Mujer de 66 años, exfumadora de 15 a/p que presenta nódulo en vertice del lóbulo superior del pulmón derecho, de 2,5 cm. Tras diagnóstico por punción de carcinoma no microcítico se realiza lobectomía superior derecha reglada, con linfadenectomía mediastínica. Se remite preparación representativa de la neoplasia pulmonar.

CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULA GRANDE COMBINADO BRONCOPULMONAR

Los tumores neuroendocrinos pulmonares constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que incluyen el tumor carcinoide típico, el tumor carcinoide atípico, el carcinoma de célula pequeña (CCP) y el carcinoma neuroendocrino de célula grande (CNCG) (1, 2). La diferenciación de estos subtipos tiene importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas, y su clasificación presenta un alto nivel de concordancia cuando se aplican criterios bien establecidos (3). La nueva clasificación de la OMS hace referencia al grupo de CNCG combinados, dentro del cual se incluiría el presente caso. El CNCG presenta caracteristicas de carcinoma indiferenciado de célula grande pero con arquitectura que sugiere diferenciación neuroendocrina, que debe ser corroborada por métodos inmunohistoquímicos o ultraestructurales. El patrón de crecimiento puede ser similar al observado en el tumor carcinoide atípico, considerándose CNCG cuando el número de mitosis por 10 CGA es superior a 10 (2). El CNCG presenta un comportamiento altamente agresivo, con supervivencia menor que el carcinoma de célula grande convencional (4, 5). En un porcentaje no bien definido el CNCG pueden combinarse con carcinoma escamoso o con adenocarcinoma. Los tumores combinados (carcinoma neuroendocrino con carcinoma escamo o adenocarcinoma) constituyen un 1,8 % de las carcinomas broncopulmonares (6). El presente caso muestra componente neuroendocrino de célula grande con arquitectura solida, microacinar y trabecular, con células grandes de aspecto basaloide. La inmunohistoquímica demuestra positividad para cromogranina A y sinaptofisina. Presenta, ademas, componente de adenocarcinoma con arquitectura glandular y áreas de crecimiento tipo bronquioloalveolar, con grado nuclear alto y negatividad para los marcadores neuroendocrinos. El TTF1 es positivo en los dos componentes.

La aplicación de técnicas especiales ha permitido demostrar presencia de diferenciación neuroendocrina en 10-50 % de los carcinomas pulmonares no célula pequeña (7, 8). Dentro de los carcinomas broncopulmonares no célula pequeña con diferenciación neuroendocrina pueden darse, al menos, cuatro situaciones: 1) carcinoma neuroendocrino de célula grande, confirmado con técnicas especiales; 2) carcinoma neuroendocrino de célula grande combinado (+adenocarcinoma o escamoso); 3) carcinoma no célula pequeña (escamoso o adenocarcinoma) con diferenciación neuroendocrina demostrada con técnicas especiales; 4) carcinoma con rasgos neuroendocrinos, no demostrada con técnicas especiales (4). Algunos autores han demostrado que la diferenciación neuroendocrina en los carcinomas "no célula pequeña" tiene implicaciones pronósticas negativas, con peor pronóstico a pesar de estadio favorable (9, 10). Sin embargo, estudios recientes parecen demostrar que el tratamiento adyuvante con quimioterapia agresiva (tipo cisplatino o carboplatino) podría aumentar la superviencia especialmente en estadios iniciales (9), lo que implicaria la necesidad de valorar la diferenciación neuroendocrina en los tumores mal diferenciados de célula grande por sus implicaciones pronósticas y terapéuticas.