IV Congreso Nacional de Informática de la Salud

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SESIÓN CIENTÍFICA 5

Se ha realizado un estudio del sector de informática de la salud en España haciendo una aproximación desde las ciencias sociales, centrado en la actividad social y organizativa de los procesos de investigación, desarrollo tecnológico e innovación. Los objetivos incluyen por un lado entender el contexto en que se mueven las acciones de investigación, desarrollo tecnológico e innovación en salud; y por otro analizar las relaciones sociales y organizativas que existen entre los distintos actores (gobierno, industria, hospitales y organismos públicos de investigación). De esta forma el estudio identifica los actores clave en el desarrollo y adopción de las nuevas tecnologías y trata de entender los procesos sociales de interacción entre ellos. Se analizan además el desarrollo de las tecnologías relacionadas con la informática de la salud, enfocando particularmente en los aspectos relacionados con telemedicina y el historial clínico electrónico y los problemas relacionados con su adaptación y adopción. Por último se ha investigado cuáles son las expectativas de desarrollo de estas tecnologías en nuestro país.

Este trabajo forma parte de un proyecto de investigación más amplio(2) donde se trata es de realizar por primera vez un análisis integrado de las relaciones entre el sistema de asistencia sanitaria y el sistema de investigación e innovación en salud y biomedicina.

Los estudios acerca del sistema de salud español son abundantes pero se limitan a la estructura y organización, la financiación de los servicios sanitarios y la política sanitaria en general(3). Del mismo modo existen muchos trabajos sobre el sistema de investigación y desarrollo (I+D) y el sistema español de innovación(4), en los que tiende a dominar un enfoque genérico, aunque si en algunos casos se describe las políticas sobre diversas áreas tecnológicas(5), pero sin incluir el sector de salud. Como excepción podemos señalar que se han hecho trabajos de evaluación de algunos programas nacionales del I+D asociados a salud (6) o estudios bibliométicos sobre la producción científica española en biomedicina(7).

En el ámbito internacional, hay trabajos sobre los sistemas de investigación en salud(8), sin embargo no incluyen el caso español y el problema de la mayoría de estos trabajos es la falta de integración de los procesos de innovación en el modelo. Con una aproximación desde las ciencias sociales, este trabajo trata de analizar la interacción entre los actores que forman parte de la investigación en biomedicina para entender mejor la dinámica de producción de conocimiento nuevo y de introducción de nuevos productos y tecnologías en el sistema de salud.

Hemos elegido como estudio de caso el sector de informática de la salud. Pensamos que en este área la dinámica social e institucional y las relaciones entre los distintos actores (empresas, hospitales, investigadores y administración) es bastante significativo en cuanto a colaboraciones de investigación, desarrollo tecnológico e innovación.

En la primera parte de este trabajo se explica de forma mas general el contexto en que se mueven las acciones de investigación e innovación en salud, con en enfoque hacia los factores que condicionan y actúan sobre estas acciones. La segunda parte es nuestro caso de estudio donde entramos a señalar los resultados de nuestra investigación sobre los procesos sociales de la I+D en sector de la informática de la salud en España.

Nuestra aproximación se basa en el argumento implícito que para entender el comportamiento o acciones de cualquier actor, hay que entender el contexto de su comportamiento. En este sentido nos referimos a que las acciones dirigidas a facilitar o promover la producción de conocimiento nuevo, productos o servicios para el tratamiento, diagnostico, protección o mejora de salud. Los actores y organizaciones por tanto están sujetos a las condiciones de su medio(9).

De esta manera, señalamos que el desarrollo de la investigación y desarrollo (I+D) e innovación en salud depende de la dinámica dos sistemas diferentes. Por un lado, influyen las condiciones y los actores que forman parte del sistema de salud, que principalmente son los hospitales, y por otro lado, los del sistema de ciencia y tecnología (investigación e innovación). Este último incluye no solo los centros públicos de investigación y universidades, sino también la investigación y desarrollo tecnológico que se realizan en las empresas, es decir el sistema industrial relacionada con la biomedicina, la industria farmacéutica, la industria de bienes e equipos de electromedicina y otras empresas que proveen productos y servicios como las de telemática e informática médica.

Hay que señalar que los actores y organizaciones que contribuyen a esta dinámica de investigación e innovación en salud actúan con lógicas diferentes: los servicios de salud tienen la función y obligación principal de la provisión y asistencia sanitaria hacia la población. La actividad principal del sector público de investigación y desarrollo en biomedicina es la producción de conocimiento nuevo. Por último, el sector industrial busca beneficios como proveedor de productos, equipos y servicios tecnológicos al sistema de salud. En definitiva, el funcionamiento, las estrategias, y en general, el desarrollo de cada uno de estos sistemas es distinto, pero al mismo tiempo son inter-dependientes y co-evoluciónan(10).

El desarrollo y cambio tecnológico, la adopción y en general, los avances en ciencia y tecnología son el resultado de las actividades relacionadas con los procesos de investigación, desarrollo e innovación. Estos procesos ocurren dentro de unas construcciones sociales de producción de conocimiento. En otras palabras, la dinámica de los sistemas anteriormente mencionadas es el resultado de las interacciones sociales de varios actores, que en este caso son: los investigadores (en centros públicos de investigación y universidades), el profesional médico (principalmente en hospitales), las empresas y el gobierno. En estudios sociales recientes estas estructuras sociales han sido denominadas redes tecno-económicas(11).

La configuración y dinámica de las redes tecno-económicas dependen de varios factores que incluye no solo los actores que forman parte de ello sino también las dependencias de recursos, actores intermediarios, los procesos de negociación, toma de decisiones, mecanismos de incentivos, etc. En este trabajo no entraremos en el detalle de todos estos factores, sino nos limitaremos aquí a estudiar quiénes son los actores y organizaciones más relevante y los mecanismos que incentivan o condicionan su comportamiento.

1.1. La producción de conocimiento en salud y biomedicina

La producción de conocimiento en salud y biomedicina es como señalamos anteriormente el resultado de los procesos de investigación e innovación que ocurren en los sistemas de salud y de ciencia y tecnología. Estos procesos se ven condicionados por factores internos y externos que les afectan de una manera directa e indirecta.

Existen unas tendencias internacionales que están influyendo de una manera generalizada los países Europeos, las cuales están presionando, condicionando y cambiando las estructuras de los sistemas de salud. Los factores más destacados incluyen aspectos económicos como la contención del gasto sanitario y introducción de nuevos modelos de gestión que afectan la división de provisión y compra, o la relación entre lo público y privado. Se ha visto una tendencia hacia la convergencia en los modelos de sistemas sanitarios(12) y reformas en las políticas sanitarias.

Otros factores incluyen los avances científico técnicos (en los campos como la biotecnología, la genética y la bioinformática), las nuevas prácticas médicas (el uso de Internet, la medicina basada en la evidencia (13) y las guías de practicas médicas) y factores demográficos y sociales, como el envejecimiento de la población. Estos factores están cambiando todos los aspectos de la provisión de salud desde la relación entre médico y paciente, las maneras de diagnóstico y tratamiento, hasta las relaciones entre la atención primaria y la especializada, entre los hospitales y otras instituciones, etc.

Mas directamente se ha visto que dos factores principales, la organización institucional y el sistema de financiación, son los que explican las diferencias en los resultados de la investigación en biomedicina entre diferentes países(14). La organización institucional incluye los aspectos que contribuyen a la naturaleza del servicio sanitario, es decir, su organización y su estructura, si es un sistema centralizado o descentralizado (administración o territorialmente), el tipo de financiación (público o privado), el nivel de autonomía en la gestión, o las estrategias entre la asistencia primaria y hospitalaria (relaciones entre los distintos niveles), los mecanismos de toma de decisiones, etc. Los aspectos del sistema de financiacion de investigacion en biomedicina pueden ser el tipo de agente financiador (público o privado), los tipos de fondos (plan, becas, prestamos, etc.), si son programas con prioridades o no, etc. Estos dos factores afectan de manera directa la adopción y adaptación de nueva tecnología, nuevos fármacos, nuevos productos y servicios.

En España, el Sistema Nacional de Salud esta fragmentada territorialmente pero la provisión de salud se basa en el mismo modelo que el Reino Unido, el NHS (National Health Service), una provisión sanitaria nacional financiado públicamente. Esto contrasta, por ejemplo, con Holanda que es un sistema de provisión y financiación de fondos públicos y privados, o con Estados Unidos dónde se financia a través de seguros médicos. No obstante, en España también existen diferencias entre INSALUD y los sistemas regionales de salud en cuanto a la gestión, organización, relación entre público y privado, etc. Lo que se destaca, sin embargo, es que en relación con la investigación e innovación, las instituciones y la estructura de incentivos es muy parecido.

En España, se puede destacar claramente la importancia que tiene la investigación biomédica que se realiza dentro de los hospitales (y hospitales universitarios) como es el caso de otros países(15). Indices bibliométricos (16) nos señalan que para el periodo de 1986 a 1991, del total de documentos publicados en revistas incluidas en el SCI (17), casi el 25% de ellos eran en el campo de ciencias médicas. De este porcentaje de publicaciones relacionadas con ciencias médicas, el 48% de los autores procedían de hospitales, mientras que el 35% pertenecían a universidades ligadas de una manera directa con hospitales.

La relación entre la universidad y hospital en España tiene implicaciones para la investigación clínica o aplicada, ya que cuanto más cercana es la afiliación entre ambos, el predominio de la asistencia es mayor a expensas de las funciones de investigación y enseñanza. Hoy en día la mayoría de los hospitales españoles son hospitales universitarios. Sin embargo, no existe un mecanismo formal para fomentar la incorporación de la investigación en el ciclo de credibilidad de la profesión médica. De hecho la profesión médica en España no tiene inventivos formales para hacer investigación. Sus principales responsabilidades incluyen la docencia en las universidades y la provisión de asistencia en los hospitales. El tiempo dedicado a la investigación debe ser tomado de su propio tiempo, e inducido por su propio interés y esfuerzos.

Los principales actores públicos que realizan investigación básica en biomedicina están ligados a centros académicos (universidades y centros públicos de investigación), y los que realizan investigación clínica, están ligados principalmente al sistema de asistencia médica (hospitales). Los centros públicos de investigación en biomedicina y salud incluyen principalmente: Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), varios institutos del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), y universidades principalmente vinculadas a hospitales.

Las empresas son agentes principales en la innovación, pero son sensibles al entorno para sus negocios. Sus actividades están sujetas a un creciente proceso de internacionalización o globalización en términos de los mercados, pero también a las de normas, regulaciones y derechos de propiedad industrial. De manera creciente las empresas que históricamente estaban protegidas en sus mercados tradicionales, deben desarrollar estrategias globales de innovación cuando diseñan nuevos productos, equipos, o servicios aunque posteriormente necesitan desarrollar estrategias específicas de mercado dependiendo del país. De esta manera la tendencia es concentrar los esfuerzos de I+D y centros de producción.

En España, hay pocas empresas realizando investigación y desarrollo, y principalmente se dedican a la venta y comercialización. Sin embargo, existen procesos de adaptación y adopción de productos y servicios y también actividades de colaboración con hospitales, centros públicos de investigación y universidades. De una manera, forman parte del sistema de innovación español porque la adaptación y colaboración conllevan un proceso de aprendizaje para el sistema de salud.

1.2. Fuentes de financiación para la investigación e innovación

Como señalábamos anteriormente, la financiación disponible afecta de manera directa la investigación y desarrollo en el campo de salud y biomedicina. Los investigadores (de centros públicos de investigación, universidades o hospitales) tienen una alta dependencia de recursos externos para la realización de sus actividades. Las empresas dependen menos de recursos financieros externos sin embargo, en los campos de alta tecnología en la mayoría fde los casos buscan apoyo para compartir los riesgos.

El gasto de I+D en España se financia básicamente a través del Plan Nacional de Investigación, Desarrollo e Innovación Tecnológica (I+D+I). El gasto se dirige principalmente al apoyo a la investigación en las universidades, los centros públicos de investigación, y también en las empresas que solicitan financiación público. Sin embargo, es importante destacar que esto no incluye toda la financiación de la investigación que se realiza en los hospitales y que con frecuencias procede de fondos de asistencia o de contratos de ensayos clínicos.

Las fuentes de financiación pública de la investigación e innovación en salud tras la aprobación del Plan Nacional de I+D+I y de la reorganización producida con la creación del Ministerio de Ciencia y Tecnología incluyen principalmente el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) (18); el Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológicas (PN I+D+I) (19); y el CDTI (Centro de Desarrollo Tecnológico e Industrial) (20). Aquí hemos mencionados los de ámbito nacional, pero también hay fondos públicos regionales y europeos.

Igualmente existe alguna financiación privada, pero limitada para el sector de biomedicina y salud por parte de algunas fundaciones y asociaciones(21).

El desarrollo de la informática de la salud en España ha evolucionado desde sistemas hospitalarios de gestión de la información administrativa y económica (hospital information systems) hacia aplicaciones con componentes de diagnóstico y uso clínico. Es decir la evolución conduce hacia la creación de sistemas que integran las áreas de gestión administrativa y clínica de forma interdepartamental e incluyendo no solo meros datos, sino información diagnostica en sus diversos soportes: imágenes, radiografías, gráficas y datos de analítica. Igualmente, las mecanismos de toma de decisiones han pasado de las manos de los diferentes servicios a las de departamentos centralizados de informática e incluso las autoridades regionales han creado organismos que regulan la dotación informática de los centros sanitarios. Esto se debe en parte a que los propios sistemas de información producen tales cambios en oganizativos en los sistemas de salud que hace que la toma de decisiones y la planificación estratégica tenga que ser centralizada.

Los primeros esfuerzos de informatización de los hospitales del INSALUD se realizaron a finales de los años ochenta y principios de los noventa con el proyecto DIAS, Dotación de Informática para las Areas Sanitarias. Este proyecto supuso el verdadero inicio de la aplicación de las tecnología de la información en la sanidad española, pues aunque ya existían algunas experiencias previas, estas no se habían abordado de una forma planificada y consistían en sistemas rudimentarios y dispersos.

Sorprendentemente después del proyecto la inversión en informatizada quedo casi paralizada, pues entre los años 93 a 96 el gasto total fue unos 5.000 millones de pesetas. Sin embargo, hemos visto un cambio importante en este sector evidente con el incremento en presupuestos entre 1997- 2000 que alcanzaron 33.000 millones de pesetas.

La creciente importancia de la aplicación de las tecnologías de la información en la Sanidad española suponen un buen ejemplo para estudiar las diversas interacciones sociales en la producción de nuevo conocimiento e innovación. Es por ello que hemos escogido este sector de innovación tecnológica para aplicar una metodología de estudio que ha consistido primero en identificar unos variables claves y, segundo seleccionar una muestra de actores principales en el sector: empresas, centros públicos de investigación, hospitales y administraciones públicas, con el fin de entrevistarles y determinar la implicación de cada una de dichas variables o factores.

Para ello se han realizado 25 entrevistas en profundidad, utilizando un cuestionario para determinar: las expectativas de futuro desarrollo en este sector derivadas de la aplicación de las tecnologías de información; los obstáculos y problemas que contriñen la adopción y desarrollo; los recursos necesarios para llevar a cabo sus actividades de investigación e innovación; las relaciones con otros actores dentro del sector; y los mecanismos formales (o infomales) de prospectiva tecnológica para la selección de prioridades y coordinación.

2.1. Las Empresas

Se entrevistaron empresas incluyendo PYMES y multinacionales. Las empresas de informática de la salud en España las hemos catagorizado en tres: las que se pueden considerar más "tradicionales" en su naturaleza, es decir empresas de informática médica que son proveedores de servicios y software (Hewlett Packard, SMS, Softmed, etc.); las empresas de electromedicina que siempre han sido proveedores de equipo y aparatos de diagnóstico pero que integran también aplicaciones administrativas (GE Medical, Data General, Siemen, etc.); y el finalmente los nuevos entrantes en el sector que son las compañías de telecomunicaciones (Telefónica, Airtel, etc.) quienes tienen poca tradición en el área, pero muestran un interés creciente, especialmente en temas relacionados con la telemedicina (teleradiología, telemonitorización, etc.).

Las empresas en general han caracterizado el crecimiento de este sector en España como progresivo, pero ha habido un crecimiento reciente muy grande debido a la mayor inversión por parte del INSALUD y otros Servicios de Salud como el SCS y el SERVASA. De hecho describen una evolución importante en la toma de decisiones que ha pasado de estar en manos de los hospitales, a centralizarse en el ámbito administrativo con un organismo en cada administración de salud directamente relacionado con esta tecnología.

Las expectativas de desarrollo según las empresas suponen una evolución hacia una mayor integración de la atención primaria y especializada. En particular, las empresas coinciden en que las nuevas tecnologias deberian permitir romper definitivamente las barreras que hasta ahora han impedido una atención integral de la salud de los ciudadanos, integrando en soportes informaticos toda la información necesaria, bien sea esta de carácter administrativo, clínico o diagnostico. Especialmente coinciden en señalar la importancia del uso de tecnologias de telecomunicacion que permiten acercar la asistencia especializada alla donde es necesaria y que suelen identificar como "telemedicina". Tambien coinciden en afirmar que la progresiva implantación de sistemas electronicos multimedia de información clinica, llamados "Historia Clinica Electrónica" suponen un importante factor de desarrollo.

Otros desarrollos futuros más específicos en esta área incluirán un mayor control de costes (contención del gasto) por parte de la administración mejorando la eficacia y productividad a través de sistemas de benchmarking, sistemas de apoyo a la toma de decisiónes y guías de práctica clínica (por medio de Internet) para mejorar la atención sanitaria.

Según las empresas entrevistadas el obstaculo principal que perciben para el desarrollo de la tecnología de la información es la formación deficitaria de los profesionales sanitarios en el uso de las aplicaciones informáticas, así como su resistencia a utilizar estos sistemas informáticos, aunque por supuesto hay muchas excepciones, sobre todo entre los profesionales más jovenes. Otra barrera importante son los presupuestos limitados y algunos mencionan tambien la falta de criterios objetivos para la toma de decisiones en las compras de sistemas de información hospitalaria.

El recurso más importante para romper estas es la falta de personal cualificado con conocimiento en ambas áreas, es decir que tengan formación en medicina o ciencias biológicas pero que también tengan competencias en las tecnologías de la comunicación y en la informática.

En cuanto a la relaciones con otros actores, estas bienen determinadas por aspectos comerciales, es decir las empresas son principalmente provedoras de tecnología y en muy pocos casos se convierten ademas en socios de proyectos de desarrollo tecnológico con otros actores. En cualquier caso las empresas perciben que el actor principal o dominante es la administación pública, puesto que son lo organismos compententes los que en definitiva deciden la adopción de nuevas tecnologias y creen que son por tanto el motor de desarrollo y evolución del sector.

2.2. Organismos Públicos de Investigación y Universidades

Se realizaron entrevistas a centros públicos de investigación y a grupos de investigación en departamentos universitarios. Los actores entrevistados incluyeron investigadores con formación en telecomunicaciones o medicina, aunque había algunos médicos con doctorado en informática. Los grupos entrevistados tenian muy diversa cualificación. Incluyeron algunos de carácter muy internacional, es decir con una participación activa en proyectos de la Unión Europea, y otros de carácter más específico en su enfoque. Los recursos humanos y financieros son las necesidades más importantes para estas organizaciones. Son altamente dependientes de recursos externos de financiación para su funcionamiento.

Las expectativas incluyeron el uso extensivo de un historial clínico electrónico, la interconexión de atención primaria con los hospitales, y en particular el uso extensivo de Internet por parte de los profesionales de la salud. Un ejemplo fue el concepto de un historial clínico electrónico de forma distributiva o federada en donde las diferentes piezas se podrán unir a través de Internet. Las expectativas con respecto a la telemedicina también eran importantes, especialmente con referencia a la integración del sistema de salud y la utilización de técnicas como la teleradiología, telediagnostico, telemonitorización, etc.

Para los centros de investigación los principales obstaculos son legales y normativos, pero como en el caso de las empresas, un problema percibido por los grupos de investigación es la resistencia de los profesionales médicos a adoptar las innovaciones y los cambios que estas producen.

El recurso más necesario y más escaso es la financiación de los proyectos para proveer la infraestructura adecuada a los hospitales y centros de atención primaria.

Los centros de investigación son muy abiertos a colaborar con el resto de los actores del sector, aunque parece que la relación es más estrecha con otros organismos de investigación que con las empresas. Sin embargo hay excepciones en las que el desarrollo de proyectos piloto, como en el caso de telemedicina, se han desarrollado en colaboración con las empresas.

2.3. Hospitales

La principal expectativa de los hospitales es la implantación de herramientas de organización cuya base sea el historial clínico electrónico. Los sistemas de diagnostico por imagen y los equipos de electromedicina estarán todos conectados a estaciones de trabajo y formarán parte de un sistema de información hospitalaria, no solo administrativo sino clínico. La telemedicina, según los hospitales, tendrá un papel clave para la integración de la atención primaria y secundaria. Todos coinciden en que hacen falta más recursos financieros, por un lado para la investigación (porque la investigación depende principalmente de fondos externos) y, por otro, para los sistemas de información hospitalaria.

Dado que todos estos desarrollos influyen de una manera directa en la forma de trabajar, el principal obstáculo que perciben los hospitales son los propios profesionales sanitarios (médicos, enfermeras, técnicos, etc.) y su resistencia al cambio.

El principal recurso necesario para alcanzar las expectativas de los hospitales es la financiación de los proyectos de implantación de estas tecnologías.

Las relaciones con los demás actores se ven marcadas por el carácter de cliente final, tanto de los productos y servicios actualmente comercializados, así como de aquellos en fase de desarrollo.

2.4. La Administración Pública

Los organismos públicos entrevistados se encargan de la organización y la gestión, la planificación y coordinación de la adopción de los sistemas de la información para el sistema sanitario.

De nuevo, como con los otros grupos, la expectativas se centraron principalmente en el historial clínico electrónico y más generalmente en facilitar el acceso a la información y la comunicación por parte de todos profesionales sanitarios. Esto incluye la integración de información clínica con Internet y redes para el análisis e investigación de los datos clínicos y epidemiologicos. La telemedicina se percibió como promotor de salud pero también para reducir las aglomeraciones de personas en hospitales. La conexión entre atención primaria y hospitales así como entre los propios hospitales es esencial desde su punto de vista.

Los obstáculos principales para estos desarrollos son la cultura organizativa del sistema público de salud donde el factor humano es importante, pero también factores legales y económicos.

Las relaciones con el resto de los actores, en este caso, se ven muy afectadas por el hecho de que las decisiones de estos organismos predeterminan en definitiva las actividades de los demas, por ser la adminitración pública la encargada de decidir las inversiones que se realizan y de decidir los proyectos que se llevan a cabo y los que no.

La relación es sobre todo más dificil y distante con las empresas proveedoras de los sistemas de información y telecomunicaciones, puesto que a pesar de la presión comercial a que se ven sometidas las distintas administraciones, en último termino deben guardar un objectividad. En el caso de la relación con los centros de investigación la relación es más estrecha por la dependencia que tiene de recursos de financiación pública.

Los actores coinciden en su valoración del futuro de la informática de la salud en España. También parece que perciben los mismos problemas y obstáculos para el desarrollo y adopción de estas tecnologías. Los recursos financieros y humanos son limitados y afectan por igual a todos los actores.

En relación con los mecanismos formales de prospectiva tecnológico hemos visto una carencia importante, la mayoría de los actores afirmaron que no emplean ninguno con algunas excepciones. Por un lado, las empresas utilizan estudios de mercado (aunque casi siempre viene de fuera) para determinar sus estrategias futuras. Por otro, los centros públicos de investigación delimitan sus actividades según las prioridades que determinan los planes de financiación (no se investiga donde no hay dinero). Por último, los organismos públicos de administración y los hospitales igualmente elaboran planes estratégicos para delimitar sus futuras actividades.

También hemos determinados cuáles son los mecanismos informales de selección de prioridades y de coordinación, y en este caso la mayoría de los actores coincidieron en señalar la importancia que juega el papel de relaciones personales y contactos establecidos a través de actividades organizados por la Sociedad Española de Informática Médica. Este asociación emerge como un actor clave en el sector de la informática de la salud en España, y juega un papel en la coordinación de expectativas y su futuro desarrollo.

Los futuros escenarios se establecen y las expectativas son creadas como el resultado de las interacciones entre actores que forma parte de la configuración social dentro del sector. La SEIS funciona como coordinador y foro en este configuración donde información es intercambiado y hay interacción entre todos actores implicados en el sector (profesional sanitario, empresas, administración, e investigadores). Aunque esta configuración social tiene unas dependencias importantes en cuanto a recursos financieros (para investigación y para la introducción de nuevas tecnologías por parte de la sanidad publica), existe una oportunidad de desarrollo importante por la dinámica que crea la SEIS entre los actores. Con la SEIS, la dinámica de las expectativas moviliza los actores y sus interacciones fomenta la adopción y difusión de tecnología.

NOTAS