En el carcinoma de mama, hasta hace relativamente pocos años, no se ha hecho un uso clínico de los factores pronósticos en la determinación del tratamiento de cada paciente debido, en parte, a que la batería terapéutica disponible no era tan amplia como en la actualidad. De hecho, el único factor utilizado durante muchos años ha sido el estado de los ganglios, que aunque puede considerarse el factor pronóstico más importante, no predice al 100% la evolución de las pacientes. Es por ello, por lo que el resto de las variables comentadas anteriormente, que pueden ser determinadas de manera fácil en el estudio histopatológico rutinario, se han ido introduciendo paulatinamente en la decisión terapéutica.
La valoración conjunta del estado ganglionar y del tamaño del tumor constituyen la base de la Clasificación TNM, que se utiliza para la estratificación de las pacientes en Estadios, y por tanto en tipos de tratamiento diferente. Una revisión actualizada de las modalidades terapéuticas de los distintos estadios puede consultarse en http://www.graylab.ac.uk/cancernet/spanish/100013.html
Uno de los aspectos más controvertidos en el tratamiento del cáncer de mama ha sido determinar la utilidad del tratamiento adyuvante sistémico en pacientes con carcinoma infiltrante sin afectación de los ganglios linfáticos axilares ni metástasis viscerales. En la actualidad, el uso o no de dichos tratamientos se basa en la asignación de cada paciente a un grupo de riesgo (mínimo/bajo, intermedio y alto), cuya determinación se establece mediante el estudio del tamaño del tumor, el tipo y grados histológicos y la presencia de receptores de estrógenos (74).
Riesgo mínimo/bajo: CDIS, tumores menores de 1 cm, carcinoma tubular, cribiforme infiltrante y coloide.
Riesgo moderado: Tumor de 1-2 cm, con receptores de estrógenos y grado histológico 1-2.
Riesgo alto: Tumor >2 cm, sin receptores de estrógenos y grado 3.
Atendiendo a esta clasificación, el tratamiento habitualmente indicado (a excepción de ensayos clínicos específicos) sería quimioterapia sistémica adyuvante (ciclofosfamida, metrotexate y fluouracilo) en las pacientes con alto riesgo, tamoxifen en las pacientes con riesgo moderado y receptores de estrógenos positivos y sólo tratamiento quirúrgico en las pacientes de bajo riesgo.
Otra forma de usar simultáneamente la información proporcionada por diferentes factores pronósticos independientes es el desarrollo de índices pronóstico. En el cáncer de mama, el más conocido es el Indice Pronóstico de Nottinghan (IPN) (75), que utiliza el tamaño tumoral, el estadio ganglionar y el grado histológico. El estadio ganglionar es clasificado en A: sin afectación ganglionar; B: afectación de hasta 3 ganglios del nivel inferior de la axila o mamarios internos en tumores mediales; C: afectación de 4 o más ganglios del nivel axilar inferior y/o afectación del ápex o afectación simultánea de ganglios axilares inferiores y mamarios internos. Atendiendo a estas características tumorales el índice se calcula: IPN = Tamaño (cm) x 0,2 + estadio (1-3) + grado (1-3).
El Grupo de Nottinghan ha confirmado el valor pronóstico del índice en un estudio de 1989 pacientes con un seguimiento máximo de 15 años. Asignando los valores arbitrarios de 3,4 para el grupo de buen pronóstico, de 3,41-5,4 para el grupo de pronóstico moderado y de >5,41 para el grupo de mal pronóstico, obtuvieron supervivencias del 80%, 42% y 13% a los 15 años respectivamente para cada uno de los grupos (32). Estos resultados han sido confirmados por otros grupos, lo que verifica el valor del índice (32).
