VII CONGRESO NACIONAL DE INFORMÁTICA MÉDICA
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Dr. Ogueta Lana M, Orive Plágaro JJ, Lopetegui Eraso P, Burgaleta Sagaseta S, Gutiérrez Jodra M, Alonso Blas JC.
* Servicio de Urgencias Hospital "Txagorritxu" de Vitoria-Gasteiz.
E-mail: moquetal@papps.org
La existencia de un registro informatizado de datos clínicos produce una gran mejoría en los sistemas de información, debido a la disponibilidad inmediata de la Historia Clínica, su almacenaje más cómodo y, como vehículo de información con los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias.
Los sistemas de información informatizados se convierten en una gran herramienta de gestión para el clínico, puesto que permiten la evaluación de los Servicios, ayudan en la Planificación, favorecen la Docencia y la Investigación.
Objetivo:
Descripción de dos programas informáticos utilizados en el momento actual en nuestro Servicio de Urgencias para la realización de Informes de Alta y la Consulta de Datos Clínicos.
El Servicio de Urgencias de Txagorritxu, Hospital de la red de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud que cubre un área de aproximadamente 200.000 habitantes, atiende anualmente 75.000 urgencias.
El CLINIC es una herramienta informática que funciona como base de datos clínicos de todos los pacientes que han acudido a nuestro Centro Hospitalario, y el INFOGEN para la realización de Informes de Alta utilizando el Ordenador.
Para acceder a estos dos programas ( CLINIC e INFOGEN ) se solicitan dos claves que son el usuario y el password con el fin de poder consultar sólo aquellos datos para los que hemos sido autorizados previamente, y mantener la confidencialidad, quedando todas las consultas que realicemos grabadas en un fichero.
En CLINIC se asegura una confidencialidad y posibilita la consulta por paciente o por censo hospitalario ( es decir, accediendo a través de los pacientes ingresados en los diferentes Servicios ).
Es una herramienta que sólo permite la consulta, y en ningún caso se puede modificar la información por parte del consultor, con el fin de mantener indemne la información.
Los datos que podemos consultar con el CLINIC son:
Datos demográficos Anatomía Patológica Dieta
Episodios Radiología Pruebas pendientes
Analítica Unidosis Todos diag./interv.
Episodios: obtenemos información sobre su Historial médico, con todas las ocasiones que ha acudido el paciente a nuestro Centro, especificando el Servicio de Ingreso y los diagnósticos que se le han realizado. Además, se posibilita la conaulta de cada episodio con sus informes y exploraciones complementarias.
También podemos consultar el Informe. Los informes de alta consultados no pueden ser modificados, aunque nos permite imprimirlos o seleccionar parte de los mismos con el fin de copiarlo en nuestro nuevo informe ( Antecedentes,... ), con lo que se puede conseguir un importante ahorro de tiempo.
Analítica: podemos analizar todas las analíticas, e incluso observar en una tabla la evolución en el tiempo de las determinaciones que nos interesen.
Radiología: Su interés radica en la utilidad que presenta, tanto para confrontar una radiografía realizada en Urgencias con informes previos, como para poder seguir la evolución de un paciente que hemos Ingresado previamente.
Unidosis: nos permite ver toda la medicación que se le ha administrado al paciente.
Pruebas pendientes: detallándose las fechas previstas para su realización.
Todos los diagnósticos e intervenciones del paciente: Se indica la fecha de Ingreso y de Alta, el Sº de Ingreso y los diagnósticos que se le han realizado. Constituyen un resumen del historial del paciente.
INFORMES DE ALTA POR ORDENADOR:
Hasta hace pocos años, todos los Servicios hospitalarios, a excepción del de Urgencias, quizás por la carga asistencial, realizaban todos sus Informes de Alta mecanografiados ( bien mediante procesador de textos o por un programa informático específico ).
Esto era debido a las características propias de los Servicios de Urgencias, ya que la realización del Informe de Alta es inmediata, y además, no es frecuente la existencia de personal administrativo que lo transcriba. Es por ello, que tradicionalmente el informe de alta de Urgencias era manuscrito.
Si tenemos en cuenta la necesidad de recibir información que tiene un paciente, ésta aumenta en situaciones de urgencia, donde se añade al proceso una carga de inseguridad y desorientación muy importante, motivada por la sensación subjetiva de pérdida brusca de salud. En estos momentos es decisivo poder ofrecer un Informe de Alta legible y en el que conste toda la información del proceso del paciente en el Servicio de Urgencias.
Las funciones que debe cumplir un Informe de Alta son:
1.- La transmisión de información, tanto desde el Servicio de Urgencias al paciente, como al resto de Servicios del propio Hospital y a su Médico de Atención Primaria.
2.- Documento de consulta.
3.- Documento médico-legal.
Los informes tradicionales manuscritos son de difícil lectura, tanto por la calidad de la letra de cada médico, como por la dificultad para descifrar la copia de papel autocopiativo.
Esto supone una dificultad añadida a la hora de realizar estudios posteriores, tanto de calidad, como de investigación,...
Otro problema parte del almacenaje de información y de la posible recuperación de informes previos.
Por todo lo citado, el Informe menuscrito disminuye la calidad de la atención a los pacientes, ya que en el informe de alta quedan reflejadas todas las acciones diagnóstico-terapéuticas que se le han realizado, y si dicho informe no es de calidad, disminuye la información que se le transmite al paciente.
De aquí parte el otro instrumento informático que utilizamos, el INFOGEN, para la realización de Informes de Alta, el cual está conectado a la base de datos del Área de Admisión de Urgencias, con lo que se permite buscar al paciente al cual se le va a realizar el Informe a través de su nombre o nº de Urgencias, con lo que una vez seleccionado, se incorporan automáticamente todos los datos administrativos de la Unidad de Admisión.
Si previamente se habían realizado Informes de dicho paciente, éstos pueden ser visualizados y reutilizarse, importando aquellos apartados de interés para el Informe actual.
El siguiente paso sería la selección del motivo de consulta, seguido de los Antecedentes Personales, Enfermedad actual, Exploración General, Exploraciones Complementarias, Tratamiento recibido, Evolución., Juicio Diagnóstico y Tratamiento al Alta, sucesivamente.
Existe, a su vez, la posibilidad de elegir un informe preredactado, previamente definido ( útil en ciertas patologías ), que sirve como plantilla para el Informe a realizar, y es completado con los datos específicos del paciente.
Todo el informe puede ser realizado sin teclear nada, gracias a la posibilidad de ir seleccionando las diferentes opciones con el ratón. A pesar de todo, nos permite incluir información como un procesador de textos en el botón de comentarios que tiene cada apartado del Informe.
En el Juicio diagnóstico, se seleccionan los diagnósticos según el fichero ICD9-CM. También es posible, desde el propio Informe la impresiónde recetas a las que se añaden automáticamente los datos administrativos pertinentes.
Conclusión:
Pero, lo principalmente importante es que con el uso de la informática se produce una clara mejoría de la calidad de nuestros Servicios, que se manifiesta en una mejoría en la información, ya que el Informe realizado es legible, estructurado, permite la identificación del médico y añadir información adicional de forma automática ( recomendaciones,... ), y muy importnate, facilita la CODIFICACIÓN.
Los datos se codificarán automáticamente, y en cada caso se determinarán los más interesantes. Los principales son:
1.- Motivos de consulta.
2.- Diagnósticos.
3.- Derivaciones a especialistas.
4.- Pruebas complementarias solicitadas.
La codificación:
1.- Facilita el conocimiento de la propia actividad.
2.- Permite la recuperación de la información.
3.- Posibilita la realización de estudios de Investigación, calidad,...
Por todo lo citado, y, a pesar de que siempre que se introduce un nuevo elemento en nuestro trabajo se producen resistencias hacia su utilización por parte del personal, en los profesionales sanitarios se está produciendo un paulatino acercamiento hacia el mundo informático, tanto por su menor coste, como por la progresiva sencillez de los programas, con lo cual se consigue una mayor aceptación ante el "objeto extraño".
La herramienta informática ideal debe cumplir las siguientes características:
a.- ÚTIL para el clínico.
b.- SENCILLA en el manejo.
c.- FLEXIBLE.
d.- RÁPIDA en su funcionamiento.
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