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Sistema de Información en Anatomía Patológica
De la Gestión de Informes a las Herramientas de Productividad
Dr. Marcial García Rojo.
Servicio de Anatomía Patológica del Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
En 1998 el servicio de anatomía patológica del Complejo Hospitalario de Ciudad Real participado en un proyecto piloto de implantación de un sistema de información para laboratorio de anatomía patológica.
La gestión de informes del laboratorio se encuentra informatizada desde el año 1990, con un programa desarrollado en el propio hospital, basados en Clipper para MS-DOS, multipuesto. Este sistema se caracterizaba por una buena adaptación al sistema de trabajo del servicio, pero además de poseer las limitaciones de todo sistema basado en MS-DOS, sus posibilidades de ampliación eran limitadas y los problemas de corrupción de ficheros eran frecuentes, dado el alto volumen de información almacenada en campos memo de los ficheros tipo dBase utilizados.
Tras un análisis de las soluciones actualmente existentes en diversos hospitales españoles y un estudio de las soluciones comerciales actualmente disponibles en nuestro país, se decidió instalar la versión 2.0 de la aplicación PAT-Win, desarrollada por Novasoft Servicios Informáticos S.A., desarrollada en colaboración con diversos Hospitales del Servicio Andaluz de Salud y del INSALUD.
Equipamiento físico
El primer paso fue la renovación de todo el equipamiento físico del servicio. Actualmente todo el sistema de información se encuentra situado en el propio servicio de anatomía patológica. El servidor es un PC con arquitectura Intel (Pentium200 MMX, 128 MB RAM, 4 GB disco duro SCSI). Sobre esta máquina está instalado Windows NT Server 4.0. Como motor de base de datos se emplea Sybase SQL Anywhere Network Server ver. 5.5
Este servidor, soporta 10 puestos clientes, constituidos por PC estándar (Pentium 166 MMX, 32 MB RAM, 2 GB Disco duro IDE), con Windows 95 OSR2 como sistema operativo. La conexión a la base de datos del servidor se realiza a través del controlador ODBC Sybase SQL Anywhere 5.0.
La red local está basada en protocolo TCP-IP, como único protocolo y se emplean adaptadores de red Ethernet-10-Base-T.
Aplicación Informática
PAT-Win
es una aplicación que puede ser utilizada integrado tanto dentro del sistema de información del hospital (HIS), como de forma individual en un servicio o laboratorio de anatomía patológica.Configuración de muestras
Las muestras recibidas en un laboratorio de Anatomía Patológica, son clasificadas, generalmente, en Biopsias (que incluyen toda la patología quirúrgca), Citologías (incluyendo Punciones Aspiraciones con Aguja Fina ó PAAF ) y Autopsias. Sin embargo, en algunas ocasiones es conveniente llevar registros separados para algunos tipos de muestras especiales, como las propias PAAF, los estudios inmunohistoquímicos, la microscopía electrónica, los análisis de biología molecular, etc.
Por ello, uno de los primeros pasos en el trabajo con PAT-Win fue especificar los tipos de estudio que se realizan en nuestro laboratorio, según se especifica en la figura 1.
Figura 1. Tipos de Estudios y Muestras en un servicio de Anatomía Patológica.
Dentro de cada uno de los Estudios creados, podemos definir los tipos de Muestras que vamos a recibir. Esta definición permitirá no sólo disponer de la descripción de cada muestra (la cual puede adaptarse a los procedimientos quirúrgicos habituales en nuestro centro o englobar una simple lista de órganos). Desde este momento, la Muestra que da asociada a una codificación del Topográfico (generalmente mediante SNOMED) y a un tipo de muestra según el catálogo de procedimientos de Proyecto Signo. Todo ello permitirá una codificación y contabilidad analítica automatizadas.
Por otra parte, disponemos de una tabla de Procesos de Obtención de Muestras, que permitirá clasificar más detalladamente cada estudio, que empleamos para una clasificación sencilla de las biopsias, por ejemplo, si se trata de una biopsia-extirpación ("pieza") o si es un estudio mediante una muestra de la lesión ("biopsia"). En el caso de las citologías nos sirve para clasificar la muestras como citología exfoliativa, cepillado, PAAF, impronta, etc.
Registro de estudios
La pantalla de Registro de Muestras, además de incluir los apartados habituales de localización de enfermos y selección de datos administrativos (servicios y médicos solicitantes, número de estudio, fecha de toma y de registro, etc.) ha sido adaptada para facilitar la labor del administrativo, gracias a las opciones de Conservar datos del paciente y del registro, impresión de etiquetas e impresión automática de estudios anteriores.
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Figura 2. Opciones de Registro de un estudio
Gracias a la opción "Conservar datos del paciente" (figura 2) podemos registras varias muestras correspondientes al mismo paciente prácticamente de forma simultánea. Por otra parte, al activar "Conservar datos de registro" el sistema permitirá pasar al siguiente estudio que vayamos a registrar, manteniendo los datos administrativos del anterior (servicio y médico solicitantes, fecha de toma, ...) Por último, al activar la casilla "Intra", podremos realizar un Informe especial Intraoperatorio.
La asignación de número de Estudio puede ser automática o manual. Respecto al patólogo que realiza el estudio, en nuestro servicio, utilizamos un sistema automático de asignación de cada estudio al patólogo que es modificado bimensualmente.
Una vez registrada la muestra, se obtienen las etiquetas para cada bote recibido (para lo cual podemos utilizar el sistema de código de barras), el libro de registro y la hoja de estudios anteriores de cada paciente.
Estudio macroscópico y gestión de Laboratorio
Aunque también aplicable a determinados estudios citológicos y a autopsias, nos detendremos sólo en el estudio macroscópico de biopsias.
Una vez registrada, el siguiente paso en el circuito de la muestra recibida en Anatomía Patológica es su "tallado", es decir, el estudio macroscópico, seleccionando las zonas más representativas de cada muestra.
En el estudio macroscópico son varios los aspectos aplicables:
Un aspecto asociado al estudio macroscópico es la gestión de Bloques de parafina. De ellos se realizarán secciones histológicas teñidas con determinadas técnicas (figura 3).
Figura 3. Gestión de Bloques de parafina y técnicas habituales y especiales.
De esta forma, se irá generando la Lista de Trabajo del laboratorio, que incluirá el número de bloques a realizar, junto con las secciones de tejido y las tinciones que serán aplicadas. Las notas añadidas a cada bloque pueden ser utilizadas con diversos propósitos. En la figura 3, vemos un ejemplo de su utilización para la identificación de la procedencia de cada sección.
El sistema nos permite indicar el medio de fijación en que se recibe la muestra.
Las técnicas del laboratorio pueden ser clasificadas en varios grupos (Histoquímica, Inmunohistoquímica, Biología Molecular, etc.). A su vez, podemos especificar qué sección del laboratorio será la encargada de realizar cada una de estas técnicas
Estudio microscópico y Diagnóstico
Una vez realizado el estudio macroscópico y tras la inclusión y tinción de las muestras, el patólogo procede al diagnóstico de las muestras, ayudándose del informe clínico, la descripción y todas las notas de macroscopía. Aunque la herramienta fundamental del patólogo es el microscopio, cada vez se hace más imprescindible disponer de un ordenador personal al lado de este microscopio, pues toda la información anteriormente mencionada le llega al patólogo a través del sistema de información. En este caso, PAT-Win 2.0 ofrece información claramente estructurada tanto cínica como del estudio macroscópico y anotaciones de laboratorio, y, sobre todo, los estudios anteriores del paciente.
También permite clasificar los estudios para casos de interés o comité de tumores o simplemente anotar el número de fotografías microscópicas.
Aunque podemos utilizar el sistema de reconocimiento de voz tanto en Microscopía como en Diagnóstico, también se ha añadido un sencillo corrector ortográfico que podemos personalizar con un vocabulario previamente definido.
Un aspecto interesante es la ayuda a la codificación de diagnósticos, la cual es realizada automáticamente cuando utilizamos textos estándar en el diagnóstico. PAT-Win 2.0 dispone además de un sencillo sistema de ayuda a la codificación a través de a través de la gestión de "Palabras clave", que podemos asociar a determinados códigos SNOMED.
Sin embargo, esperamos que en una próxima versión disponga de un sistema de codificación totalmente automatizado que permita entresacar los códigos correspondientes a un texto libre de diagnóstico.
Descripciones y Diagnósticos Estandarizados
PAT-Win
2.0 se ha diseñado para incluir en cualquiera de los tres principales apartados de un estudio (Macroscopía, Microscopía y Diagnóstico), dos herramientas: Texto Estándar y Protocolo Estándar, que facilitan de forma rápida y segura añadir textos estándar en un estudio.Gracias al Texto Estándar, el patólogo puede utilizar esta descripción ya preformateada y aplicarla al estudio bien de forma inmediata o bien respondiendo a las variables que se opcionalmente, se hayan insertado en el texto (peso, tamaño, líquido fijador, etc.)
La misión del Protocolo Estándar es más ambiciosa, pues permite guiar al patólogo a través de una serie de preguntas (también opcionales) para configurar una descripción ajustada al método de trabajo del laboratorio. De esta forma, en determinados tumores malignos, hemos protocolizado aspectos como el grado de diferenciación, número de mitosis, profundidad, estudio de márgenes, marcadores de proliferación, etc.), que gracias al protocolo estándar son incluidos en su totalidad sin omisiones.
Además, podemos asignar un código SNOMED (tanto topográfico como morfológico), que es aplicado automáticamente junto con el texto descriptivo.
Por último, una herramienta esencial es la posibilidad de crear Informes estándar. Es decir, con los ladrillos anteriores (textos y protocolos estándar) podemos construir un modelo de informe completo, que podemos aplicar en el momento que deseemos a un informe, con lo que evitaremos tener que editar paso a paso cada uno de los apartados del estudio. De esta forma, cuando editamos un informe, utilizar un Informe estándar (por ejemplo, el código 82E, correspondiente a "Triple Toma con Frotis Estrogénico, Flora Habitual y Sin Evidencia de Displasia") y pasar directamente a imprimir dicho estudio.
Explotación de datos
Las opciones de listados y búsquedas de estudios son numerosas, incluyendo los datos administrativos (fechas, servicios solicitantes, tipos de procesos, patólogo responsable, médico residente, personal de laboratorio, edad del paciente, etc.)
El sistema de búsqueda a través del sistema de codificación (topográfico, morfológico, procedimientos, etc.) permite una búsqueda exacta y muy fiable. Sin embargo, la opción más completa es la Búsqueda por literal pues permite encontrar cualquier texto tanto el diagnóstico como en los datos clínicos. Esta búsqueda literal puede ser asociada a los datos anteriormente mencionados (SNOMED, edad, servicio solicitante...). En todos los casos podremos usar operadores booleanos (Y, O) para delimitar mejor la búsqueda.
Los resultados de las búsquedas podemos exportarlos a un fichero, en modo texto de ancho fijo, con un formato tabular o un texto completo de toda la búsqueda.
Podemos obtener listados de estudios con fotografías macroscópicas o microscópicas y su clasificación como estudios de interés o incluidos en el comité de tumores.
Medición de la actividad
PAT-Win
2.0 incluye el catálogo de procedimientos adoptado en el Club de Anatomía Patológica del Proyecto Signo, mediante un sistema configurable que permite su adaptación a futuras modificaciones de este catálogo.De esta forma, podemos modificar las Tablas de Tipo de Proceso (que incluye los grandes grupos de muestras del catálogo)
A la hora de definir cada técnica, podemos asignarle la Unidad Relativa de Valor (URV) que le corresponda.
El listado obtenido en nuestro laboratorio incluye la clasificación de centros y servicios según los GFH asignados. Las muestras son clasificadas según el catálogo de productos del Proyecto Signo. Además del número y tipo de muestras recibidas (y las URV correspondientes) de cada servicio o centro, el listado incluye un apartado específico para estudios intraoperatorios y técnicas especiales.
Seguimiento de los estudios y Tiempos de Demora
Durante todo el circuito la muestra va actualizando su estado (registrada, macroscopía, microscopía, laboratorio, microscopía, informada, cerrada), realizando un registro de tiempos de entrada y salida para cada uno de los estados, permitiéndonos así poder controlar en cada momento en qué paso del circuito está cada muestra, así como, los tiempos de consumo y demora. Existe un sistema de seguimiento especial para estudios intraoperatorios.
De la misma forma, la gestión del laboratorio permite conocer el estado de una técnica habitual o especial, permitiendo un control de la fecha de entrada de la solicitud y de salida de la técnica una vez realizada, incluyendo aspectos como el responsable del laboratorio, el tipo de corte a realizar, etc.
