VII CONGRESO NACIONAL DE INFORMÁTICA MÉDICA
[Objetivo] [Comité de Honor] [Comité Científico] [Comité Organizador] [Fechas] [Entidades Colaboradoras] [Areas Temáticas] [Asistentes] [Agenda] [Inauguración] [Mesas Redondas] [Comunicaciones Libres] [Clausura] [Cuotas de Inscripción]
Autores: Merino Muñoz Fernando. Vázquez Rodríguez Mª Dolores. Sandua Sada Manuel. Escolar Castellot Fernando. Maquirriain Gorriz Maite. Calvo Alba Mª Ángeles.
Centro: CENTRO DE SALUD TUDELA OESTE.
Nombre y dirección para correspondencia: Fernando Merino Muñoz, Centro de Salud Tudela Oeste: C/ Gayarre 17. Tudela 31500. Navarra.
La información generada en Atención Primaria puede llegar a ser inimaginable, al ser el primer punto de contacto con el sistema sanitario. Se nos planteó hace tres años la informatización de nuestras historias clínicas, ante el esfuerzo personal como económico que suponía la informatización de nuestras consultas había que sacar el máximo beneficio, tanto para los pacientes como para nosotros, de manera que los datos de una hª clínica de un paciente como los resultados de las exploraciones complementarias deben ser accesible a todos los profesionales que atienden a dicho paciente, y debe actuar de canal de comunicación entre ellos.
La función de la historia clínica debe ser de: atención al individuo y a la familia; garantizar la continuidad; asegurar la calidad de la asistencia; y base de datos sanitarios.
El programa ideal debe cumplir tres requisitos: facilidad de uso, agilidad, y potencia, entendiendo esta, a que no se limite a la simple informatización de la historia clínica. Es necesario establecer un sistema integral y automatizado, que nos permitiera al profesional del centro de salud poder consultar la historia clínica hospitalaria del paciente en tiempo real, e ir transfiriendo a nuestra historia los datos de pruebas complementarias, e informes, que nos fueran útiles, está facilidad y agilidad en el uso, la obtenemos al manejar un mismo programa de historia clínica informatizada.
Conjunto mínimo básico de datos, debía satisfacer las necesidades de diferentes profesionales que trabajan en el mismo campo y no las necesidades especificas de un determinado grupo de trabajo. Es esencial conseguir un mínimo de uniformidad aunque es sabido que no puede haber un conjunto de datos que pueda responder a todas las necesidades tan variables de la Atención Primaria, y pensamos que la informática le debe de dar a la historia clínica la posibilidad de ser abierta, en tendiendo como tal que pueda modificarse si así es preciso, y evolucione progresivamente de la mano de la tecnología y de la sanidad. El conjunto básico de datos que hemos utilizado es, en la hoja de filiación: nº de historia, nombre y apellidos, sexo, años, fecha de nacimiento, fecha de apertura de historia, D.N.I., nº de la seguridad social (si es pensionista aparecerá en rojo), aseguradora, centro de salud, médico de cabecera, calle, ciudad, provincia, teléfono, código postal. Otros datos básicos incluidos en la historia son: antecedentes médicos, problemas atendidos con su fecha, medicación prescrita con fecha, medicación de crónicos, hoja de enfermo crónico, hoja de exploraciones radiológicas, hoja de análisis clínicos, hoja de historia ambulatoria, exploración física. Fecha, médico, centro de salud, nombre y apellidos, nº de historia, edad, estos datos aparecerán en la cabecera de todas las hojas que abramos del paciente. En la hoja de filiación los iconos que utilizamos: 1- hoja de análisis; 2- hoja de exploraciones radiológicas, estas dos hojas son rellenadas directamente, al transferir la información por medio de servidor de los datos que posee el hospital que es donde se realizan estas exploraciones; 3- icono para comunicarnos directamente con la lista de análisis del hospital; 4- tratamiento crónico del paciente; 5- incluir tratamiento; 6- historias anterior y posterior; 7- abrir hojas, 8- modificar ficha de filiación, 9- cerrar historia. Encima de la línea de iconos están las palabras: Ficha, da instrucciones sobre la ficha de filiación . Contenido, sirve para ver el contenido de la historia clínica. Añadir, sirve para añadir datos en la historia clínica. Hojas terapeaúticas y admisión , son propias de hospital. Otras funciones, aquí podemos encontrar los tratamientos médicos prescritos, problemas médicos atendidos, diagnósticos.
- En los antecedentes personales hemos incluido: antecedentes familiares, antecedentes personales, intervenciones quirúrgicas, alergias ( que nos aparecerá siempre que mandemos una medicación ), vacunas, nivel de estudios, profesión, fumador, bebedor, adición a drogas, animales domésticos.
- En historia ambulatoria incluimos: tipo de consulta, procedencia, motivo de consulta, hª actual, tratamientos previos, exploración física ( peso, presión arterial, pulso, piel, cabeza, cuello, tórax, abdomen, espalda, extremidades, otros ), problemas médicos, tratamiento ( el tratamiento médico lo imprimiremos en recetas preparadas Din A4 ), exploraciones complementarias, derivaciones ( servicio y tipo de derivación), observaciones. Al derivar, utilizaremos la misma hoja imprimida sin necesidad de rellenar otro papel.
Si el motivo de consulta y el problema médico por el que acude no tiene relevancia para la historia clínica marcaremos esta hoja como pasiva, de tal manera que no la veremos en pantalla al buscar hojas ambulatorias anteriores ano ser que ordenemos el ver las hojas pasivas ( fichas pasivas )
- La hoja de enfermo crónico la utilizamos para la evaluación y seguimiento de nuestros pacientes con patología crónica, es una hoja única, en ella incluimos: fecha de consulta, tipo de patología ( hta, diabetes, epoc, hipercolesterolemia, cardiovascular ), peso, I.M.C., tensión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardiaca, auscultación cardiaca y pulmonar, análisis ( HbA1c, microalbumina, destrostix, glucemia basal, colesterol total, HDL/LDL, trigliceridos, otros ), riesgo cardiovascular, exploraciones ( ecg, fondo de ojo, Rx de tórax, oscilometria, espirometria, otros), vacunas tratamiento farmacológico, tabaco, educación para la salud, cumple educación para la salud, objetivos, otros, próxima cita.
- Hoja de exploración física: peso, talla, presión arterial, pulso, temperatura axilar, estado general ( hidratación, consciencia, piel ), cabeza ( boca, faringe ), cuello ( movilidad, carótidas, yugulares, adenopatías, tiroides ), tórax ( aus. cardiaca, aus. pulmonar, adenopatías axilares, mamas ), abdomen ( hígado, bazo, masas, tacto rectal, genitales externos, región inguinal ), espalda ( sucusión renal, columna vertebral ), extremidades ( articulaciones, pulsos periféricos, edemas ), exploración neurológica ( pares craneales, fondo de ojo, reflejos, sensibilidad, fuerza muscular, marcha), presunción diagnóstica.
- Tenemos una serie de hojas que son las mismas que utiliza nuestro hospital de referencia como son : hematología bioquímica, microbiología y anatomía patológica, exploraciones radiológicas, otras exploraciones, evolución diagnostico y tratamiento.
Teniendo en cuenta las diferencias entre una Hª clínica hospitalaria y una Hª clínica de Atención Primaria, estamos creando nuestro propio modelo de Hª clínica de Atención Primaria.
Hemos abierto en nuestro centro 898 hª clínicas informatizadas, con un modelo de historia clínica que nos es muy útil. Obtenemos información de pruebas complementarias, de nuestros pacientes, realizadas en el ámbito hospitalario demandadas por el centro de salud o por atención especializada. Podemos transferir e incluir por servidor a nuestras hª clínicas informatizadas esta información. Accedemos a informes médicos hospitalarios de nuestros pacientes.
- Hemos creado un modelo de hª clínica informatizada para Atención Primaria partiendo de un programa de hª clínica hospitalaria, que nos es muy útil, sin sobrecarga de tiempo ni de trabajo.
- Es un modelo de hª clínica en evolución, abierta a las sugerencias de nuestros profesionales, no nos tenemos que adaptar a la hª clínica, la hª clínica y los sistemas de registro sanitario se adaptan a nosotros.
- Es una hª clínica que al evolucionar debe mejorar, no tenemos codificados los problemas de salud, ni la razón de consulta, y todavía no se ha incluido una hoja de lista de problemas.
- No tenemos dificultad ni en el acceso al modelo de hª clínica hospitalaria , ni en el manejo de la misma.
- Compartir un mismo modelo de hª clínica informatizada facilita la información bidireccional entre el centro de salud y el hospital de referencia.
- El médico de Atención Primaria debe beneficiarse de las indudables ventajas de todas estas propuestas, comenzando por la informatización de la hª clínica. Negarse a este progreso sólo contribuirá a perpetuar nuestro retraso en este terreno, en relación con otros países desarrollados.
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