La obtención de una muestra citológica de punción de una masa orbitaria o de otra localización relacionada con estructuras periféricas faciocraneales, se efectúa en el servicio de Radiología (13),en el supuesto de que no sea accesible a la palpación, tras localización de la lesión mediante TAC y comprobación de la situación correcta de la aguja en el área en estudio; este procedimiento diagnóstico, realizado por manos expertas, es poco agresivo y de gran eficacia (14). El material obtenido, se extiende en portaobjetos identificados, se fija en alcohol de 96º y se remite al laboratorio de Citología donde se realiza de forma rápida una tinción de Diff-Quick, para evaluar la validez de la muestra. Se notifica el resultado telefónicamente y el resto del material se procesa según el método de Papanicolaou para su identificación diagnóstica, de forma similar a otras muestras procedentes de PAAF. Ocasionalmente, se tiñe además con Hematoxilina Eosina.
El propósito de este procedimiento (15), es obtener una muestra de una lesión intracraneal de forma rápida, segura y que provea de un máximo de información con el mínimo riesgo para el paciente. Para ello se requiere:
Los aspectos técnicos de colocación del arco (fig. 1), elección de la diana y toma de la muestra entran dentro del ámbito del proceder neuroquirúrgico, y no serán comentados aquí.
Los tumores gliales representan el 70% de todos los tumores intracraneales primarios. De ellos, los astrocitomas son los más frecuentes en adultos, mientras que el astrocitoma pilocítico, si bien no exclusivo de la edad temprana, es uno de los procesos neoplásicos más habituales del SNC en niños, en los cuales la patología tumoral de esta localización alcanza importantes cifras de frecuencia relativa.. Este grupo se beneficia también de los avances en técnicas estereotáxicas (16), técnicas también ampliamente implicadas en el manejo de las lesiones cerebrales de pacientes afectos por el virus de la inmunodeficiencia humana (17,18,19).
Las indicaciones (6,20) de la biopsia estereotáxica deben considerarse en los siguientes casos:
Las contraindicaciones a considerar serán:
En el laboratorio de Anatomía Patológica, donde se remitirá rápidamente la muestra, se procede inicialmente al examen macroscópico de la misma, lo cual conlleva a establecer sus dimensiones, coloración, aspecto y consistencia. Del cilindro remitido, se toma uno de los extremos y se aplasta delicadamente entre dos o más portaobjetos. Un material blanquecino y difícilmente extensible, será, con un alto grado de probabilidad, pero no con seguridad, tejido normal o gliósico, no representativo de lesión tumoral. En cambio, un tejido friable o mucoide y fácilmente compresible, corresponderá a un tumor.
Uno de los portaobjetos se tiñe con el método de Diff-Quick y otro con la Hematoxilina-Eosina habitual en las biopsias intraoperatorias. En algunos casos, se ha teñido mediante la técnica de Papanicolaou, de forma extemporánea. Si el cilindro es de tamaño suficiente, parte se procesa por congelación y parte se fija en formol salino tamponado para su posterior inclusión en parafina. Si se considera oportuno e indicado, y con una muestra adecuada, se fija parte del material en glutaraldehido para estudio ultraestructural.
En la actualidad en nuestro centro, el tamaño de un cilindro de biopsia estereotáxica, alcanza habitualmente entre 8 y 10 mm. Dos milímetros del tejido se procesan para estudio citológico, reservándose el resto para confirmación histológica. Lo más habitual, es que al laboratorio se remitan tres o más fragmentos de dos mm, procesándose uno o dos de ellos para citología y el resto para otros métodos. Si es posible, una vez familiarizados con la técnica citológica, desaconsejamos congelar el tejido para evitar artefactos, aunque la buena preservación morfológica de un método y el patrón de disposición del otro, son de indudable complemento diagnóstico.
Tras el estudio microscópico, se notifica telefónica o personalmente el resultado al neurocirujano que tomó la muestra.
A pesar de que la mayor desventaja en este tipo de estudios es el mínimo tamaño del espécimen, la biopsia estereotáxica facilita un material adecuado y suficiente al primer intento en el 90% de los casos (3,4,9,11,12,13).
Las indicaciones (21,22) de examen intraoperatorio en neuropatología son:
El material que se recibe para ello, habitualmente consiste en pequeños fragmentos tumorales que inicialmente se miden y describen. Al igual que se menciona en el material procedente de biopsia estereotáxica, el examen macroscópico aportará datos, nunca definitivos, pero de gran validez para el diagnóstico. Así, una muestra procedente de un tejido cerebral no tumoral estará constituida por un material blanquecino o blancoparduzco, en ocasiones con diferenciación entre sustancia blanca y gris, resistente y difícil de extender o aplastar, aunque este aspecto se observa también en algunos gliomas, fundamentalmente de bajo grado.
Un tejido de naturaleza tumoral y de probable estirpe glial, será más friable, fácilmente deslizable en el portaobjetos y en ocasiones de aspecto parcialmente necrótico y/o hemorrágico.
Un material de consistencia firme-elástica, probablemente corresponda a un proceso de estirpe mesenquimal o meningea. Por último, un material de aspecto mucoide, muy necrótico o de color negruzco, puede corresponder a una metástasis de carcinoma o melanoma. Si bien el aspecto macroscópico debe interpretarse con reservas, pues recientemente hemos tenido la ocasión de observar un aspecto mucinoso claro en un meningioma de la variante meningioma húmedo, de Masson. Para su análisis microscópico, parte del tejido se procesa por aplastamiento, deslizamiento o impronta y el resto se reserva para estudio por congelación y/o para inclusión en parafina.
Las tinciones y la sistemática de información es la misma que se menciona para los otros métodos de obtención de muestra.
La decisión inmediata por parte del Patólogo, debe incluir la determinación de la validez o no del espécimen y su adecuación al diagnóstico, el establecimiento de su naturaleza tumoral, inflamatoria o gliósica, y la necesidad o no de una mayor cantidad de tejido para estudios adicionales. Si se tipifica una muestra como tumoral, debe establecerse su naturaleza primaria o metastásica, y en el primer caso su grado de malignidad o diferenciación.
