Caso presentado

Varón de 81 años diagnosticado de leucemia linfática crónica (LLC) desde 1997, en tratamiento actual con flurodamina y ciclofosfamida. Acude a nuestra consulta (2003) para realizar punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de masas axilares bilaterales de 3 y 4 cm.

Se realiza la PAAF observándose en los extendidos abundante celularidad de tamaño pequeño, polimorfa, que ocasionalmente (relación 10:3) se entremezcla con células de mayor tamaño, de núcleo agrandado, a veces múltiple, con nucleolo visible. Con el diagnóstico de "frotis compatible con leucemia linfática crónica en transformación. La imagen citológica sugiere que pueda coexistir junto a su LLC un linfoma de Hodgkin" aconsejamos el estudio histológico de la adenopatía.

En el estudio histológico se observaba una imagen superpuesta a la citología. Un fondo de células linfoides de pequeño tamaño, monomorfas, que se entremezclan con ocasionales células mono y binucleadas atípicas, de morfología Sternbergoide (células RS). Se realizó panel inmunohistoquímico (ver Tabla 1) confirmándose el diagnóstico de LLC con transformación a enfermedad de Hodgkin.

Tabla

	CD30	CD15	CD20	CD3	CD23	CD5	LMP-1
Cél. RS	+	+	+	-	+	-	+
Fondo linfoide	-	-	+	-	+	+	-

 

 

 

 

Discusión

La LLC se define como una neoplasia de linfocitos B de pequeño tamaño, monomorfos, localizados en sangre periférica, médula ósea y ganglio linfático que se mezcla con prolinfocitos y parainmunoblastos y que generalmente expresa CD5 y CD23. Corresponde al 6.7% de los linfomas no Hodgkin y ocurre sobre todo en pacientes mayores de 50 años, con una relación hombre: mujer de 2:1.

Cursa de forma crónica e indolente con una supervivencia media de 7 años. La transformación a un linfoma de alto grado (síndrome de Richter) ocurre en el 3.5% de los casos, siendo en el 3% un linfoma B difuso de células grandes.

En los últimos años ha aumentado en la literatura el número de pacientes diagnosticados de leucemia linfocítica crónica B que desarrollan adenopatías con presencia de células de Reed-Sternberg (0.5%). En estos casos el diagnóstico se transcribe como "LLC con transformación Hodgkiniana" o bien "síndrome de Richter con características de enfermedad de Hodgkin".

Las dos preguntas más importantes que se nos plantean son si existe relación patogénica entre las dos enfermedades y qué implicaciones clínicas conlleva esta asociación.

En las series más recientes, en las que se aplican estudios de biología molecular con análisis de PCR y secuenciación de DNA, se demuestra relación clonal entre las células LLC y las células R-S (3 de los 4 casos de la serie de Ohno y 3 de los 4 casos de la serie de Pescarmona), correspondiéndose los casos policlonales a ganglios linfáticos con un fondo linfoide CD3 y CD5 positivos y CD20-CD23 negativos. Estos hallazgos sugieren que las células RS en biopsias de ganglios linfáticos se pueden encuadrar en dos tipologías diferentes. La primera -que sería, según estos autores, la más frecuente- se caracteriza por evidencia molecular e inmunohistoquímica de afectación de LLC en el mismo ganglio, que presumiblemente se relaciona con evolución clonal de las células LLC hacia células R-S. El segundo se consideraría una forma de enfermedad de Hodgkin de novo, una segunda neoplasia sin relación clonal con LLC.

En cuanto a la patogenia de esta asociación tumoral las diversas series publicadas aportan un alto número de casos positivos para virus Epstein-Barr (EBV), sugiriendo un papel clave para este virus cuyo genoma se integraría en las células en ausencia de replicación viral activa.

Las implicaciones clínicas de la LLC en transformación a enfermedad de Hodgkin en cuanto al tratamiento y pronóstico no están claras debido al escaso número de casos publicados. Parece que existe mejor pronóstico que en la transformación hacia linfoma B difuso de células grandes, con una media de supervivencia del 50% al año frente a la media del 10% del linfoma B difuso de células grandes. Con respecto al tratamiento, no se observa diferente respuesta en los casos en los que se demuestra mismo origen clonal que en los casos "de novo".

Bibliografía

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