En la actualidad, está ampliamente aceptado que existen múltiples patrones morfológicos del carcinoma de mama y que el tipo histológico representa un factor pronóstico (5). Entre el 50% y el 70% de los carcinomas infiltrantes de mama son del tipo ductal sin características histológicas especiales (referido en la literatura anglosajona como ductal no special type, CDNST) (5). El resto de los casos corresponde a tipos histológicos definidos, algunos de los cuales deben ser destacados por su especial mejor pronóstico (33,34). Hay que tener en cuenta, que existe un grado de subjetividad a la hora de definir los tipos histológicos, por lo que la frecuencia relativa de los mismos varía según las series analizadas. Para que un tumor sea considerado como tipo histológico especial, las características que lo definen deben estar presentes al menos en el 90% de la masa tumoral; en caso de que estas características estén presentes en menor cuantía, mezcladas con áreas de CDNST, se denominan variedades de tipos especiales o formas mixtas.
Existen escasos estudios que hayan analizado la relación entre el tipo histológico del carcinoma infiltrante de mama y la supervivencia a largo plazo. En uno de ellos, se observó una cantidad relativa mayor de carcinomas tubulares, coloides, medulares y lobulillares infiltrantes en las pacientes con supervivencia superior a los 25 años, comparadas con las que sobrevivieron menos de 10 años (35). Estudios posteriores añadieron el papilar y cribiforme infiltrantes al grupo inicial (36).
Se considera que el carcinoma medular es un tipo histológico de pronóstico excelente (37), sin embargo, existen diferentes estudios que no han confirmado mejor supervivencia mejor en pacientes con este tipo histológico frente al CDNST, lo que probablemente refleja diferencias en los criterios diagnósticos (38). No obstante, series recientes han confirmado una evolución más favorable que los CDNST de grado 3, que son aquellos con los que pueden plantear más problemas de diagnóstico diferencial y, por tanto, se ha concluido que el carcinoma medular debe considerarse un tumor de moderado buen pronóstico más que de pronóstico excelente (39).
Evaluado globalmente, el carcinoma lobulillar infiltrante se ha considerado un tumor de mejor pronóstico que el CDNST (40); sin embargo, estudios amplios han demostrado que la supervivencia a 10 años es del 54%, lo que indicaría no más de un pronóstico moderado (41). Además, se han observado diferencias en el comportamiento biológico de los distintos subtipos de carcinoma lobulillar. Así, a los 10 años el tipo clásico tendría una supervivencia aproximada del 60%, el lobulillar mixto del 55% y el lobulillar sólido del 40% (39). El carcinoma tubulolobular es un tumor de pronóstico excelente (supervivencia >90% a los 10 años) considerado en la actualidad un tipo separado ya que no existe acuerdo unánime para su inclusión como variedad del tubular o lobulillar.
El Grupo de Nottinghan considera de interés el diagnóstico específico de las formas mixtas (tipo histológico especial asociado a CDNST), ya que representan, en su experiencia el 15% de los carcinomas infiltrantes y, con frecuencia, presentan un pronóstico más favorable que el CDNST. Teniendo en cuenta todas las variedades descritas, estos autores (39) estratifican a los carcinomas infiltrantes de mama según su pronóstico en:
Pronóstico excelente: tubular, cribiforme, coloide y tubulolobular.
Pronóstico bueno: carcinoma mixto (CDNST+ tipo histológico especial de pronóstico excelente) y variedad clásica del carcinoma lobulillar infiltrante.
Pronóstico medio: lobulillar mixto (mezcla de 2 o más subtipos de lobulillar), medular y medular atípico.
Pronóstico malo: CDNST, carcinoma mixto ductal-lobulillar y carcinoma lobulillar sólido.
