Direccion de contacto TORREC CIENTÍFICA METROPOLITANA. PISO 2 CONSULTORIO 2-3. NAGUANAGUA. EDO. CARABOBO
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MÉTODO DIAGNÓSTICO EN LESIONES PULMONARES PERIFERICAS
ELSIE BEATRIZ PICOTT RANGEL[1], GUSTAVO ANDRADE[2], MARIA ELENA OSTOS[3]
(1) TORRE CIENTÍFICA METROPOLITANA VENEZUELA (2) POLICLINICO LA VIÑA VENEZUELA (3) SOCIEDAD ANTICANCEROSA VENEZUELA
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Resumen
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Aún cuando el standard de oro para el diagnóstico histopatológico de una masa pulmonar sigue siendo la biopsia; la Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) es un método excelente de diagnóstico para tumores de localización periférica. Suele realizarse guiada por TAC y, en manos expertas, tienen un rendimiento del 95% (1).
Esta prueba presenta pocas contraindicaciones (2) (existencia de discrasias sanguíneas, función respiratoria severamente comprometida, hipertensión pulmonar, patología bullosa, neumectomía contralateral, entre otras ), y las complicaciones son escasas y relativas (3). Es por ello, que a pesar de sus detractores, se ha mantenido dentro del arsenal diagnóstico de muchos especialistas en patología pulmonar. Su éxito radica en los avances citológicos y la depuración de las técnicas radiológicas que permiten un control visual apropiado.
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Introduccion
El cáncer de pulmón es la causa de muerte por cáncer más frecuente en el mundo. Las características anatomopatológicas de esta neoplasia permiten clasificarla en dos grandes grupos: cáncer de células pequeñas y de células no pequeñas (CPCNP). Dentro de las neoplasias de células no pequeñas se incluyen principalmente las de tipo escamoso, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes (4). Un 85% de los cánceres de pulmón son adenocarcinomas y carcinomas de células escamosas, que suelen englobarse bajo el término general de CPCNP. En Europa, la forma celular más común es el carcinoma de células escamosas, aunque el tipo adenocarcinoma está aumentando su prevalencia especialmente entre las mujeres(5) .
El carcinoma de células escamosas se origina en un área de metaplasia bronquial por lo que suele tener una localización central y tiende a desarrollar metástasis de forma más tardía. El tipo adenocarcinoma a menudo se asocia con la presencia de derrame pleural maligno y se caracteriza por un temprano desarrollo de metástasis, en muchos casos cuando el tumor primario, con frecuencia periférico, es todavía asintomático. En general, los CPCNP suelen tener un crecimiento rápido y se caracterizan por un desarrollo temprano de metástasis ganglionares y sistémicas.
Cada año se diagnostican más de 1,35 millones de casos nuevos de cáncer de pulmón y casi 1,2 millones de personas mueren. El pronóstico es generalmente malo; aunque, si se detecta en las fases iniciales (antes de que se haya extendido a otros órganos o a los ganglios linfáticos), cerca de la mitad de los pacientes sobreviven cinco años o más (6). El diagnóstico suele hacerse en base al estudio citológico del esputo, lavado y cepillado bronquial, biopsia endo/transbronquial o toracotomía. Sin embargo, la punción aspiración con aguja fina (PAAF) dirigida por Tomografía (TAC), es una herramienta útil, menos invasiva que la opción quirúrgica, con menor morbilidad, menos costosa y con una alta sensibilidad-especificidad, sobretodo en lesiones pulmonares periféricas.
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Material y Métodos
La técnica utilizada por nosotros incluye la utilización de TAC TORAX para determinar el punto óptimo para la punción, tras comprobar el tamaño, profundidad y consistencia de la lesión. Una vez decidido el trayecto a seguir por la aguja, se desinfecta la piel localmente, en algunos casos se anestesia con lidocaína al 1%. La aguja usada se encuentra entre los calibres 18-21 (mayormente 19-20) -aguja para anestesia raquidea-; se dirige perpendicularmente al objetivo, a través de los espacios intercostales, visualizando simultáneamente en un monitor para controlar la posición. La aguja se introduce con una guía que se retira al llegar al nódulo. Una vez allí se realiza aspiración por tracción del émbolo, giros sobre su propio eje y luego se extrae material para extender en los portaobjetos dispuestos para ello y se dispone adicionalmente de material para preparación de bloque celular. Los primeros se fijan el alcohol absoluto al 100% y al restante se le coloca anticoagulante y formol tamponado al 10% antes de ser trasladados para anatomía patológica.
Los extendidos citológicos se colorean con PAP-MART y el material identificado como bloque celular se centrifuga a 1500 revoluciones por minutos, obteniendo del sobrenadado extendidos citológicos adicionales y al sedimento se le procesa como biopsia para su estudio posterior.
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Resultados
Aunque la casuística manejada por nosotros no es tan representativa como la reportada en otras series, hemos encontrado que al evaluar los extendidos citológicos más la preparación histológica correspondiente al bloque celular de cada caso, el resultado obtenido es, en más del 90% de los casos, suficiente para diagnóstico.
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Discusión
La punción aspiración con aguja fina (PAAF) transtorácica de las lesiones pulmonares sospechosas, dirigida con TC, es una técnica sencilla y efectiva que permite lograr el diagnóstico definitivo en un elevado porcentaje de pacientes adecuadamente seleccionados. La técnica es útil sobre todo en las lesiones periféricas no localizadas bajo una costilla o en las proximidades de una gran estructura vascular. La especifidad de la PAAF es excelente (próxima al 100%) y cuando se observan células malignas se acepta que la lesión es cancerosa. Sin embargo, en ausencia de células malignas no puede asegurarse que la lesión sea benigna, ya que el índice de falsos negativos de la técnica es inaceptablemente elevado (alrededor del 15%). Por tanto, la PAAF es recomendable en pacientes con una función respiratoria marginal, en los que rehusan la toracotomía y en los que sea obligado llegar al diagnóstico definitivo antes de iniciar una radioterapia o una quimioterapia. En alrededor de la quinta parte de los enfermos tratados de esta manera se produce un neumotórax que suele controlarse con medidas conservadoras. Otras complicaciones son la hemoptisis y la embolia gaseosa (7)
Este método ofrece claras ventajas a los clínicos, cirujanos, patólogos y sobre todo a los enfermos, que no tienen que ser sometidos a procedimientos diagnósticos más invasivos tales como biopsias con agujas de mayor calibre o biopsias quirúrgicas (8)
Los resultados obtenidos por nosotros están en estrecha relación con el entrenamiento y experiencia del anatomopatólogo, así como en la técnica de obtención de la muestra, ambos similares a los reportados en otras investigaciones (3)
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Conclusiones
Del total de casos evaluados, el 90% de los mismos correspondieron a neoplasias epiteliales malignas de células no pequeñas (Adenocarcinomas), y el restante fue reportado como inflamatorio.
Uno de los casos reportados como ADC correspondió a la variante células claras, por lo que se recomendó la realización de biopsia(4) y al mismo tiempo se planteó hacer diagnóstico diferencial con otras neoplasias similares (tumores metastáticos de riñón, entre otros).
La combinación del estudio citológico / bloque celular nos permitió lograr diagnóstico en todos los casos evaluados, concluyendo que ambos procedimientos se complementan y facilitan la labor diagnóstica del anatomopatólogo / citopatólogo.
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Agradecimientos
Agradecemos a los organizadores del evento por permitirnos compartir nuestras vivencias mientras disfrutamos las ponencias, trabajos libres y comentarios de nuestros colegas hispanoamericanos.
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Bibliografía
1. Murson Marteller: Nuevos Abordajes del Cáncer de Pulmón. ANIS. Capìtulo IV, pp19).
2. Salvatierra A, López Pujol J,Velasco M,Sebastian F,Cueto A. Candelas J et al. Nódulo pulmonar solitario I .Análisis de un estudio diagnóstico prospectivo. Arch Bronconeumol 1986; 22: 57-64.
3. Jaime Sánchez Sabando. Libro Texto de Cirugía, Sección IV, Capítulo Guayas, 2002.
4. MT Soria, A Ginès, J Belda, M Solé, M Pellisé y JM Bordas: Utilidad de la punción aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonografía endoscópica (USE-PAAF) en el diagnóstico de extensión del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Volumen 38, Nº11.Nov 2002.
5 Edgardo Morillo Castillo. Biopsia por Aspiración con Aguja Delgada. Revista Médica Hondureña, vol. 66 - No. 1 – 1998.
6. Aztrazeneca Venezuela (SIC): Octubre 2006.
7. Salazar AM, Wastscott JL. The role of transthoracic needle biopsy for the diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest Med 1993;14:99.
8. Nguyen GK. Aspiration biopsy cytology of benign clear cell (sugar) tumor of the lung. Acta Cytol 1989;33:511-5
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Comentarios
- Juan Carlos Pérez-Cárdenas (02/05/2007 0:12:21)
Dra. Elsie gracias por su comentario sobre la conferencia de la diferenciacion de las celulas tumorales malignas, yo tambien me dedico a la BAAF o PAAF, como mas guste, creo que en pulmon adquiere una importancia mayor por su incidencia y alta mortalidad debido al diagnostico mayoritariamente tardio, ahi la importancia del diagnostico temprano por puncion, ayuda muchisismo en la orientacion del tratamiento, de muy bajo costo y pocas complicaciones. Buena investigacion, mis saludos a todos.
Dr. Juan Carlos Pérez Cárdenas
- Dania Ledesma (23/05/2007 8:04:55)
Muy interesante su trabajo.
Felicidades.
- Alfredo Basilio Quiñones Ceballos (18/06/2007 17:34:03)
Esta tarea vale la pena porque reduce tiempos en llegar al diagnóstico, pero requiere depurar la toma de muestra evitando traumatizar las células y microfragmentos cosechados, también de un proceder depurado para lograr la mejor visualización del material sedimentado todo en una fuerte actuación multidisciplinaria, conciente de la necesaria dependencia e interdependencia entre todos los miembros del grupo.
Felicidades.
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