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Informática y Salud

Nº 25. Marzo/ Abril 2000

1. - La creación de la base de datos de la tarjeta sanitaria

El Departamento de Salud del Gobierno de Navarra resolvió la creación de la base datos de la TIS en Septiembre de 1990. En Marzo de 1991 se envió la tarjeta a 200.000 titulares del sistema de Seguridad Social, realizándose al mismo tiempo una campaña informativa dirigida a los profesionales sanitarios y un lanzamiento publicitario dirigido al público en general.

El envío masivo de las tarjetas, acompañado de las campañas informativas y publicitarias, dio como resultado una respuesta de la población que permitió actualizar la base de datos de la tarjeta sanitaria. A estas acciones se sumaron otras como la captación de datos de recién nacidos en los hospitales públicos y de altas producidas en el sistema de la Seguridad Social.

En la Comunidad Foral de Navarra el 31 de diciembre de 1992, el número de tarjetas en circulación era de 382.817, de las que 299.104 correspondían al colectivo de activos de S.S., 83.294 al de pensionistas de S.S. y 419 al de usuarios no pensionistas de S.S. pero con derecho a prestación de farmacia gratuita. Un 62,71% de las tarjetas correspondían a titulares y el resto eran de beneficiarios adscritos a ellos ¹.

2. - El modelo de sistema de información sanitaria y la Base de Datos Sanitaria del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.

 

El modelo de sistema de información sanitaria² (datos, funciones y comunicaciones según nivel operativo, de gestión y de decisión) se definió en el año 1995 por un grupo de técnicos de Sistemas de Información del Gobierno de Navarra y del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea y contemplaba, entre otras cuestiones las siguientes:

Cada centro sanitario contará con su base de datos de usuarios.

La información administrativa y clínica de cada paciente se compartirá entre los distintos profesionales implicados en su atención (definición de perfiles de acceso en las comunicaciones).

Cada usuario se identificará con el número de la tarjeta individual sanitaria: CIPNA

El sistema de información sanitaria tiene por objeto facilitar las tareas de los profesionales encargados de atender a los usuarios del Servicio Navarro de Salud, por ello se centra en la historia clínica.

 

El citado modelo hacía referencia al propio de la base de datos sanitaria y su relación con el módulo de ordenación sanitaria que lo complementaba. Por ello en la base de datos sanitaria de clientes, además de la información propia de los mismos (datos administrativos, laborales, domiciliarios, etc. de clientes del Servicio Navarro de Salud – Osasunbidea), se cuenta con toda la relacionada con la de estructura orgánica, funcional y geográfica de todos los centros sanitarios del Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea y del personal de plantilla que trabaja en ellos.

El modelo de la Base de Datos Sanitaria (BDS), tiene como núcleo central al cliente, es una base de datos que contiene la información definida y precisa de todos los clientes del Servicio Navarro de Salud – Osasunbidea (Figura 1).

Los conceptos que define el modelo de sistema de información son los siguientes:

Cliente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.

Empresa.

Prestaciones y grupos asistenciales del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.

Se consideran clientes del Servicio Navarro de Salud – Osasunbidea a tres tipos de personas:

Aquellas que residen en Navarra.

Aquellas que, no residiendo en Navarra, son titulares de, al menos, un beneficiario que reside en la Comunidad Foral.

Aquellas que, independientemente de que residan o no en Navarra, acceden a un servicio o producto del SNS-O.

 

Todo cliente se identifica unívocamente mediante un código denominado CIPNA (código de identificación personal), que es un número secuencial único para cada persona y único durante su vida.

2. b.- La definición de empresa

 

El modelo de sistema de información define empresa como la "vía o modalidad de acceso al sistema sanitario público en Navarra". Es decir, una empresa puede ser:

La denominación de una empresa existente como tal (por ejemplo, la ONCE), que tiene un convenio específico con el sistema de Seguridad Social, como Entidad Colaboradora.

Cualquiera de las vías de acceso que unifican los derechos a prestaciones sanitarias comunes de empresas reales o asimiladas (por ejemplo, "activo de Seguridad Social en Navarra" o "Pensionista residente en Navarra").

 

Toda relación laboral está asociada a una (y sólo una) de estas empresas. Pero existe la posibilidad real de que un mismo cliente tenga más de una relación laboral, creándose así las dobles e incluso triples coberturas (el caso más frecuente es el de "Pensionista residente en Navarra" derivada por ejemplo de una pensión de viudedad y que, a su vez, es "activo de Seguridad Social en Navarra" de acuerdo a una relación laboral derivada de su trabajo actual).

2. c.- Prestaciones y grupos asistenciales del Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea

 

El conjunto de servicios o prestaciones sanitarias que el Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea ofrece en todos sus ámbitos (Atención Primaria, Especializada y Prestaciones Complementarias) depende de la cobertura de cada ciudadano. La cobertura está en función de su vía de acceso al sistema y de su residencia. Las prestaciones se clasifican según el Grupo Asistencial que define o indica la cobertura frente a los distintos servicios o prestaciones del SNS-O. La tabla 1 muestra la cobertura de una persona residente en Navarra, pensionista, que pertenece al grupo asistencial "Farmacia Gratuita SS", y el de un mutualista de MUFACE que ha optado por recibir asistencia del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.

Todas las tablas de la base de datos central están implementadas en DB2.

Las tablas de comunicación con los Centros de Salud, residen en varios gestores:

DB2 5.0

SQL Server 7.0

 

Se distinguen dos grupos:

Servidores:

Mainframe del Gobierno de Navarra bajo OS/390 (donde residen las tablas en DB2 y los procesos batch pesados).

Servidor cluster NT Server (donde residen las tablas de SQL Server)

Servidores NT Server 4.0 en los Centros de Salud

Estaciones de Trabajo:

Windows 3.11 y Windows NT Workstation 4.0 (puestos de mantenimiento de clientes)

Windows NT Workstation 4.0 (Centros de Salud)

 

Aplicación de mantenimiento de clientes:

Es una aplicación cliente-servidor que ataca directamente las tablas DB2 del mainframe.

Se ha desarrollado en SQLWindows y utiliza como drivers OBDC Rumba APPC y StarSQL para acceder al DB2. Es previsible que, a corto plazo, se migre a Visual Basic 6.

Procesos batch del mainframe:

Son procesos como emisión masiva de tarjetas y etiquetas de médico, listados varios,...

Se han desarrollado en PL/I.

Comunicación con los Centros de Salud:

Son componentes desarrollados en Visual Basic 6

La necesidad de mejora del procedimiento de comunicación entre bases existente, surgió ante las grandes diferencias cuantitativas entre los datos de las bases de datos de los centros y sus correspondencias en la BDS central. Esta necesidad se puso en evidencia al poner en funcionamiento el plan de gestión clínica de atención primaria que asignaba el presupuesto de las zonas básicas de salud en función del número de habitantes y estructura demográfica de la zona según la información en la BDS ³.

Para resolver la comunicación de la BDS con todos los Centros de Salud y Consultorios Locales se diseñó un nuevo programa para el intercambio de datos entre las Bases de Datos de Centros de Salud y la Base de Datos Sanitaria del Servicio Navarro de Salud – Osasunbidea. Para ello y tras una revisión y estudio de objetivos para ambas partes (BDS y centros de Salud) se acordaron los criterios que se incorporaron al nuevo programa de comunicación entre bases. Del citado consenso se destacan los siguientes aspectos:

Definición y clasificación homogénea de "tipos de usuario": Los tipos o modalidades de usuario de zona básica que se definieron y se codificaron fueron los que se indican en la Tabla 2.

 

Definición de cuáles eran los datos mínimos requeridos de un registro para su exportación a BDS: nombre, primer apellido, segundo apellido, fecha de nacimiento, médico asignado, titularidad, número de afiliación o asimilado.

 

Definición sobre Propiedad de datos, qué dato sustituye a cuál cuando se presenta una diferencia entre el registro de la BDS y el del centro sanitario, que se indica en la Tabla 3.

 

 

Para la actualización definitiva de los datos se diseñó un nuevo proyecto denominado: cruce masivo de bases de datos. Éste se llevó a cabo durante el año 1997. Se trataba de comparar todos los registros de todos los Centros de Salud/consultorios con la BDS central al objeto de incorporarles el CIPNA y actualizar los datos personales, laborales, de grupo asistencial y de médico de ambas bases, según los criterios previos ya acordados (propiedad de datos y clasificación de tipos de usuario).

Los registros de los centros que no contenían los datos mínimos para la asignación automática de CIPNA, se exportaban a la BDS para su comprobación con toda la base y la aplicación del protocolo de decisión previamente acordado con los centros.

En total eran 57 Centros de Salud/consultorios a comparar, con una estimación total de revisión de 700.000 registros.

El objetivo propuesto permitiría que cada Centro de Salud tuviera perfectamente clasificados y contabilizados a todos y cada uno de los usuarios demandantes de asistencia sanitaria en la Zona Básica de Salud (sus clientes).

Se incorporaron a BDS central 16.909 nuevos registros, se dieron de baja 9.073 por causa de fallecimiento, se clasificaron correctamente 8.513 registros de personas residentes en una zona básica de salud que habían elegido médico en otra zona, se clasificaron 5.455 desplazados, y se depuraron 13.717 personas que habían cambiado de residencia y médico. Un mes después de finalizar el cruce masivo y una vez que los centros depuraron los registros "pendientes de exportar" a la BDS por falta de datos mínimos, se dieron de alta 3.748 personas menores de 2 años.

Los distintos centros de salud y consultorios de la Comunidad Foral tienen su propia base de datos de población, clasificada según tipos de usuario, en SQL Server, mantenida con la aplicación OMI-AP.

El objetivo de la comunicación remota entre bases es el de poder transferir toda la información relacionada con un cliente desde un nivel central (BDS) a otro local (Centros de Salud) y viceversa, evitando, por tanto, tener que volver a cumplimentar datos del cliente que ya están disponibles en el nivel central y realizando determinadas modificaciones, en tiempo real, en la BDS desde los centros de Salud.

Las ventajas de este procedimiento se resumen de la siguiente manera:

Permite sincronizar las distintas bases de datos clínico- administrativas: agiliza las gestiones, ahorra mucho tiempo y recursos

Mejora la calidad de los datos (evita duplicados, favorece la corrección de errores, etc.)

 

Para ello, se han desarrollado unos componentes en Visual Basic 6 que son llamados por la aplicación OMI-AP cada vez que se quiere realizar un cambio en la misma, lo que provoca una serie de modificaciones que se realizan en tiempo real o en diferido, según los casos:

Cuando se va a producir un alta en un Centro de Salud, éste busca directamente a ese usuario en la BDS, transfiere todos sus datos a su ámbito a tiempo real y clasifica al tipo de usuario.

Cuando se realiza un cambio de médico en un centro sanitario, ese cambio se refleja automáticamente en la BDS ( en tiempo real).

Cuando se producen otro tipo de modificaciones (cambio de datos laborales, etc. que requieren una validación central), éstas quedan en una tabla intermedia (entorno de propagación de datos: EPD) que, cada noche, se consolida en el DB2 del mainframe para que, al día siguiente, esa información sea comprobada o validada por el servicio responsable de ello.

También cada noche, se recibe en el centro la confirmación de las modificaciones solicitadas en días anteriores (de forma automática) así como otras modificaciones que afectan a usuarios de ese Centro de Salud, pero que se han producido en otros lugares (el alta, por traslado, de un cliente de una Zona Básica a otra, produce la baja automática en la Zona de la que parte).

 

Estos componentes funcionan mediante una conexión RDSI. En los lugares en que ésta no existe, este proceso se sustituye por el envío de ficheros por medio de disquete o correo electrónico.

La cobertura que ha alcanzado la base de datos en la actualidad es del 100%, si se tiene en cuenta que existe un 2,9% de la población censada que ha optado por un tipo de asistencia privada (mutualistas del estado, funcionarios del gobierno de Navarra) y cuyos datos no están registrados en la BDS.

La distribución de la población protegida según las distintas vías de acceso al sistema sanitario público de la Comunidad Foral de Navarra es la que se indica en la Tabla 4.

El intercambio de información entre bases se está realizando regularmente en 78 Centros de salud/Consultorios. A la fecha, 18 de ellos, lo hacen mediante comunicación remota a través de las líneas RDSI. Se prevé que al final de este año este número se eleve a 55, con lo que quedarían pendientes de incorporar a la red 23 puntos correspondientes a consultorios locales.

La BDS se utiliza en la actualidad para pagar la nómina del personal que todavía percibe sus retribuciones por el sistema de determinación de honorarios, antiguo SDH, y para fijar el presupuesto de las zonas básicas de salud de acuerdo con el plan de gestión de atención primaria. También se utiliza para la planificación y organización de atención primaria: creación de nuevas zonas básicas de salud y dotación de plantillas a las ya existentes. La existencia de la BDS hace innecesario esperar a la actualización de los padrones municipales.

La BDS se utiliza como base de datos de clientes y se actualiza permanentemente en todos los centros de atención primaria, centros de atención a la mujer y centros de salud mental de Navarra así como en uno de los hospitales de la Comunidad.

6. Conclusiones

El sistema utilizado en Navarra para la creación de la base de datos de población atendida por el Servicio Navarro de Salud, permitió que en el plazo de algo más de un año se cumpliera el objetivo.

Con posterioridad hubo que definir el modelo de sistema de información sanitaria, la propiedad de los datos de identificación de usuarios, cruzar masivamente las bases de datos de los centros sanitarios y establecer sistemas ágiles de intercambio de información.

Todo ello ha permitido la existencia de una base de datos de población útil para la gestión del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea y también para la planificación de los recursos sanitarios de Navarra.

El modelo de sistema de información sanitaria contempla que la información asistencial se compartirá entre los distintos profesionales implicados en su atención, como ya viene ocurriendo en algunos casos. El reto que ahora se plantea es extender esta utilidad garantizando la seguridad y la confidencialidad de la información.

Carnicero G. de Azcárate J, Lezaun Larumbe MJ, Corella Iraizoz JM, Maiza Itúrbide C. Respuesta de la población al envío masivo de tarjetas sanitarias en la Comunidad Foral de Navarra. Todo Hospital (95) Abril 1993 (55-59).

Carnicero G. de Azcárate J. El modelo de sistema de información del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea: su desarrollo en atención primaria. Informática y Salud 10 y 11 Marzo 1997 (510-512).

Carnicero G. de Azcárate J. La atención primaria en la Comunidad Foral de Navarra. Anuario de la Atención Primaria en España 1997. El Médico, 648 (supl) (50-55).

 

Nº 25. Marzo/ Abril 2000

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Última actualización: 03 julio 2000 19:08