAN BLUE ,NOS AYUDAN MUCHO AL DIAGNOSTICO DE ESTE MICROORGANISMO,CRIPTOCOCOS NEOFORMAS,YA QUE SON CASOS QUE SE ENCUENTRAN EN LOS GANGLIOS LINFATICOS..............ES UN APORTE BUENO LAS IMAGENES SERIA BUENO UN SEGUIMIENTO DELCASO

- Julio Alexander Diaz Perez (20/05/2007 6:50:04)

Realmente me han gustado mucho los trabajos que ha presentado su grupo en el congreso, reciban nuevamente mis felicitaciones

- Victor Leonel Argueta Sandoval (21/05/2007 4:14:33)

El criptococo se aprecia bien en todas las tinciones, siendo muy evidentes en Hematoxilina-eosina. Bonitas microfotografías.

- Dania Ledesma (23/05/2007 7:05:15)

Trabajé durante varios años con personas viviendo con VIH/SIDA y me hace muy feliz poder disfrutar de su excelente trabajo.
Felicitaciones a todo el equipo.

- ALEJANDRO ZAYA (24/05/2007 0:19:57)

AGRADEZCO A TODOS SUS COMENTARIOS Y APORTES> A MODO DE INFORMACION ADICIONAL, COMUNICO QUE PRECISAMENTE ESTA SEMANA DIAGNOSTICAMOS EN ESTA MISMA PACIENTE UNA NUEVA LESION POR CRIPTOCOCCO, A NIVEL CEREBRAL, DESPUES DE HABER PERMANECIDO ALREDEDOR DE UN AÑO Y MEDIO SIN EVIDENCIAS DE INFECCION.-

- Aleida Herrera Batista (27/05/2007 18:47:12)

Muchas felicidades a los autores. Muy interesante trabajo demostrando una vez más los efectos desvastadores del SIDA. Las láminas son muy buenas y demostrativas. Gracias por compartir sus resultados

- Maria Laura Haramboure (29/05/2007 19:17:54)

Gracias por el trabajo y las fotos, ya no olvidaremos la morfología.

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