9º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

Nº 942. Comunicación libre

Direccion de contacto
fedanatpatol@yahoo.es

Adenopatía solitaria en paciente de 15 años de edad

FEDERICO ALVAREZ RODRIGUEZ^[1], RUTH ANDREIA HENRIQUES SARDINHA^[2], MARTA SOFIA CARRANCA BARBOSA^[1], MIGUEL ANGEL CAMPO RIBAS^[3]
(1) HOSPITAL ESPIRITO SANTO - ÉVORA, EPE PORTUGAL
(2) HOSPITAL ESPÍRITO SANTO - ÉVORA, EPE PORTUGAL
(3) HOSPITAL DEL ESPIRITO SANTO DE EVORA PORTUGAL

Resumen

9;590;591;592;593;594;595;596;597;598;599;602;603;604;605;606;607;608;609;613;614;615;616;617;618;619;620;622;623;624;625;629;630;631;632;633;634;635;636;637;638;639;640;641;642;643;645;647;648;649;650;652;653;654;655;656;657;658;659;660;661;662;663;664;665;666;667;668;669;670;671;672;673;674;675;676;677;678;679;680;681;682;683;686;687;688;689;690;691;692;693;694;695;696;697;698;699;700;701;702;703;704;706;707;708;709;710;711;712;713;714;715;716;718;719;720;721;722;723;724;725;726;727;728;729;730;731;732;733;734;735;736;737;739;740;741;743;744;745;746;747;748;749;750;751;752;753;754;755;756;757;758;759;760;762;763;764;765;766;767;768;769;770;771;772;773;774;775;776;777;778;779;780;781;782;783;784;785;787;788;789;790;791;792;793;794;795;796;797;798;799;800;801;803;804;805;806;807;811;812;813;814;815;816;817;818;819;820;821;822;823;824;825;826;827;830;831;832;833;834;835;836;837;838;840;841;842;843;844;845;846;847;848;849;850;851;852;853;854;855;856;858;859;860;861;862;863;864;865;866;867;868;869;870;871;872;873;874;875;876;877;878;879;880;881;882;883;884;885;886;888;889;890;891;892;893;894;895;896;897;898;899;900;901;902;903;904;905;906;907;908;909;910;911;913;914;915;916;917;918;919;920;921;922;923;924;925;929;931;934;936;937;939;940;941;942;943;944;945;946;947;948;949;950;951;952;953;954;955;956;957;960;961;962;963;964;965;966;967;968;969;970;971;972;973;974;975;976;977;978;979;980;981;982;983;984;985;986;987;988;989;990;991;992;993;994;995;996;997;998;999;1000;1001;1002;1003;1004;1005;1006;1007;1008;1009;1010;1012;1013;1014;1015;1016;1017;1018;1019;1020;1021;1022;1023;1024;1025;1026;1027;1028;1029;1030;1031;1033;1034;1035;1036;1037;1038;1039;1040;1041;1042;1043;1044;1045;1046;1047;1048;1049;1050;1051;1052;1054;1055;1056;1057;1058;1059;1060;1061;1062;1063;1064;1065;1066;1067;1068;1069;1070;1071;1072;1073;1075;1076;1077;1078;1079;1080;1081;1082;1084;1085;1086;1087;1088;1089;1090;1091;1093;1094;1095;1096;1097;1098;1099;1100;1102;1103;1104;1105;1106;1107;1108;1109;1111;1112;1113;1114;1115;1116;1117;1118;1119;1120;1121;1122;1123;1124;1125;1126;1127;1128;1129;1130;1131;1132;1133;1134;1135;1136;1137;1138;1139;1140;1141;1142;1143;1144;1145;1146;1147;1148;1149;1150;1151;1152;1153;1154;1155;1156;1157;1158;1159;1160;1161;1162;1163;1164;1165;1166;1167;1168;1169;1170;1171;1172;1173;1174;1175;1176;1177;1178;1179;1180;1181;1182;1183;1184;1185;1186;1187;1188;1189;1190;1191;1192;1193;1194;1195;1196;1197;1198;1199;1200;1201;1202;1203;1204;1205;1206;1207;1208;1209;1210;1211;1212;1213;1214;1215;1216;1217;1218;1219;1220;1221;1222;1223;1224;1225;1226;1227;1228;1229;1230;1231;1232;1233;1234;1235;1236;1237;1238;1239;1240;1241;1242;1243;1244;1245;1246;1247;1248;1249;1250;1251;1252;1253;1254;1255;1256;1257;1258;1259;1260;1261;1262;1263;1264;1265;1266;1267;1268;1269;1270;1271;1272;1273;1274;1275;1276;1277;1278;1279;1280;1281;1282;1283;1284;1285;1286;1287;1288;1289;1290;1291;1292;1293;1294;1295;1296;1297;1298;1299;1300;1301;1302;1303;1304;1305;1306;1307;1308;1309;1310;1311;1312;1313;1314;1315;1316;1317;1318;1319;1320;1321;1322;1323;1324;1325;1326;1327;1328;1329;1330;1331;1332;1333;1334;1335;1336;1337;1338;1339;1340;1341;1342;1343;1344;1345;1346;1347;1348;1349;1350;1351;1352;1353;1354;1355;1356;1357;1358;1359;1360;1361;1362;1363;1364;1365;1366;1367;1368;1369;1370;1371;1372;1373;1374;1375;1376;1377;1378;1379;1380;1381;1382;1383;1384;1385;1386;1387;1388;1389;1390;1391;1392;1393;1394;1395;1396;1397;1398;1399;1400;1401;1402;1403;1404;1405;1406;1407;1408;1409;1410;1411;1412;1413;1414;1415;1416;1417;1418;1419;1420;1421;1422;1423;1424;1425;1426;1427;1428;1429;1430;1431;1432;1433;1434;1435;1436;1437;1438;1439;1440;1441;1442;1443;1444;1445;1446;1447;1448;1449;1450;1451;1452;1453;1454;1455;1456;1457;1458;1459;1460;1461;1462;1463;1464;1465;1466;1467;1468;1469;1470;1471;1472;1473;1474;1475;1476;1477;1478;1479;1480;1481;1482;1483;1484;1485;1486;1487;1488;1489;1490;1491;1492;1493;1494;1495;1496;1497;1498;1499;1500;1501;1502;1503;1504;1505;1506;1507;1508;1509;1510;1511;1512;1513;1514;1515;1516;1517;1518;1519;1520;1521;1522;1523;1524;1525;1526;1527;1528;1529;1530;1531;1532;1533;1534;1535;1536;1537;1538;1539;1540;1541;1542;1543;1544;1545;1546;1547;1548;1549;1550;1551;1552;1553;1554;1555;1556;1557;1558;1559;1560;1561;1562;1563;1564;1565;1566;1567;1568;1569;1570;1571;1572;1573;1574;1575;1576;1577;1578;1579;1580;1581;1582;1583;1584;1585;1586;1587;1588;1589;1590;1591;1592;1593;1594;1595;1596;1597;1598;1599;1600;1601;1602;1603;1604;1605;1606;1607;1608;1609;1610;1611;1612;1613;1614;1615;1616;1617;1618;1619;1620;1621;1622;1623;1624;1625;1626;1627;1628;1629;1630;1631;1632;1633;1634;1635;1636;1637;1638;1639;1640;1641;1642;1643;1644;1645;1646;1647;1648;1649;1650;1651;1652;1653;1654;1655;1656;1657;1658;1659;1660;1661;1662;1663;1664;1665;1666;1667;1668;1669;1670;1671;1672;1673;1674;1675;1676;1677;1678;1679;1680;1681;1682;1683;1684;1685;1686;1687;1688;1689;1690;1691;1692;1693;1694;1695;1696;1697;1698;1699;1700;1701;1702;1703;1704;1705;1706;1707;1708;1709;1710;1711;1712;1713;1714;1715;1716;1717;1718;1719;1720;1721;1722;1723;1724;1725;1726;1727;1728;1729;1730;1731;1732;1733;1734;1735;1736;1737;1738;1739;1740;1741;1742;1743;1744;1745;1746;1747;1748;1749;1750;1751;1752;1753;1754;1755;1756;1757;1758;1759;1760;1761;1762;1763;1764;1765;1766;1767;1768;1769;1770;1771;1772;1773;1774;1775;1776;1777;1778;1779;1780;1781;1782;1783;1784;1785;1786;1787;1788;1789;1790;1791;1792;1793;1794;1795;1796;1797;1798;1799;1800;1801;1802;1803;1804;1805;1806;1807;1808;1809;1810;1811;1812;1813;1814;1815;1816;1817;1818;1819;1820;1821;1822;1823;1824;1825;1826;1827;1828;1829;1830;1831;1832;1833;1834;1835;1836;1837;1838;1839;1840;1841;1842;1843;1844;1845;1846;1847;1848;1849;1850;1851;1852;1853;1854;1855;1856;1857;1858;1859;1860;1861;1862;1863;1864;1865;1866;1867;1868;1869;1870;1871;1872;1873;1874;1875;1876;1877;1878;1879;1880;1881;1882;1883;1884;1885;1886;1887;1888;1889;1890;1891;1892;1893;1894;1895;1896;1897;1898;1899;1900;1901;1902;1903;1904;1905;1906;1907;1908;1909;1910;1911;1912;1913;1914;1915;1916;1917;1918;1919;1920;1921;1922;1923;1924;1925;1926;1927;1928;1929;1930;1931;1932;1933;1934;1935;1936;1937;1938;1939;1940;1941;1942;1943;1944;1945;1946;1947;1948;1949;1950;1951;1952;1953;1954;1955;1956;1957;1958;1959;1960;1961;1962;1963;1964;1965;1966;1967;1968;1969;1970;1971;1972;1973;1974;1975;1976;1977;1978;1979;1980;1981;1982;1983;1984;1985;1986;1987;1988;1989;1990;1991;1992;1993;1994;1995;1996;1997;1998;1999;2000;2001;2002;2003;2004;2005;2006;2007;2008;2009;2010;2011;2012;2013;2014;2015;2016;2017;2018;2019;2020;2021;2022;2023;2024;2025;2026;2027;2028;2029;2030;2031;2032;2033;2034;2035;2036;2037;2038;2039;2040;2041;2042;2043;2044;2045;2046;2047;2048;2049;2050;2051;2052;2053;2054;2055;2056;2057;2058;2059;2060;2061;2062;2063;2064;2065;2066;2067;2068;2069;2070;2071;2072;2073;2074;2075;2076;2077;2078;2079;2080;2081;2082;2083;2084;2085;2086;2087;2088;2089;2090;2091;2092;2093;2094;2095;2096;2097;2098;2099;2100;2101;2102;2103;2104;2105;2106;2107;2108;2109;2110;2111;2112;2113;2114;2115;2116;2117;2118;2119;2120;2121;2122;2123;2124;2125;2126;2127;2128;2129;2130;2131;2132;2133;2134;2135;2136;2137;2138;2139;2140;2141;2142;2143;2144;2145;2146;2147;2148;2149;2150;2151;2152;2153;2154;2155;2156;2157;2158;2159;2160;2161;2162;2163;2164;2165;2166;2167;2168;2169;2170;2171;2172;2173;2174;2175;2176;2177;2178;2179;2180;2181;2182;2183;2184;2185;2186;2187;2188;2189;2190;2191;2192;2193;2194;2195;2196;2197;2198;2199;2200;2201;2202;2203;2204;2205;2206;2207;2208;2209;2210;2211;2212;2213;2214;2215;2216;2217;2218;2219;2220;2221;2222;2223;2224;2225;2226;2227;2228;2229;2230;2231;2232;2233;2234;2235;2236;2237;2238;2239;2240;2241;2242;2243;2244;2245;2246;2247;2248;2249;2250;2251;2252;2253;2254;2255;2256;2257;2258;2259;2260;2261;2262;2263;2264;2265;2266;2267;2268;2269;2270;2271;2272;2273;2274;2275;2276;2277;2278;2279;2280;2281;2282;2283;2284;2285;2286;2287;2288;2289;2290;2291;2292;2293;2294;2295;2296;2297;2298;22

El término Histiocitosis de Células de Langerhans (HCL) engloba a un grupo clínicamente heterogéneo de trastornos caracterizado por la acumulación o proliferación de células de Langerhans (CL) anómalas. La enfermedad es más frecuente en la infancia y su espectro clínico comprende desde formas localizadas indolentes o que regresan de forma espontánea, a formas multisistémicas que requieren tratamiento agresivo. La afectación ósea es la más frecuente en la HCL unifocal. En las formas que cursan con afectación ganglionar, la enfermedad suele afectar más frecuentamente ganglios de cabeza y cuello. Se presenta un caso HCL en un varón de 16 años, que debutó clínicamente con adenopatía inguinal solitaria.

La HCL se clasifica actualmente dentro de los procesos relacionados con células dendríticas, de comportamiento biológico variable (Histiocyte Society/WHO Committee on Histiocytic/Reticulum Cell Proliferations).

Las CL derivan de precursores hematopoyéticos mieloides y son células con procesos dendríticos, presentadoras de antígenos y con capacidad migratoria. Las CL histiocitarias (CLHist) son células dendríticas inmaduras, responsables de la HCL. Estas células son globulosas (carecen de ramificaciones dendríticas), no presentan antígenos de forma eficiente a los linfocitos CD4, ni tienen la capacidad migratoria de las CL convencionales. Sin embargo son capaces de liberar diversos mediadores que atraen células inflamatorias (linfocitos, histiocitos, eosinófilos), que forman parte de la descripción histopatológica clásica de la lesión. La limitación migratoria y las acciones autocrinas y paracrinas de las citoquinas y quimoquinas liberadas perpetúan la patología.

El primer caso descrito de HCL posiblemente data del año 1865, en el que se describían lesiones cutáneas y osteolíticas craneales en un niño de 4 años de edad. En 1941 Farber, basándose en las características histopatológicas superponibles de las formas multifocales unisistémicas (Hand 1892, Schuller 1915, Christian 1919), multifocales multisistémicas (Letterer 1924, Siwe 1933) y de la afectación ósea unifocal (Mignon 1930, Lichenstein y Jaffe 1940), postuló que estas entidades correspondían a un mismo proceso patológico. Posteriormente, en 1953 Lichenstein y Jaffe propusieron el término de Histiocitosis X, que reflejaba la naturaleza inflamatoria y proliferativa de la enfermedad. En 1973 Nezelof propuso que la célula responsable del desorden era una célula dendrítica que había sido descrita por Langerhans en 1868, y la enfermedad pasó a denominarse histiocitosis de células de Langerhans. Paul Wilhelm Heinrich Langerhans no fue capaz de llegar más allá de la pura morfología, y no identificó la relación entre las células que él había descrito y el sistema inmune.

La HCL es una enfermedad poco frecuente (5/10⁶ niños y 1-2/10⁶ adultos) predominante en la infancia. Más del 50% de los pacientes afectos tienen menos de 15 años, con pico de incidencia entre los 1 y los 4 años de edad. La enfermedad es más frecuente en varones. La forma pulmonar localizada del adulto predomina en la mujer.

Existen diversas clasificaciones referidas a las manifestaciones clínicas, estratificación del pronóstico y manejo terapéutico. En general el pronóstico depende básicamente de la extensión de la enfermedad. Las formas localizadas son de buen pronóstico y las formas multisistémicas implican un peor pronóstico. Se distinguen las siguientes categorías de HCL:

-Enfermedad unifocal.

-Enfermedad multifocal unisistémica.

-Enfermedad multifocal multisistémica.

-Forma congénita autolimitada.

-Histiocitosis pulmonar de CL.

-HCL asociada a diversas neoplasias.

La forma pulmonar localizada que suele aparecer en adultos fumadores, y la forma autolimitada del neonato, probablemente no sean desórdenes clonales, sino reactivos. De hecho, estudios basados en microdisección de acúmulos clásicos de CL que aparecen asociados a tumores (más frecuentemente linfomas) y posterior análisis del gen que codifica el Receptor Humano de Andrógenos no han demostrado evidencias de clonalidad en estos procesos. En algunos casos se observan estos acúmulos de CL en la biopsia de diversas patologías linfoproliferativas cutáneas, y posteriormente dejan de ser identificados cuando la enfermedad se hace más agresiva y se disemina.

De las expansiones clonales de CL la más frecuente es la forma unifocal, que suele afectar a niños mayores o jóvenes, con afectación ósea y se asocia a buen pronóstico. Puede recidivar aproximadamente en el 10% de los casos.

La etiología de la enfermedad es desconocida. Diversos estudios han fracasado en demostrar una asociación de la HCL con infecciones virales (adenovirus, CMV, HVS, HV-6, VIH, HTLV tipos I y II, VEB y parvovirus). Recientemente Shimakage et al. han encontrado una fuerte relación en sus casos de HCL con la infección por VEB, basándose en técnicas de hibridación in situ.

Varón de 15 años de edad con adenopatía inguinal única. El paciente no presenta lesiones cutáneas, óseas, síntomas B, adenopatías en otros territorios ganglionares, visceromegalias ni masa Bulky. Hemograma sin alteraciones relevantes.

Se remite para examen histológico ganglio linfático de 5 cms de eje mayor, con focos dispersos de aspecto necrótico al examen macroscópico.

Histológicamente destaca la presencia de unos senos linfáticos difusamente dilatados y ocupados por linfocitos, eosinófilos y numerosas células de aspecto histiocitario, algunas multinucleadas y con hendiduras nucleares. Se aprecian áreas de necrosis dispersas.

El examen IHQ reveló positividad para los siguientes marcadores:

- Vimentina, CD68, S100 y Cd1a.

Figura 1 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 1. HE. Microfotografía de ganglio linfático con dilatación sinusoidal difusa y pequeños focos de necrosis dispersos.">
Figura 1 -

Figura 1. HE. Microfotografía de ganglio linfático con dilatación sinusoidal difusa y pequeños focos de necrosis dispersos.

Figura 2 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 2. Hematoxilina eosina (x10): Ocupación de senos linfáticos por células de aspecto histiocitario, mono y multinucleadas.">
Figura 2 -

Figura 2. Hematoxilina eosina (x10): Ocupación de senos linfáticos por células de aspecto histiocitario, mono y multinucleadas.

Figura 3 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 3. Hematoxilina-eosina (x40). Eosinófilos y células de Langerhans con moderado citoplasma eosinófilo y núcleos hendidos y lobulados con membranas nucleares finas.">
Figura 3 -

Figura 3. Hematoxilina-eosina (x40). Eosinófilos y células de Langerhans con moderado citoplasma eosinófilo y núcleos hendidos y lobulados con membranas nucleares finas.

vimentina - <div style= fiogf49gjkf0d">
vimentina -

Figura 4 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 4. CD68">
Figura 4 -

Figura 4. CD68

Figura 5 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 5. S100">
Figura 5 -

Figura 5. S100

Figura 6 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 6. CD1a">
Figura 6 -

Figura 6. CD1a

En el ganglio linfático afecto se aprecia una ocupación difusa de los senos linfoides con extensión focal a zonas paracorticales por una población polimorfa, constituida fundamentalmente por linfocitos, eosinófilos y numerosas células de hábito histiocitario. Estas células son redondeadas u ovales, a veces multinucleadas, con moderado a abundante citoplasma eosinófilo. Se observan núcleos ovalados, indentados o hendidos, con membranas delgadas y cromatina fina (figs 1-3).

Las células descritas expresan Vimentina, CD68, proteína S-100, y CD1a (OKT6).

En relación con los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos mencionados, se estableció el diagnóstico de Histiocitosis de células de Langerhans.

Las células de Langerhans y las células histiocitarias de Langerhans tienen un patrón IHQ de expresión característico (Vimentina, CD68 -débil-, proteína S-100, y CD1a). La reactividad para Fosfatasa Alcalina Placentaria parece estar restringida a la población tumoral. Recientemente se ha comercializado un nuevo marcador específico, CD207 (Langerina), que está relacionado con la formación de los gránulos de Birbeck característicos de estas células. De acuerdo con la Histiocyte Society, un diagnóstico definitivo de HCL es posible cuando se demuestra reactividad para CD1a en el contexto histopatológico apropiado.

El diagnóstico diferencial puede plantearse con linfomas que presenten patrón de infiltración selectivo de los senos linfoides, y con histiocitosis reactivas secundarias (material protésico, infecciones, linfadenitis dermatopática). En este caso concreto, el diagnóstico diferencial fundamental fue planteado con la enfermedad de Rosai-Dorfman, ya que algunas células histiocitoides parecían englobar linfocitos en su citoplasma. El diagnóstico entre las dos entidades estuvo basado en la morfología característica y en la expresión de CD1a.

- La forma localizada de HCL de inicio nodal es infrecuente.

- La enfermedad debe ser al menos sospechada en el examen histológico, y confirmada mediante estudio IHQ adicional.

- Existen proliferaciones de células de Langerhans de carácter reactivo que acompañan a procesos linfoproliferativos, que es necesario descartar.

- Seis meses después del diagnóstico inicial el paciente desarrolló adenopatía laterocervical, en la que se practicó examen citológico mediante PAAF, y que fue diagnosticada como compatible con recidiva de su proceso de base.

1 -Hicks J, Flaitz CM. Langerhans cell histiocytosis: Currents insights in a molecular age with emphasis on clinical oral and maxillofacial pathology practice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:S42-S66.

2 -André Almeida Schenka, Liliana Aparecida Lucci De Angelo Andrade, Eliane Maria Ingrid Amstalden, Maria Letícia Cintra, José Vassallo, Izilda A. Cardinalli, Amílcar Cardoso de Azevedo, Sílvia Regina Brandalise and Fernando Augusto Soares. Langerhans cell histiocytosis and its relationship with Epstein-Barr virus. Hum Pathol 2006;37(11):1508-1509.

3 -Misuzu Shimakage, Toshiyuki Sasagawa, Michio Kimura, Tatsuya Shimakage, Shiro Seto, Ken Kodama and Haruhiko Sakamoto. Expression of Epstein-Barr virus in Langerhans’ cell histiocytosis. Hum Pathol 2004;35(7):862-868.

4 -Lesley J. Christie, Alan T. Evans, Susan E. Bray, Mark E.F. Smith, Neil M. Kernohan, David A. Levison and John R. Goodlad. Lesions resembling Langerhans cell histiocytosis in association with other lymphoproliferative disorders: a reactive or neoplastic phenomenon? Hum Pathol 2006; 37(1):32-39.

- Emilio Mayayo Artal (02/05/2007 22:38:15)