La aplicación de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos en el manejo de la paciente con cáncer de mama ha determinado un incremento en la demanda de información anatomopatológica. La importancia de aportar información útil y reproducible ha obligado a mejorar la calidad de los estudios patológicos aplicándose en la actualidad criterios bien definidos para al manejo de las piezas (1), y la valoración de parámetros morfológicos convencionales e inmunohistoquímicos. Además, se ha hecho imprescindible la presencia de patólogos en las unidades interdisciplinarias de diagnóstico y tratamiento. La progresiva incorporación de nuevos fármacos al tratamiento del cáncer de mama obliga a los patólogos a unificar criterios en la valoración de variables tradicionales como el grado histológico o la estimación de la actividad proliferativa, así como a incluir en sus estudios rutinarios técnicas como la determinación de RH o la expresión de Her-2/neu que contribuyen a la elección de tipo de tratamiento. El estudio inmunohistoquímico de receptores de estradiol y progesterona se ha convertido en un procedimiento habitual en los servicios de Patología, con valor predictivo superior a los métodos bioquímicos (2). Sin embargo, entre un 30 y un 50% de pacientes con receptores de estradiol positivos no responden al tratamiento con tamoxifeno, lo que indica la complejidad de los mecanismos de regulación hormonal. Así, recientemente, se ha descrito el papel que el gen que codifica la subunidad alfa de las glucoproteínas (CGA) podría jugar en la respuesta de los carcinomas RE positivos (3). La combinación de la expresión de RE con otras variables como Her-2/neu o la actividad proliferativa medida con Ki67 también proporciona información en relación con el nivel de respuesta al tratamiento hormonal (4). El estudio de la expresión de Her2/neu es fuente de importante discusión en relación a la elección de métodos de estudio y sistemas de valoración en relación a la con el tipo de terapéutica (5, 6). Constituye un excelente ejemplo de lo que ha sido denominado "farmacopatología" (7), y que está obligando a cambiar nuestra metodología de trabajo con vistas a obtener el mejor rendimiento diagnóstico con el mayor nivel de reproductibilidad. El camino para conseguirlo pasaría, con toda probabilidad, por la aplicación de protocolos bien establecidos (no necesariamente basados en kits de diagnóstico), combinados con controles de calidad internos y externos. En la actualidad, la evaluación de nuevos fármacos diseñados frente a determinadas dianas hace previsible la importancia de determinar el status de determinadas proteínas en el tumor. Así la aplicación de fármacos antiangiogénicos que actuan sobre receptores de VEGF, marcadores endoteliales, o inhibidores de la tirosinquinasa de VEGF, hacen previsible que en un futuro la estimación de la densidad microvascular (DMV) o de factores relacionados con la misma puedan tener importancia predictiva. La evaluación de la DMV ha obligado a adoptar unos protocolos consensuados que minimicen los problemas de reproductivilidad (8). Estudio de vías como la que afecta a EGFR o IGF-IR podría proporcionar información en relación a la respuesta a determinados tipos de quimioterapia o a la radioterapia (9). La evaluación del significado de estas técnicas, debe, por otra parte, realizarse en el contexto de ensayos clínicos con un adecuado numero de pacientes y seguimientos de los mismos, y precisan de la implicación de numerosos centros. La participación de los patólogos en el diseño de los protocolos se hace imprescindible, no debiendo aceptar el papel de meros suministradores o "analizadores" de material.

Otra fuente de cambio en la metodología de estudio ha sido la generalización de la biopsia con aguja como procedimiento diagnóstico. La introducción de los tratamientos neoadyuvantes (previos a la cirugía) está obligando a tomar decisiones basadas en parámetros obtenidos en biopsias con aguja, sin que en ocasiones se haya optimizado su aplicación en pieza quirúrgica. Los estudios preliminares parecen demostrar un alto nivel de concordancia en la tipificación y gradación histológica del tumor realizado en la BAG (10), técnica que permite, además, la realización de inmunohistoquímica para evaluar diferentes variables (11, 12). Algunos problemas en la valoración de variables como Her-2/neu parecen depender más de la metodología empleada que del tipo de material diagnóstico y reproducen los problemas existentes en su valoración en biopsia quirúrgica. En resumen, la evaluación de factores predictivos hace necesario que los patólogos apliquemos procedimientos normalizados, con controles adecuados que garantizen la reproductibilidad de los resultados. Sólo así obtendremos resultados fiables y útiles en la práctica clínica.