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Reunión de
la Asociación Territorial de Madrid
14 de DICIEMBRE de 2002
FUNDACIÓN HOSPITAL ALCORCÓN
Hospital Ramón y Cajal, Madrid
Alberto Palmeiro, Mercedes García
Villanueva, J. Fernando González Palacios
HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 71 años con diagnóstico de bocio multinodular
normofuncionante e hiperparatiroidismo (HPT) primario, detectado en
estudio practicado por dolores óseos, con hipercalcemia moderada (11,3 mg/dL)
y PTH elevada. En el estudio de localización de tejido paratiroideo (MIBI
marcado con tecnecio 99) se detectó una zona de captación en relación con
el polo superior del lóbulo tiroideo derecho, sugestivo de adenoma
paratiroideo.
En la intervención quirúrgica se encontró un nódulo
duro de 4 cm. en el polo superior derecho del tiroides, con extensa
infiltración de tejidos peritiroideos y múltiples adenopatías cervicales.
Se realizó tiroidectomía casi total, extirpación del compartimento central
y linfadenectomía radical funcional del lado derecho. También se extirpó
la glándula paratiroides inferior izquierda.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En el polo superior derecho del tiroides se encontró
una tumoración epitelial de 2,9 cm., constituida por papilas
conectivo-vasculares revestidas por células con grado variable de atipia y
con frecuentes núcleos claros y presencia de cuerpos de psammoma.
Infiltraba extensamente el tejido peritiroideo y metastatizaba en ganglios
linfáticos cervicales.
También en el polo superior derecho del tiroides, en
estrecha relación con el tumor papilar, había otra tumoración paratiroidea,
constituida por células principales, con escasa variación en el tamaño
nuclear y ausencia de mitosis. Destacaba una cápsula gruesa con frecuente
hemosiderina, células inflamatorias crónicas, focos de calcificación y
presencia de nidos tumorales intracapsulares, sin invasión vascular
evidente. Había zonas hemorrágicas, áreas quísticas y ocasionales nidos
tumorales en la grasa adyacente, que en zonas estaban en relación con
áreas fibrosas con hemosiderina e inflamación crónica.
En el resto del tiroides había lesiones de hiperplasia
nodular, sin presencia de otros focos tumorales. La glándula paratiroides
inferior izquierda fue normal.
DIAGNÓSTICO: Carcinoma papilar de tiroides
asociado a adenoma de paratiroides con cambios degenerativos.
DISCUSIÓN
La asociación de adenoma paratiroideo y carcinoma de
tiroides no es muy infrecuente, existiendo una mayor incidencia en
pacientes con irradiación previa del cuello. En una serie reciente (1) se
encontró esta asociación en 22 de 824 pacientes ( 2,7% de los casos) con
HPT. De los carcinomas de tiroides la mayoría (21/22) correspondían a
carcinoma papilar y solo uno a folicular, siendo los adenomas la causa más
frecuente del HPT (15/22). En ninguno de los pacientes se encontró
carcinoma paratiroideo coincidente con carcinoma de tiroides. Esta
asociación es extremadamente rara, con solo 4 casos descritos en la
Literatura, correspondiendo todos los carcinomas tiroideos a carcinomas
papilares (2).
El interés del presente caso es más por el diagnóstico
diferencial que ha planteado entre adenoma y carcinoma paratiroideo, que
por la coincidencia de adenoma paratiroideo con carcinoma papilar de
tiroides. La existencia de una cápsula gruesa fibrosa con presencia de
nidos tumorales intracapsulares, así como de zonas de dudosa infiltración
de la grasa adyacente sugerían un diagnóstico de carcinoma. Para un
diagnóstico de carcinoma los principales criterios histológicos son: 1)
Cápsula engrosada y tractos fibrosos gruesos, 2) Actividad mitótica, 3)
Invasión capsular, 4) Infiltración del tejido adyacente y 5) Invasión
vascular, siendo los dos últimos los que se consideran seguros de
malignidad (3). Las características citológicas y la presencia de mitosis
son de poca ayuda para diferenciar ambos procesos, ya que pueden ser
similares en los dos. Si bien las mitosis se observan en la mayoría de los
carcinomas (80%), también pueden verse en los adenomas.
La presencia en nuestro caso de frecuentes zonas
capsulares con hemosiderina y células inflamatorias crónicas, así como de
áreas quísticas, sugieren cambios degenerativos, pudiendo corresponder los
nidos intracapsulares a pseudoinvasión capsular. El tejido paratiroideo
encontrado en la grasa adyacente también podrían considerarse como
pseudoinfiltrativos, ya que en zonas se relacionan con áreas fibrosas con
hemosiderina e inflamación crónica. Los hallazgos citados y la ausencia de
invasión vascular evidente apoyan el diagnóstico de adenoma de
paratiroides con cambios degenerativos. Este diagnóstico también está
sustentado por las características clínicas y la evolución de la paciente.
Entre los criterios clínicos de sospecha de malignidad de las neoplasias
paratiroideas se encuentran niveles muy altos de calcio sérico (>14 mg/dL)
y recidiva del hiperparatiroidismo al poco tiempo de la cirugía. La
paciente mostró en el momento de la cirugía una hipercalcemia moderada
(11,3 mg/dL), encontrándose a los 20 meses de su intervención sin recidiva
tumoral y con tratamiento con calcio por situación de hipocalcemia
clínica.
BIBLIOGRAFÍA
Burmeister LA, Sandberg M, Carty SE, Watson CG.
Thyroid carcinoma found at parathyroidectomy. Cancer 1997;79: 1611-1616.
Schoretsanitis G, Melissas J, Kafousi M, Karkavitsas
N, Tsiftsis DD. Synchrnous parathyroid and papillary thyroid carcinoma:
A case report. Am J Otolaryngol 2002;23:382-385.
Tumors of the parathyroid gland. Armed Forces
Institute of Pathology.1995:53-63.
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