3 CETTICO. Facultad de Informática. Universidad Politécnica de Madrid.

Resumen

En este artículo se presenta una herramienta informática que ayuda a comprobar la consistencia de las tablas de Criterios de Uso Apropiado. La técnica empleada es en primer lugar transformar estas tablas representadas mediante hojas de cálculo en un Sistema de Conocimiento Basado en Reglas; en segundo lugar se usa un motor de inferencia para comprobar su consistencia; y en último lugar, se generan automáticamente páginas html para facilitar su diseminación a través de Internet.

Introducción

Muchas organizaciones sanitarias se encuentran actualmente desarrollando y utilizando métodos para la asistencia médica basados en la evidencia. Entre estos métodos se encuentran las Guías de Práctica Clínica[1] y los Criterios de Uso Apropiado (CUA's). Los CUA's se desarrollan en general para evaluar retrospectivamente la conveniencia del uso de diversos procedimientos clínicos, aunque también pueden ser utilizados prospectivamente.

Una de las principales metodologías seguidas para la elaboración de los CUA’s, tanto en los Estados Unidos como en Europa Occidental, es la propuesta por la RAND/UCLA[2]. Esta metodología está basada en varias fases: revisión de la literatura existente, desarrollo de una lista de indicadores, es decir, de las razones para llevar a cabo un procedimiento clínico, seguidamente formación de un panel de expertos y realización de dos rondas de puntuación de los indicadores, y por último, confección de los estándares con los resultados obtenidos.

Para la valoración de los procedimientos clínicos se parte de la premisa de que un tratamiento es conveniente cuando los beneficios para la salud que se esperan con su aplicación, exceden a los efectos negativos con un margen lo suficientemente amplio como para que merezca la pena realizarlo. De acuerdo con esta definición, para medir la conveniencia se suele utilizar la escala de Likert que va de 1 a 9, significando el 1 "sumamente inapropiado" y el 9 "sumamente apropiado". Así, un procedimiento se considera apropiado cuando la mediana de las puntuaciones está entre 7 y 9 con acuerdo, se considera inapropiado cuando la mediana está entre 1 y 3 con acuerdo, y se considera incierto cuando la mediana está entre 4 y 6 o cuando hay desacuerdo.

Sin embargo, uno de los problemas que presenta este método para elaborar los CUA’s es poder asegurar la consistencia lógica de los estándares obtenidos. Siguiendo este objetivo, en nuestro grupo hemos elaboración una herramienta informática que permite llevar a cabo esta verificación.

Método

Para realizar la verificación se ha empleado un método desarrollado por el Departamento de Inteligencia Artificial de la Facultad de Informática que permite verificar la consistencia de Sistemas de Conocimiento Basados en Reglas[3,4]. Este método se basa en la lógica trivalente de Lukasiewicz [5,6], la cual utiliza tres valores de verdad: verdadero, falso e indeterminado.

Inicialmente se llevó a cabo la implementación de este método usando el lenguaje matemático CoCoA[7]. Sin embargo, este lenguaje resulta bastante tedioso de utilizar, sobre todo, cuando nos encontramos ante una base de reglas extensa. Por ello, se desarrolló un interfaz que permitía trabajar con sistemas de conocimiento basados en reglas sin necesidad de conocer dicho lenguaje[8]. Posteriormente, hemos perfeccionado este interfaz para adecuarlo al manejo de los CUA’s. El nuevo interfaz lleva a cabo la verificación completa de los CUA’s en base a conjuntos de criterios mutuamente excluyentes y su implementación hace uso de hojas de cálculo, bases de datos y páginas html.

Resultados

La herramienta creada permite, tal y como se muestra en la figura 1, guardar las tablas de criterios de uso apropiado mediante una hoja de cálculo. A partir de esta hoja de cálculo, nuestra aplicación lleva a cabo la conversión automática a un formato de reglas donde cada fila de la hoja de cálculo se convierte en una regla.

Las reglas son almacenadas en una base de datos donde existen unos formularios tal y como se muestra en la figura 2, que permiten por un lado modificar las reglas y por otro lado definir restricciones de integridad. Estas restricciones representan información adicional sobre las relaciones que se dan entre indicadores y procedimientos clínicos, es decir, constituyen una información que no está explícita en las tablas de criterios apropiados.

Una vez añadidas las restricciones de integridad se puede verificar la consistencia total o parcial del sistema. En éste último caso, se indica cual es el elemento que produce la inconsistencia.

Figura 2. Formulario de edición de las reglas

Finalmente es posible traducir las tablas a diagramas de flujo (ver figura 3). Estos diagramas de flujo pueden ser visualizados a través de Internet mediante una aplicación Java desarrollada por nuestro grupo[9].

Figura 3. Visualización de criterios mediante diagramas de flujo

Discusión

Se ha utilizado la aplicación para evaluar unas tablas de criterios del uso apropiado del by-pass coronario, proporcionadas por la Unidad de Investigación en Servicios de Salud del Instituto de Salud Carlos III y desarrolladas siguiendo una metodología análoga a la metodología RAND[10]. En esta tabla se presentaban las repuestas de 10 expertos sobre las acciones pertinentes que debían tomarse - revascularización, ACTP, CAC - en función de ciertos datos como: pacientes asintomáticos, prueba de esfuerzo positiva o negativa, enfermedad de uno, dos o tres vasos sanguíneos, enfermedad de tronco común izquierdo y valores de FEVI.

Se añadieron varias restricciones de integridad a la base de reglas, entre las cuales estaban por ejemplo, que si la revascularización es apropiada entonces debe serlo el ACTP o el CAC, o que si la revascularización es apropiada con un riesgo quirúrgico alto, también debe serlo con un riesgo bajo.

El sistema fue capaz de detectar algunas inconsistencias en las tablas. Aunque el tiempo de respuesta es alto pudiendo llegar a varias horas, consideramos que éste no es un factor importante, ya que lo que interesa es poder asegurar la consistencia en un tiempo razonable. Lo que sí se puso de manifiesto es que esas inconsistencias se detectaban por las restricciones de integridad. Esto nos hace pensar que sería conveniente tener en cuenta dentro de la metodología RAND, el incluir en la fase de desarrollo de la lista de indicadores, no sólo esta lista sino además las restricciones o relaciones que existen entre estos indicadores. Esto permitiría el poder asegurar que los estándares obtenidos son consistentes, independientemente de su aceptación o no.

Otro punto a considerar es el uso de Internet en la actualidad. Es un hecho que Internet está creciendo de forma exponencial en los últimos años facilitando el acceso a gran cantidad de información. Por ello es una característica importante de esta aplicación, el ser capaz de generar automáticamente páginas html conteniendo los CUA’s con un formato basado en diagramas de flujo. Estos diagramas permiten recorrer los posibles valores para cada criterio de una manera muy intuitiva.

Conclusiones

Se ha desarrollado un interfaz fácil de utilizar y que permite verificar la consistencia sin necesidad de conocer ningún lenguaje matemático. Por un lado las hojas de cálculo resultan familiares a la mayoría de las personas que deben crear con el ordenador las tablas de criterios y por otro lado los usuarios que consultan las tablas suelen estar familiarizados con Internet y páginas web.

Como conclusión, consideramos que este tipo de herramientas pueden ayudar a la creación de tablas de criterios de uso apropiado libres de inconsistencias y contradicciones, así como facilitar la diseminación de las mismas por los distintos centros sanitarios.

Agradecimientos

Esta investigación ha sido posible gracias al Fondo de Investigación Sanitaria, del Ministerio de Sanidad y Consumo (FIS 95/1952, 95-0055/2 y 97-0267) y a la Comisión Interministerial de Ciencia y Tecnología (CICYT TEL97-1073-(02-01)). España.

Hewlett-Packard a través de la iniciativa HISE 96 (Healthcare Information Systems Engineering) ha facilitado el material informático para este trabajo.

La Unidad de Investigación en Servicios de Salud del Instituto de Salud Carlos III y en particular, D.Pablo Lázaro, nos han proporcionado las tablas de criterios de uso apropiado sobre resvacularización utilizadas en este proyecto.

Referencias

[1] Field M, Lohr K. "Guidelines for Clinical Practice. From Development to Use". National Academy Press, Washington D.C. 1992.

[2] Bernstein S J."Chairing an expert panel". Seminario de Consensus de Expertos. Madrid. Mayo 1994.

[3] Laita L M, Ledesma L. "Knowledge-Based Systems Verification". Encyclopedia of Computer Science and Technology, Eds. A. Kent, J.G. Williams, Marcel Dekker, New York 1997, pp. 253-280.

[4] Laita L M, Roanes E. "A Computer Algebraic Method for Verification and Deduction in KBS: Theory and Implementation". ECAI 96, 12^th European Conference on Artificial Intelligence, 1996.

[5] Chazarain J, Riscos A, Alonso J A, Briales E. "Multivalued Logic and Gröbner Bases with Applications to Modal Logic". Journal of Symbolic Computation 1991. Vol 11, pp. 181-194.

[6] Alonso J A, Briales E. "Lógicas Polivalentes y Bases de Gröbner". Proc. of V Congress on Natural Languages and Formal Languages. Ed. M. Vide, Barcelona 1989, pp. 307-315.

[7] Capani A, Niesi G."CoCoA User´s Manual /v. 3.0b)". Dept. de Matemáticas, Universidad de Génova, 1996.

[8] Corredor S. "Aplicación para la creación y verificación de sistemas de conocimiento utilizando lógica trivalente". Trabajo fin de carrera, Facultad de Informática, Universidad Politécnica de Madrid, Madrid Diciembre 1997.

[9] Maojo V, Herrero C, Valenzuela F, Crespo J, Lázaro P, Pazos A. "A JAVA-based Multimedia Tool for Clinical Practice Guidelines". Proc. of Medical Informatics Europe 1997. Porto Carras, Greece.

[10] Lázaro P, Fitch K. "Criterios de uso apropiado para by-pass coronario". Informe no publicado. 1996.

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Última actualización: 09 julio 1999 02:05