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Hospital Universitario Clínico San Carlos C/ Prof. Martín Lagos, S/N, 28040 Madrid
HOSPITAL UNIVERSITARIO PRÍNCIPE DE ASTURIAS. Alcalá de Hernares, Madrid
Dra. Mª Dolores Vélez
Servicio de Anatomía Patológica.LINFOMA PLASMABLÁSTICO TIPO CAVIDAD ORAL
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
Varón de 43 años HIV positivo (estadio C3) en tratamiento con terapia antirretroviral. Hepatopatía por virus C.
Acude a urgencias por un cuadro de obstrucción intestinal. En el T AC se objetiva hepatomegalia con múltiples LOES compatibles con metástasis y numerosas adenopatías retroperitoneales y mesentéricas. Gran invaginación colo-cólica con engrosamiento transmural del colon invaginado. En la cabeza de la invaginación es probable la existencia de una tumoración.
Se realiza laparotomía exploradora y se visualizan múltiples implantes peritoneales de los cuales se envía muestra a Anatomía Patológica. Se realiza ileostomía de descarga.
Os remitimos un corte histológico teñido con H&E de un implante peritoneal.
Varón de 43 años.
-Antecedentes personales: Exfumador. Ex-adicto a drogas por vía parenteral. SIDA (estadio C3), en tratamiento con antiretrovirales. Hepatopatía por virus C.
-Enfermedad actual: Acude a urgencias por un cuadro de obstrución intestinal. Se realiza un TAC abdominal en el cual se observa una hepatomegalia con múltiples LOES compatibles con metástasis. Numerosas adenopatías retroperitoneales y mesentéricas. Gran invaginación colo-cólica probablemente secundaria a una tumoración en la cabeza de la invaginación.
Se practica laparotomía exploradora visualizándose además múltiples implantes peritoneales de los cuales se realiza biopsia enviándose muestra a Anatomía Patológica. Se realiza ileostomía de descarga para solucionar el cuadro obstructivo y se desecha cualquier otra actitud terapeútica.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se observa una proliferación tumoral de patrón difuso, monomorfa constituida por células de hábito inmunoblástico, de tamaño grande, de citoplasma amplio y basófilo, con núcleos de contornos irregulares, algunos excéntricos, con cromatina vesiculosa y nucleolo central prominente y eosinófilo. Se aprecian numerosos cuerpos apoptóticos y figuras de mitosis.
ESTUDIO INMUNOHISTOQUÍMICO
Positivo: Vimentina, EMA y EBER.
Negativo: CD45(antígeno leucocitario común), CD3, CD20, CD79a, CD30, Proteína ALK, LMP-1, HHV-8, Panqueratinas, CK7, CK20, S100, HMB-45, Fostatasa alcalina placentaria y AFP.
Indice de proliferación tumoral (Mib-1): aprox. el 80% de la celularidad tumoral.
DIAGNÓSTICO
LINFOMA PLASMABLÁSTICO TIPO CAVIDAD ORAL
COMENTARIOS
El linfoma plasmablástico (LPB) tipo cavidad oral fue descrito por Delecluse y col. (1) en 1997 como un subtipo de linfoma B difuso de células grandes y así sigue tipificado en la actual clasificación de la OMS (2). Inicialmente, se diagnosticó en la mucosa de la cavidad oral y en pacientes VIH positivos. Es un tumor altamente agresivo con pobre respuesta a la quimioterapia y con una supervivencia media muy baja, la mayoría de los pacientes fallecen dentro del primer año tras el diagnóstico. Estos tumores fueron designados como plasmablásticos por estar constituidos por células grandes y blásticas que mostraban un perfil fenotípico de células plasmáticas diferenciadas, con asusencia o débil expresión de marcadores de células B y fuerte reactividad para antígenos asociados con células plasmáticas (MUM1,CD38, CD138 y EMA +).
En la actualidad, cada vez se han descrito más LPB tipo cavidad oral en una localización extra-oral, según el artículo de Colomo et al. (3) el 52% de sus LPB son extra-orales. La mayoría de los pacientes son VIH positivos y están infectados por el virus de Epstein Barr (VEB) (74%). El HHV-8 es negativo en todos sus casos.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con linfomas B de células grandes con ragos plasmablásticos (ver tabla 1). Aunque todos estos linfomas tienen una morfología blástica y un fenotipo de célula B diferenciada terminal, la presentación clínica, el estado inmunológico y los rasgos morfológicos e inmunofenotípicos nos permitirán hacer el diagnóstico correcto.
El linfoma no Hodgkin constituye la segunda neoplasia más frecuente en pacientes VIH+. Es criterio definidor de SIDA. La incidencia de linfomas en SIDA es más de 100 veces superior a la incidencia en la población general y el riesgo no parece haberse reducido con la introducción de la terapia antirretroviral combinada (4). El 90% son linfomas B y la mitad contienen el virus de Epstein-Barr.
Predomina el linfoma B difuso de células grandes (tipo inmunoblástico) y el linfoma Burkitt. Hay tres tipos de linfomas poco frecuentes que ocurren predominantemente en pacientes VIH+: 1) linfoma efusión primario; 2) linfoma plasmablástico de la cavidad oral y 3) linfoma plasmablástico asociado a enfermedad de Castleman.
Un hallazgo histopatológico común en linfomas asociados a SIDA es la diferenciación plasmocitoide de las células tumorales, hallazgo a menudo observado en el linfoma inmunoblástico y Burkitt y que es típico en el linfoma efusión primario, en el LPB de la cavidad oral y en el asociado a la enfermedad de Castleman.
Tabla 1
Localización Citología VIH CD20 CD38/138/EMA VEB VHH8 LBDCG con diferenciación secretora Nodal/Extrano-dal Centro/inmunoblas-tos -
+
-/+
-
-
LCB grande ALK Nodal Monomorfo inmunoblastos -
-
+
-
NE
LPB tipo cav. oral Oral y mucosa TRS Monomorfo inmunoblastos +
-
+
+
-
LPB con diferenciación plasmocitoide Nodal/Extrano-dal Inmunoblastos con rango de dif. de plasmát. +/-
-
+
+/-
-
Tum. Plasmabl. Extramed 2º a MM o plasmocitoma Nodal/Extrano-dal Inmunoblastos con rango de dif. de plasmát. -
-
+
-
-
LPB asociado a Castleman Nodal,bazo, leucémico Inmunoblastos +
+/-
+
-
+
Linf. Efusión primario (LEP) Cavidades corporales Inmunoblastos pleomorfos +
-
+
+
+
La mayoría de los LPB son EBER+ y no expresan proteinas asociadas al VEB, tales como EBNA-2 y LMP-1. La infección de VEB (EBER+) sin la expresión de LMP-1 es congruente con la observación de que la diferenciación plasmocitoide está asociada con un expresión disminuida de LMP en la líneas celulares infectadas por VEB. Con respecto a la infección por VHH-8, todos los LPB estudiados fueron negativos (4).
Existe controversia sobre si los linfomas con diferenciación plasmocitoide en paciente VIH+ representan linfomas plasmablásticos o bien son variantes agresivas de mielomas de células plasmáticas. Para Nancy Harris et al. (4) la mayoría de los linfomas con diferenciación plasmocitoide en pacientes VIH+ (12/14) representan verdaderos linfomas debido a su locaclización extramedular, su clínica agresiva y la positividad para el VEB.
Resumiendo, el LPB tipo cavidad oral no está confinado únicamente a la mucosa oral, está asociado a la infección por el VIH y el VEB, tiene una morfología inmunoblástica y un inmunofenotipo característico con fuerte reactividad para antígenos asociados a células plasmáticas y ausencia de marcadores de células B.
BIBLIOGRAFÍA
1. Delecluse HJ, Anagnostopoulos I, Dallenbach F, et al. Plasmablastic lymphomas of the oral cavity: a new entity associated with the human immunodeficiency virus infection. Blood. 1997;89:1413-1420.
2. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetic of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001:171-174.
3. Colomo L, Loong F, Rives S, Pittaluga S, Martínez A, Jaffe E and Campo E. Diffuse large B-cell lymhomas with plasmablastic differentiation represent a heterogeneous group of disease entities. Am J Surg Pathol. 2004;28:736-747.
4. Dong HY, Scadden DT, de Leval L, Tang Z, Isaacson PG, Harris NL. Plasmablastic lymphoma in HIV-positive patients: an aggressive Epstein-Barr virus-associated extramedullary plasmacytic neoplasm. Am J Surg Pathol. 2005;29:1633-41.
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