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21 Congreso de la SEAP
Madrid, del 29 al 31 de mayo de 2003
 E-mail: patologia@pgmacline.es

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SEMINARIO DE PATOLOGÍA DE LA MAMA

Angel Panizo Santos, Iosu Sola
Clínica Universitaria de Navarra

Historia Clínica

Paciente de 45 años. Presenta imagen de distorsión arquitectural en cuadrante inferoexterno de mama izquierda de unos 15 mm de diámetro máximo. Se realiza extirpación mediante biopsia ABBI.

Descripción macroscópica

Se recibe en nuestro laboratorio un fragmento de tejido cilíndrico que mide 5 cm de longitud y 1,5 cm de diámetro. Al realizar cortes seriados, en la porción media del cilindro, se observa una lesión de bordes irregulares, estrellada, de color blanquecino amarillento. Esta lesión mide 1,2 cm de diámetro mayor.

Descripción microscópica

La lesión descrita macroscópicamente corresponde a una lesión compleja que muestra una zona central con abundante tejido conectivo fibroso y depósito de masas de fibras elásticas, que engloban elementos ductales. Estos elementos ductales, que presentan luces de tamaños variables y ligera distorsión arquitectural, se hallan tapizados por una doble capa de células epiteliales y mioepiteliales. La presencia de células mioepiteliales se ha puesto de manifiesto mediante técnica de inmunohistoquímica empleando anticuerpos frente a actina muscular específica (MSA), caldesmón, citoqueratina 5/6, citoqueratina de alto peso molecular 34bE12 y CD10.

En algunas áreas se observan extensos fenómenos de hiperplasia epitelial, con crecimientos intraluminales, que en algunos casos llegan a ocupar casi totalmente la luz del conducto, con abundantes luces secundarias, generalmente de forma y tamaño irregular. Estas áreas están constituidas por células epiteliales que muestran variación en la forma y tamaño del núcleo: vesiculosos, a veces con algún pequeño nucléolo y ocasionalmente reforzamiento nuclear. Se observa también alguna mitosis típica ocasional. En estas áreas de hiperplasia epitelial tanto la oncoproteína p53 como el C-erb-B2 fueron negativos. Sin embargo, el 80% y el 100% de las células mostraron receptores de estrógenos y progesterona respectivamente. Aproximadamente el 4% de las células presentaron inmunorreactividad nuclear frente a Ki67.

En otras áreas hay fenómenos de metaplasia apocrina del epitelio ductal, junto con dilatación de la luz de los conductos y abundante material de secreción, a veces con alguna microcalcificación.

Ocasionalmente se observa un infiltrado inflamatorio de tipo crónico, con macrófagos espumosos alrededor de conductos. Alrededor de la lesión principal hay extensas áreas de adenosis con focos ocasionales de adenosis esclerosante.

Diagnóstico

Lesión esclerosante radial compleja de mama con: extensos focos de hiperplasia epitelial con atipia, adenosis esclerosante, ectasia ductal, metaplasia apocrina y microcalcificaciones.

Discusión

La lesión esclerosante radial es una distorsión de la arquitectura, estrellada y no encapsulada que presenta una zona central fibro-elastótica y bandas radiales de tejido conjuntivo que atrapan lobulillos mamarios (que pueden presentar adenosis) y conductos, que con frecuencia muestran hiperplasia epitelial.

Clínicamente, con gran frecuencia, estas lesiones son no palpables, por lo que son detectadas en mamografías durante chequeos o en programas de detección precoz de cáncer de mama. Mamográficamente son lesiones que muestran finas densidades lineales que irradian desde una zona central y provocan distorsión del parénquima mamario. La presencia de microcalcificaciones se observa con mayor frecuencia en aquellas lesiones que tienen extensas áreas de adenosis y/o hiperplasia epitelial.

La frecuencia con que se describe esta lesión en los estudios patológicos es muy variable y oscila entre el 4 y el 28%. En la mayoría de los casos estas lesiones son multicéntricas y bilaterales.

Estas discrepancias en los diferentes estudios podrían estar causadas por la notable complejidad arquitectural y citológica que pueden llegar a mostrar estas lesiones. Así, es importante la distinción de esta lesión con el carcinoma tubular, sobre todo en la zona central fibroelastótica donde con gran frecuencia se observan conductos atrapados y dispuestos irregularmente con distorsión de su arquitectura. En estos casos es especialmente útil el estudio de marcadores inmunohistoquímicos para evidenciar la presencia (lesión benigna) o ausencia (lesión maligna) de células mioepiteliales.

Otro de los componentes que con frecuencia aparecen en las lesiones esclerosantes complejas es la hiperplasia epitelial. La hiperplasia intraductal de mama es un proceso benigno frecuente con una serie de características morfológicas bien definidas. Aún así, son frecuentes las circunstancias en las que puede ser un motivo de dificultad diagnóstica, bien por su aparición en el seno de una adenosis esclerosante o cicatriz radial, o por la aparición de rasgos que la pueden definir como atípica y que plantean el diagnóstico diferencial con carcinoma in situ. Estas dificultades han dado lugar a varios estudios ya clásicos que han puesto de manifiesto la falta de reproducibilidad de los criterios diagnósticos morfológicos de este tipo de lesiones. Las implicaciones terapéuticas del diagnóstico diferencial entre estos tipos de lesiones en biopsias de pequeño tamaño son evidentes, y cada vez se exige al patólogo un mayor grado de seguridad en el diagnóstico emitido.

En la actualidad existe cierto debate sobre el significado y evolución de estas lesiones. Algunos autores creen que se trata de una lesión benigna sin potencial maligno. Sin embargo en la actualidad se ha demostrado en diferentes trabajos que se trata de una lesión premaligna o precursora del carcinoma tubular, y que puede tratarse de un marcador de "riesgo aumentado" para el desarrollo de cáncer de mama.

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Actualizado: 09/07/2003