Nº 914. Comunicación libre
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COMPORTAMIENTO DEL SÍNDROME MIELODISPLÁSICO PRIMARIO, EN LA POBLACIÓN MENOR DE 60 AÑOS. Alejandro Ruíz Méndez[1], Daniel Artiles Martínez[1], Carmen Garrido Arce[1], Claudia Albernas Roche[1] |
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El Síndrome Mielodisplásico (SMD) es una hemopatía de origen monoclonal, que afecta a la célula progenitora pluripotencial mieloide y se caracteriza clínicamente por inicio insidioso, con una o varias citopenias en sangre periférica y a nivel de médula ósea por displasia, tendencia a la hipercelularidad y grado variable de esclerosis. Su evolución natural es hacia la transformación a Leucemia Mieloide Aguda o fallecer por sepsis o sangramiento. Aunque su mayor incidencia ocurre por encima de los 60 años, algunos pacientes debutan en edades tempranas, lo cual representa un factor de mal pronóstico. En el presente trabajo se estudian 20 pacientes menores de 60 años, diagnosticados con Síndrome Mielodisplásico primario, en el Hospital “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara, en un período de 14 años, de ellos fallecieron 15 (75,0 %) con una media de supervivencia de (12,3 meses). Predominó el sexo masculino 14 (70,0 %) y la Anemia refractaria (AR) con 11 pacientes (55,0 %). Se manifestaron con más de una citopenia 13 (65%). En cuanto al estudio por biopsia se observó hipercelularidad en 11 (55%), el fenómeno LAPI alcanzó el 64,7 % en grado severo y la esclerosis se encontró avanzada en el 47%. La causa de fallecimiento más frecuente fue la transformación a Leucemia Mieloide Aguda para un 66.6 % del total de fallecidos.
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El Síndrome Mielodisplásico descrito por primera vez en 1953, es una hemopatía de carácter monoclonal que afecta la célula madre progenitora pluripotencial, con displasia de una o más de las tres líneas de estirpe mieloide y se caracteriza por un inicio insidioso e inefectividad de la hemopoyesis, lo cual ocasiona generalmente, a nivel de la médula ósea hipercelularidad y en sangre periférica una o varias citopenias, con tendencia a evolucionar a Leucemia Mieloide Aguda (LMA). Muestra un ligero predominio en el sexo masculino y una incidencia de 20 a 50 casos nuevos por cada 100 000 hab. mayores de 60 años. La sobrevida media después de realizado el diagnóstico es de 24 meses. (1, 2, 3) El diagnóstico del SMD es por exclusión, dado que la dismielopoyesis no es un fenómeno exclusivo de esta entidad, sino que está presente en otras hemopatías como en los síndromes mieloproliferativos crónicos, las anemias carenciales, y la aplasia medular. Los pilares utilizados para el diagnóstico del SMD son; una adecuada anamnesis, el examen físico, el medulograma, la Biopsia de Médula Ósea (BMO) y los estudios citogenéticos. De todos ellos la anamnesis, el examen físico, el medulograma y la BMO nos permiten hacer un diagnóstico en la mayoría de los casos. (4, 5, 6)
Entre las principales alteraciones que aparecen en la BMO y que apoyan su diagnóstico se encuentran, el aumento de la celularidad (aunque puede cursar con normocelularidad e incluso con hipocelularidad). La pérdida de la arquitectura con distribución paratrabecular de la serie eritroide y megacariopoyética, la pérdida de la relación eritroide/mieloide, y la localización anormal de precursores inmaduros. Otros hallazgos son el aumento de la trama reticulínica (demostrada por la técnica de retículo de Gomori) y las alteraciones estromales entre las que se encuentran la presencia de numerosas células plasmáticas, eosinófilos, linfocitos y mastocitos, degeneración serosa del estroma, dilatación de capilares y acumulación de hierro intra o extra celular. (7, 8)
Es el objetivo de este trabajo caracterizar el comportamiento clínico y morfológico del Síndrome Mielodisplásico en pacientes menores de 60 años de edad.
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Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y prospectivo en el Hospital “Arnaldo Milián Castro” de la ciudad de Santa Clara, donde se incluyó a todos aquellos pacientes menores de 60 años de edad, con diagnóstico de Síndrome Mielodisplásico primario (SMDp) y a los cuales se les realizó Biopsia de Médula Ósea (BMO), en el período comprendido entre agosto de 1991 y julio de 2005 (14 años). Para la selección de la muestra y recolección de los datos se tomaron, los resultados obtenidos en las biopsias de médula ósea efectuadas en ese período y archivados en el departamento de Anatomía Patológica. Luego se revisó la historia clínica procedente del archivo central hospitalario y los informes del medulograma. Se ubicó a cada paciente según los criterios de la clasificación FAB (French-American-British).
Después de cumplido los requisitos, la muestra quedó conformada por un universo de 20 pacientes, que se subdividieron en dos grupos, uno de 15 pacientes fallecidos y el segundo por 5 pacientes vivos en el momento del estudio. Para las variables hematológicas se consideró anemia a los valores de Hb en hombres por debajo de 12,8g/dl y en mujeres por debajo de 11,2g/dl, leucopenia por debajo de 5x109/l y leucocitosis por encima de 10x109/l. Para la evaluación del número de plaquetas se utilizó el rango de 150 x109/l a 350 x109/l, y se señaló como trombocitopenia el valor por debajo de 150 y trombocitosis por encima de 350. (9, 10, 11)
Se definió como bicitopenia la anemia acompañada por leucopenia o trombocitopenia y tricitopenia cuando se encontraban las tres series disminuidas en un mismo paciente.
El estudio de la biopsia de médula ósea se realizó sobre cortes de cilindros de médula ósea incluidos en parafina, a los cuales se les realizaron las técnicas de Hematoxilina/Eosina, técnica de Perls para demostrar pigmento férrico y Retículo de Gomori para evaluar las fibras de reticulina. Los datos obtenidos por la BMO fueron la pérdida de la arquitectura, la celularidad, la dismielopoyesis, la Localización Anormal de Precursores Inmaduros (fenómeno LAPI), la esclerosis y las alteraciones estromales. Para determinar la celularidad se tuvo en consideración la variabilidad que muestra la relación entre el tejido hematopoyético y el tejido graso en las distintas etapas de la vida, la cual oscila desde un 85 % de tejido hematopoyético en la infancia, hasta un 30 % en la vejez, con una aproximación del 50 % de ambos tejidos en la edad adulta. (12) Se planteó hipocelularidad cuando el tejido hematopoyético era inferior a un 15 % de lo estimado para la edad y se consideró hipercelular cuando aumentó un 15 % a lo esperado según la edad. (12)
LAPI: es la presencia de grupos de mieloblastos y promielocitos en número de 5 a 8 células en la porción central del espacio medular, alejado de estructuras vasculares o superficies endostiales de la trabécula ósea. LAPI menor es cuando se identificaron hasta dos grupos de estas células en un espacio medular. LAPI mayor cuando se identifican más de dos grupos en algún espacio medular. (12) La esclerosis medular se determinó con la utilización de la técnica de Retículo de Gomori, en estado normal solo se observa alrededor de la pared de los vasos sanguíneos una delicada malla de retículo. Cuando esta se distribuye de forma radiada pero más allá de la periferia de los vasos sanguíneos se denominó como esclerosis temprana y el término de esclerosis avanzada se refiere a la formación de una red reticulínica que se extiende más allá de la periferia de los vasos y se hace confluente. (12)
Para el análisis de la celularidad, el fenómeno LAPI, y la esclerosis, se excluyen los tres pacientes con LMMC ya que las alteraciones morfológicas ocurridas en la médula ósea de estos pacientes no permiten evaluar estos parámetros. Para exponer los resultados se utilizan tablas con análisis porcentual.
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En el período analizado (14 años), se realizaron un total de 970 biopsias de médula ósea de las cuales se diagnosticaron como Síndrome Mielodisplásico primarios con 60 años o menos un total de 20 pacientes para un 2,06 %. Se siguieron por un período de 28,2 meses como promedio con un rango de 122 meses a 2 días. La media de sobrevida para los fallecidos fue de 12,5 meses, en otros estudios realizados al respecto se halló una media de sobrevida de 21 a 24 meses entre los SMDp de todas las edades, lo cual indica que en pacientes jóvenes el síndrome tiene una evolución peor. (13, 14) La distribución por sexo fue de 14 (70,0 %) para el sexo masculino y de 6 (30,0 %) para el femenino, aunque algunas series indican no existir diferencias en cuanto al sexo, existen reportes que señalan una frecuencia del sexo masculino 2,5 veces mayor con extremos de hasta 5/1. (15) En cuanto a las edades se representa en la Tabla I, donde vemos que el 60,0 % de los pacientes vivos se encuentran en el grupo entre los 50 y 60 años de edad.
La distribución según los diferentes grupos de la clasificación FAB queda expuesta en la tabla II. Puede apreciarse como en el grupo de los pacientes fallecidos el 66,7% corresponden a los grupos de peor pronóstico (AREB, AREBt y LMMC), en tanto que los pacientes vivos todos se ubican en el grupo AR de mejor pronóstico.
En la tabla III se observa la distribución del número de citopenias entre los grupos de pacientes de distintas edades. Como puede observarse el total de los pacientes menores de 40 años debutaron con tricitopenia y mas de la mitad de las tricitopenias se presentaron en este grupo de pacientes, lo cual reafirma lo peligroso que se presenta el síndrome en estas edades. De forma contraria la mayor parte de los pacientes de mayor edad debutaron con una sola citopenia.
En la tabla IV se agrupan los casos según la celularidad de la BMO y sus distintas edades. Observamos como predomina la hipercelularidad de forma general excepto una pequeña dispersión en los pacientes jóvenes, lo cual puede justificarse por la pequeñez de la muestra. La hipercelularidad de la BMO en el SMD es coincidente en todos los estudios al respecto encontrándose hasta en un 78,4 %. (16, 17, 18)
En la tabla V se analiza la distribución del fenómeno LAPI en los distintos grupos de edades. Es notorio que aunque en el grupo de pacientes comprendidos entre 50 y 60 años de edad predomina el fenómeno LAPI mayor, en los grupos de pacientes más jóvenes este valor es de hasta el 75 y 80 por ciento lo cual responde a la hipótesis planteada de la mayor adversidad del síndrome en edades más tempranas. (19)
En la tabla VI se estudió la presencia de esclerosis detectada mediante la técnica para retículo de Gomori, y su relación con los distintos grupos de edades. La presencia de esclerosis se distribuye en los distintos grupos de manera muy parecida, sin existir un incremento notorio en el grupo considerado como de peor pronóstico, esto pudiera explicarse debido a que la presencia de esclerosis ya sea temprana o avanzada es un fenómeno acumulativo y está influido con el tiempo de evolución de la enfermedad, el cual es corto en los pacientes jóvenes.
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- Federico Álvarez Rodríguez (05/05/2007 20:15:22)
- Roberto Silva Aguiar (01/06/2007 20:29:41)
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