Introduccion
Se denomina criptococosis a la infección por Criptococcus neoformans.(1-14) El mismo es un microorganismo levaduriforme el cual es adquirido a partir del medio ambiente. Son sus principales reservorios ambientales el suelo y las heces de diversos animales, en especial de las aves y murciélagos. Se encuentra ampliamente distribuida en el mundo. (3,5)
La infección se produce por la inhalación de los mismos, pudiendo afectar las vías respiratorias, donde suele causar un cuadro clínicamente inespecífico. (Forma respiratoria) A partir de estas, puede diseminarse a otros sitios, principalmente sistema nervioso central, piel, mucosas y ganglios. (Forma diseminada). (3,5)
Si bien puede en ocasiones afectar al huésped inmuno competente, reportandose algunos casos esporadicos en estos (12), Criptococco neoformans es considerado un agente oportunista. Afecta principalmente pacientes con HIV SIDA, transplantados, pacientes con linfomas, leucemias, sarcoidosis y con tratamiento prolongado con corticoides. En el caso de los pacientes con HIV SIDA, se manifiesta cuando el recuento de linfocitos T CD4 + es inferior a los 100 x mm 3. (6,9,10,11,13)
El presente, es la comunicación de un caso de criptococosis ganglionar en el contexto de una criptococosis diseminada en paciente HIV positivo, debido al hallazgo poco frecuente de este microorganismo en ganglios. Se describen también las principales características histológicas observadas, junto con el apoyo de distintas técnicas de coloración, y los rasgos que permiten realizar un diagnóstico diferencial con otros agentes infecciosos.-
|
Resultados
Macroscopia: Ganglio linfático en 2 trozos de 1 cm cada uno, de color grisáceo.
Microscopia: Las secciones histológicas mostraron un reemplazo masivo de la arquitectura ganglionar, por la presencia de microorganismos levaduriformes, que medían entre 5 y 20 micras, inmersas en una reacción de aspecto gelatinoso. Los citados microorganismos presentaban una cápsula refringente y gruesa. Destacaba además la presencia de microorganismos en gemación. La reacción tisular era escasa, representada por ocasionales histiocitos espumosos. No se evidenciaban granulomas. La tinción de PAS reveló positividad para el microorganismo, y mediante la coloración de azul de Alcian (a pH 2.5) se observó positividad para la misma en la cápsula. Se realizó además coloración combinada PAS /ALCIAN, demostrando una parte central PAS+ y una periférica (cápsular), que se coloreaba con el Alcian. Se realiza diagnóstico de criptococcosis ganglionar. Asimismo, en el laboratorio micológico, se aisló Criptococcus neoformans de liquido cefalorraquídeo
Evolución posterior: La paciente recibió tratamiento antifungico, (Anfotericina y posteriormente Fluconazol), con buena respuesta al mismo. Actualmente se encuentra sin evidencias de infección por criptococo, a más de un año del diagnóstico.-
fiogf49gjkf0dHE 4 x. VISTA GENERAL DEL PREPARADO. NOTESE EL ASPECTO GENERAL "GELATINOSO" DE LA MUESTRA, CON DISTORSION DE LA HISTOARQUITECTURA">
IMAGEN 1 - fiogf49gjkf0d HE 4 x. VISTA GENERAL DEL PREPARADO. NOTESE EL ASPECTO GENERAL "GELATINOSO" DE LA MUESTRA, CON DISTORSION DE LA HISTOARQUITECTURA
fiogf49gjkf0dHE 40x. OBSERVESE EN CENTRO DE LA IMAGEN UN MICROORGANISMO EN GEMACION. DICHA YEMA SE SITUA POR FUERA DE LA CAPSULA">
IMAGEN 2 - fiogf49gjkf0d HE 40x. OBSERVESE EN CENTRO DE LA IMAGEN UN MICROORGANISMO EN GEMACION. DICHA YEMA SE SITUA POR FUERA DE LA CAPSULA
fiogf49gjkf0dHE 40 x. IMAGEN A MAYOR AUMENTO. NOTESE EL HALO PERIFERICO REFRINGENTE, CORRESPONDIENTE A LA CAPSULA">
IMAGEN 2 - fiogf49gjkf0d HE 40 x. IMAGEN A MAYOR AUMENTO. NOTESE EL HALO PERIFERICO REFRINGENTE, CORRESPONDIENTE A LA CAPSULA
fiogf49gjkf0dHE 40 x">
IMAGEN 2 BIS - fiogf49gjkf0d HE 40 x
fiogf49gjkf0dHE 40 x">
IMAGEN 3 BIS - fiogf49gjkf0d HE 40 x
fiogf49gjkf0dPAS 10 x. ASPECTO GENERAL A MEDIANO AUMENTO.-">
IMAGEN 4 - fiogf49gjkf0d PAS 10 x. ASPECTO GENERAL A MEDIANO AUMENTO.-
fiogf49gjkf0dPAS 40 x.">
IMAGEN 5 - fiogf49gjkf0d PAS 40 x.
fiogf49gjkf0dPAS 40 x.">
IMAGEN 6 - fiogf49gjkf0d PAS 40 x.
fiogf49gjkf0dAZUL DE ALCIAN. 40 x. NOTESE EL REFUERZO PERIFERICO EN ESTA TINCION, CORRESPONDIENTE A LA CAPSULA">
IMAGEN 6 - fiogf49gjkf0d AZUL DE ALCIAN. 40 x. NOTESE EL REFUERZO PERIFERICO EN ESTA TINCION, CORRESPONDIENTE A LA CAPSULA
fiogf49gjkf0dAZUL DE ALCIAN 100 x (INMERSION).">
IMAGEN 7 - fiogf49gjkf0d AZUL DE ALCIAN 100 x (INMERSION).
fiogf49gjkf0dCOLORACION COMBINADA PAS /AZUL DE ALCIAN. NOTESE EL AREA CENTRAL PAS +, RODEADA DE UN HALO PERIFERICO CON AFINIDAD POR EL AZUL DE ALCIAN.-">
IMAGEN 8 - fiogf49gjkf0d COLORACION COMBINADA PAS /AZUL DE ALCIAN. NOTESE EL AREA CENTRAL PAS +, RODEADA DE UN HALO PERIFERICO CON AFINIDAD POR EL AZUL DE ALCIAN.-
|
Discusión
La criptococosis diseminada es un fenómeno relativamente frecuente en el paciente con HIV SIDA. No obstante, al manifestarse principalmente como cuadro meníngeo, siendo detectada en líquido cefalorraquídeo, (LCR) por el laboratorio microbiológico, es poco común su hallazgo en material de estudio anatomopatológico. Entre los principales órganos donde Criptococcus neoformans es observado, aparte de las vías respiratorias y LCR, se mencionan piel, mucosas y ganglios linfáticos. (1-14)
Una vez que se ha identificado un microorganismo levaduriforme, debe realizarse el diagnóstico diferencial, con otros microorganismos del mismo tipo: Criptococcus neoformans genera en el huésped inmuno comprometido una reacción de tipo “gelatinosa”, en la cual se observa la presencia de múltiples agregados de estos microorganismos. En ocasiones se observan granulomas.(4,14) Los microorganismos miden entre 5 y 20 micras, poseen una pared que se tiñe con PAS y metenamina plata y una cápsula de grosor variable (por lo general gruesa) que se tiñe con Alcian blue o mucicarmín. En ocasiones la cápsula puede estar ausente, particularmente en organismos fagocitados.
Histoplasma capsulatum también suele manifestarse como agente oportunista. La reacción tisular puede ser granulomatosa o supurativa, de acuerdo con el estado inmunológico del paciente. El microorganismo es de menor tamaño (4 micras), con una pared celular pero desprovisto de la cápsula.
Las lesiones producidas por Coccidioides immitis son de tipo granulomatosas. El hongo mide entre 10 a 80 micras, destacando la formación de endosporas (esporangiospora) en las esferulas más grandes.
Paracoccidioides brasiliensis genera una reacción de tipo granulomatoso, y a veces supurativo. El microorganismo posee entre 5 y 60 micras. Posee yemas distribuidas por toda la superficie, confiriéndole un aspecto de “timón de barco”.
Si bien en este caso la abundancia de los microorganismos y la persistencia de sus características habituales permitieron realizar fácilmente el diagnóstico con HE, en ocasiones el diagnóstico puede tornarse dificultoso, particularmente si los organismos son escasos, o si fueron modificados por la reacción del huésped, especialmente si existió tratamiento previo. En estos casos resulta de utilidad las técnicas de PAS, metenamina plata, mucicarmin y Alcian blue. Asimismo puede confirmarse con el uso de técnicas de inmunoperoxidasa en cortes rutinarios.
Por otra parte, cabe destacar que tanto la abundancia en los microorganismos, como la falta de una respuesta por parte del huésped, que se observó en la biopsia, se correlacionan claramente con el déficit severo del estado inmune de esta paciente.
|
Bibliografía
1. Rosai J, Ackerman`s Surgical Pathology. Eighth Edition. Vol 1. St. Louis, Mosby, 1996. p 98.
2. Weedon D. Piel Patología. 1º Ed. Marban libros. Madrid, 2002. p 561-562.
3. Jokik W, Willet H, Amos B: Zinsser Microbiología. Ed. Panamericana. 18 ed. 1986, Madrid. p 1300- 1305.
4. Elder D: Lever´s Histopathology of the skin. Ed. Lippincot Raven. Eigth ed. 1997. Philadelphia. p 537 - 538.
5. Chakrabarti A: Microbiology of systemic fungal infections. J Postgrad Med. 2005;51 Suppl 1:S16-20
6. Waters L, Nelson M: Cryptococcal disease and HIV infection. Expert Opin Pharmacother. 2005 Dec;6(15):2633-44.
7. Garbyal RS, Basu D, Roy S, Kumar P: Cryptococcal lymphadenitis: report of a case with fine needle aspiration cytology. : Acta Cytol. 2005 Jan-Feb;49(1):58-60
8. Srur E, Misad C, Henriquez A: Extra meningeal cryptococcosis in a patient with AIDS. : Rev Med Chil. 1995 Aug;123(8):1009-12
9. Arechavala C, Baigres D, Negroni R, Alonso B. Study of some lymphocyte subset counts and cytokine levels in cryptococcosis associated with AIDS. Rev Iberoam Micol. 1997 Dec;14(4):160-3
10. Sun HY, Sen MY, Hsiao CF, Hsieh SM, Hung CC, Chang SC: Endemic fungal infections caused by Cryptococcus neoformans and Penicillium marneffei in patients infected with human immunodeficiency virus and treated with highly active anti-retroviral therapy.
11. Sorvillo F, Beall G, Turner PA, Beer VL, Kovacs AA, Kerndt PR. Incidence and factors associated with extrapulmonary cryptococcosis among persons with HIV infection in Los Angeles County.AIDS. 1997 Apr;11(5):673-9
12. Chaudhary MW, Sardana K, Kumar P, Dewan V, Anand VK. Disseminated infection with Cryptococcus neoformans var neoformans in an 8 years immunocompetent girl. Indian J Pediatr. 2005 Jan;72(1):85
13. Santosh V, Shankar SK, Das S, Pal L, Ravi V, Desai A, Sreedharan ,Khanna N, Chandramuki A, Satishchandra P Pathological lesions in HIV positive patients. Indian J Med Res. 1995 Apr;101:134-41
14. Shibuya K, Hirata A, Omuta J, Sugamata M, Katori S, Saito N, Murata N, Morita A, Takahashi K, Hasegawa C, Mitsuda A, Hatori T, Nonaka H Granuloma and cryptococcosis J Infect Chemother. 2005 Jun;11(3):115-22
|