Lobomicosis imitando lepra tuberculoide

Antônio Schettini^[1], Liana Hortência Miranda Tubilla^[1], Carlos Alberto Chirano^[1], Josie da Costa Eiras^[1], Maria Zeli Frota^[1]
(1) Fundación “Alfredo da Matta” – Manaus-Amazonas ( Brasil) BRASIL

Lobomicosis imitando lepra tuberculoide

La lobomicosis es una infección crónica causada por el hongo Lacazia loboi que tiene un amplio espectro de manifestaciones clínico-dermatológicas caracterizada principalmente por formación de lesiones queloides. Fue descrita por primera vez por Jorge Lobo en la Amazonia brasilera y es la micosis profunda más frecuente del estado brasilero en Amazonas. La biopsia de piel es el patrón oro desde el punto de vista diagnóstico y  también es de utilidad para el conocimiento científico de la enfermedad. Presentamos um paciente do sexo masculino que al examen dermatológico presenta placa de bordes elevados, eritematosa cuyo aspecto imita la lepra tuberculoide. Los estudios histopatológicos y micológico confirman el diagnóstico de lobomicosis. Este paciente es habitante del Estado de Amazonas (Norte de Brasil) donde las dos enfermedades son endémicas. Se destaca la importancia del estudio histopatológico a todo paciente sospechoso de lepra y  la necesidad en mejorar el conocimiento científico de la enfermedad de Jorge Lobo, pues gran número de los pacientes tienen sus actividades laboriales y de convivencia social muy limitadas.

Introducción    

La Lobomicosis (Enfermedad de Jorge Lobo, Blastomicosis Queloidiana, Blastomicosis Amazónica, Lepra de los Caiabi, Pseudolepra, Lacaziosis)^1,2. Es una enfermedad crónica causada por la Lacazia loboi, que afecta la piel y el subcutáneo. Jorge Lobo primero describió esta infección en la literatura médica (Lobo, 1931) como Blastomicosis Keloidal en un paciente del valle de Amazonas del Brasil^3,4.

El hongo no ha podido ser cultivado, su hábitat es acuático y la mayoría de los pacientes infectados tiene relación con este medio. La enfermedad se adquiere em áreas selváticas o semiselváticas, húmedas, calientes y lluviosas, con altura de 200 m sobre el nivel del mar, temperatura promedio anual mayor de 24^oC y pluviosidad anual igual o mayor a los 2000 mm^5,6,7,8. Lobomicosis  se ha divulgado hasta este momento en nueve países de la America del Sur (Brasil, Colombia, Suriname, Venezuela, Perú, Guyana francesa, Guyana, Ecuador y Bolivia) y tres países americanos centrales (Costa Rica, Panamá y México); y solamente un caso se ha divulgado en Europa que, resultó de la manipulación de un delfín. Otro delfín infectado (Turciups truncatus) fue capturado en la costa de la Florida. Un paciente oriundo de la Guyana Francesa fue descrito recientemente en Francia. Fue descrito, un paciente que tenía por más de 7 años una  lesión queloide en el tórax, como el primer caso de una infección humana en Estados Unidos, teniendo como antecedente haver vivido en el estado Bolívar (Venezuela)^{9, 10}.

Clínicamente esta micosis se caracteriza por lesiones únicas o múltiples, localizadas o generalizadas, siendo más frecuente y típica la forma nodular, de superficie lisa, brillante, consistencia firme o dura, no distensible, semejante a cicatrices  queloides. Se han descrito otras formas de presentación clínica como: infiltrativa, gomosa, ulcerosa, verrugosa, tumoral, esclerodérmica, macular, en placas y nódulos que se pueden ulcerar como consecuencia de trauma. Algunos pacientes refieren síntomas subjetivos como: prurito, ardor, hipoestesia o anestesia. La evolución de la enfermedad es lentamente progresiva y las nuevas lesiones se extienden por vecindad o por propagación via linfática.  Las mucosas no se afectan. Las lesiones predominan en los pies, las piernas, los pabellones auriculares, los antebrazos, los codos, las rodillas, las regiones lumbar y escapular. A veces se puede afectar el rostro con nódulos profusos y destructivos. Existe solamente un informe de compromiso del parenquima testicular^11,12.

La histopatología constituye el patrón oro del diagnóstico sobre una base clínico-epidemiológica. Las secciones histológicas se pueden colorear con la Hematoxilina-Eosina o Gomori-Grocott. El examen directo usando hidróxido del potasio al 10% (KOH) o una preparación del calcofluor con cinta adhesiva pueden demostrar las células redondas y/u ovales, uniformes, abundantes, de 6-12 μm de diámetro, con membranas celulares birrefringentes y gruesas. Las levaduras están unidas en cadenas por finos puentes¹³.

Todavía no hay um tratamento eficaz para la Enfermedad de Jorge Lobo y pueden ser empleados procedimentos quirúrgicos, pero la recidiva es común. Drogas como las sulfas, cetoconazol, itraconazol, anfotericina B y clofazimina se han empleado individualmente o combinadas¹⁴.

Material y Métodos    

Paciente de sexo masculino, de 43 años, maderero, natural y procedente de Carauari (Amazonas, Brasil), refería “mancha roja” desde hace 2 años en la región lumbar, de crecimiento lento, com ardor y eventual prurito. Informó que se aplicó muchas pomadas con corticoides sin mejorar. Al exame físico, con buen estado general, normocrómico, sin adenomegalias, sin visceromegalias. Al exame dermatológico: lesión en placa, infiltrada, rojo vinosa, de superficie plana y homogénea, configuración oval, bordes regulares y bien definidos, localizada entre el flanco y región lumbar izquierda, midiendo 6,5 cm x 4,5 cm en sus límites mayores (imagen 1). La sensibilidad térmica y dolorosa de la lesión era aparentemente normal. Los exámenes complementares sin anormalidades. Fueron realizadas, frotis de la linfa cutánea y biopsia de la piel con punch de 6 mm, para el estudio histopatológico, siendo la tinción inicial de los cortes con hematoxilina y eosina e Grocott.

La histopatología demostró atrofia epidérmica. En la dermis se aprecia la banda de Unna y un infiltrado inflamatorio constituído de macrófagos, células epitelioides, células gigantes mulltinucleadas de tipo Langhans y de cuerpo estraño, conteniendo varias estructuras fúngicas (imagen 2) que fueron mas evidentes con la tinción de Gomori-Grocott (imágenes 3 y 4). Com coloración para bacilos acidorresistentes no se encontraron bacilos y el estudio micológico direto reveló células fúngicas semejando levaduras de paredes gruesas y formando cadenas sugeriendo Lacazia loboi.

Por la localización, dimensiones de la lesión y con la aceptación del  paciente fué realizada la exéresis quirúrgica  con márgenes laterales de un centímetro y en la  profundidad hasta la aponeurosis muscular.

fiogf49gjkf0dLesión eritematosa en placa situada en la región abdominal.">
Imagen 1 -

fiogf49gjkf0dAtrofia epidérmica, banda de unna e infiltrado dérmico difuso de macrófagos vacuolados.">
Imagen 2 -

fiogf49gjkf0dAspecto de las estructuras fúngicas muy abundantes, con disposición en cadenas que se tiñen de negro con el método de Grocott.">
Imagen 3 -

Imagen 4 - Abundantes levaduras de tamaño uniforme, unidas por puentes o formando cadenas.

Discusión    

Desde el punto de vista de la manifestación clinica, la enfermedad de Jorge Lobo  tiene un componente espectral, como otras enfermedades infecciosas. Hay formas localizadas y diseminadas, generalmente en el nivel cutáneo. Sin embargo cuando se observa una lesión histológica de lobomicosis parece haber una incapacidad inmunológica para destruir los hongos.  Hay un número reducido de linfocitos, con muchos macrófagos vacuolados con abundantes hongos. Entretanto estos hongos son difíciles de eliminar, probablemente debido a la constitución química de sus membranas celulares que conducen a una acumulación en el tejido y una reacción inflamatoria crónica¹⁵.

Las citocinas secretadas in vitro por las células mononucleares de pacientes con lobomicosis demostraron interleucinas 4 y 6 crecientes y, disminuyeron la producción de interleucina 2 comparada con las células mononucleares de pacientes normales. Células mononucleares de pacientes con lobomicosis generalizada produzem más interferón gamma que aquellos que tienen enfermedad localizada. Tomados juntos, estos resultados sugieren que las células mononucleares de pacientes con lobomicosis predomina el perfil Th2. No fue encontrado ninguna susceptibilidad o resistencia humana del antígeno del leucocito (HLA). Sin embargo, HLA-DR7 fue encontrado para ser potencialmente protector^{16, 17}.

Las biopsias de lobomicosis se consideran de alta, mediana y baja sensibilidad diagnóstica, y se logra visualizar el agente causal, ya sea en la coloración de hematoxilina-eosina o en las coloraciones especiales. Generalmente la epidermis está atrofiada, con una zona de tejido colágeno  que separa la epidermis de la dermis. Rara vez la  epidermis está normal o con  hiperplasia. La dermis es el foco  principal del proceso inflamatorio observándose una reacción inflamatoria difusa compuesta de macrófagos espumosos, células de aspecto epitelioide, células gigantes tipo cuerpo estraño y a veces tipo Langhans. Neutrófilos y plasmocitos solamente  están presentes en las lesiones ulceradas y los linfocitos son escasos. El compromiso masivo de  la dermis por  el proceso inflamatorio comprime o rechaza  los anexos cutáneos y nervios dérmicos pudiendo, en consecuencia, ocurrir alteraçión de la sensibilidad de modo semejante a la lepra. Las fibras colágenas se enrrollan alrededor de los infiltrados inflamatórios dividiéndolos en nódulos. En el tejido subcutáneo se  encuentra en la mayoría de los casos un infiltrado en el interior de los lobulillos adiposos, éste hecho   puede explicar las frecuentes recidivas. En algunos casos se observan cuerpos asteroides. No se observan necrosis caseosa ni fibrinoide¹⁵.

El patrón oro para el diagnóstico es la identificación de las células levaduriformes, en grande número, con membrana de doble contorno y fluorescente. Los hongos pueden presentarse aislados  o multigemantes dispuestos en la mayoría de las veces en cadenas de hasta nueve elementos. En algunas ocasiones las gemas micóticas pueden ser semejantes al Paracoccidiodes brasilensis, que causa la Blastomicosis sudamericana, entre tanto en la Micosis de Jorge Lobo todos los elementos micóticos tienen el  mismo tamaño y una pequeña protuberancia semejante al aspecto de un limón. Un número variado de esas células pueden presentar el aspecto de cápsula vacía (solo la pared celular) sugeriendo ser hongos degenerados y no viables. Se han descrito  presencia de hifas no septadas. La tinción con Sudan III demuestra lípidos intra y extracelulares^{18, 19, 20}.

Conclusiones    

Los estudios de la correlación clínico-patológica son útiles para mejorar el conocimiento de una enfermedad. Considerable número de pacientes tienen sus actividades laboriales y de convivencia social muy limitadas. En este caso, la lesión de la piel en placa se puede confundir con lepra tuberculoide o dimorfa tuberculoide. La exploración de la sensibilidad térmica, dolorosa y táctil es imprescindible. No obstante, es posible que las lesiones incipientes de lepra no presenten alteración sensitiva o que ésta sea muy discreta. La confusión puede ser mutua, pues la lesión de lobomicosis puede ser hipo o anestésica. Se recomienda que se practique biopsia a todo paciente sospechoso de lepra principalmente en regiones donde la lobomicosis y la lepra coexistan, como en el norte del Brasil.

Bibliografía    

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Comentarios

- Emilio Mayayo Artal (01/05/2007 20:30:19)

Bonitas fotos y preciosas las de Grocott. Es un caso interesante por la forma de presentación clínica sin lesión queloide. En la actualidadel nombre de lobomicosis se vasustituyendo por Lacaziosis, como bien decis en la introducción.
Felicidades por el caso y por compartirlo contodos los congresistas.
Saludos. Emilio

- Andréa Rodrigues Cordovil Pires (06/05/2007 17:13:58)

Caso muito interessante, com excelente descrição e imagens. Parabéns!

- Oscar Marin (12/05/2007 1:59:46)

Me pareció muy interesante el trabajo y bien presentado y discutido. Parabéns!

- Julio Alexander Diaz Perez (18/05/2007 3:27:59)

Uno de los temas que mas me interesa es la patología infecciosa y ver trabajos tan bien llevados como este me llenan de profunda satisfacción, gracias por compartirlo

- Antonio Schettini (22/05/2007 3:45:53)

Son muy generosos con sus comentarios al respecto del caso clinico que hemos presentado por lo cual estamos muy agradecidos.Apesar que el nombre del agente etiológico mas apropiado es Lacazia loboi, nosotros continuamos usando el término de Lobomicosis o enfermedad de Jorge Lobo en homenaje al dermatólogo que describió por primera vez la enfermedad en 1930.Otros renombrados médicos brasileros como: Carlos da Silva Lacaz,Dilton Opromolla, Domingos Silva y Sinesio Talhari han contribuido tambien de forma muy significativa para un mejor conocimiento de la enfermedad. Nos gustaría hacer una corrección en el subtítulo de la imagen 1, donde dice región abdominal deveria decir región lumbar. Para finalizar, resaltamos que en este tiempo de la globalización la Lobomicosis no es mas una dermatosis exótica sino una dermatosis emergente y debe hacer parte del diagnóstico diferencial de diferentes enfermedades dermatológicas.
Antonio Schettini;Liana Tubila;Josie Eiras;Carlos Chirano;Maria Zeli

- Isabel Amengual (25/05/2007 10:09:27)

Un caso muy bonito y con fotos preciosas. La divulgación de estos casos nos ayuda a conocer un poco mejor la histopatología de estas lesiones poco frecuentes en nuestro medio.

- Maribel DONASTORG (07/06/2007 16:44:39)

Maribel Donastorg

Felicitaciones, caso muy interesante, Es importante casos como estos, que nos ayuda a conocer mejor, pues en mi pais no es frecuente.