9º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

Nº 893. Comunicación libre

CARCINOMA GASTRICO CON ESTROMA LINFOIDE Y CELULAS GIGANTES DE TIPO LANGHANS. PRIMER CASO?

Hugo Góngora Jara^[1], Héctor A Barceló^[2], Tadakazu Shimoda^[3], Nakanishi Yukihiro^[4], Taniguchi Hirokazu^[4], Yoshinobu Eishi^[5], Jiro Kumagai^[6]
(1) Cátedras de Histología y Anatomía Patológica - Instituto Universitario de Ciencias de la Salud Fundación H.A. Barceló. Servicio de Anatomía Patológica - Hospital Regional Dr. E. Vera Barros. La Rioja ARGENTINA
(2) Profesor Titular - Cátedra de Anatomía Patológica - Instituto Universitario de Ciencias de la Salud. Fundación H.A. Barceló. La Rioja y Buenos Aires. ARGENTINA
(3) Head of Diagnostic Pathology - National Cancer Center Hospital, Pathology Department(Departamento de Patología, Centro Nacional del Cáncer), Tokyo. JAPON
(4) National Cancer Center Hospital - Pathology Department (Departamento de Patología, Centro Nacional del Cáncer) - Tokyo. JAPON
(5) Head of Department of Human Pathology. Tokyo Medical and Dental University JAPON
(6) Department of Human Pathology Tokyo Medical and Dental Univesrsity JAPON

Resumen

IN: 0in 0in 0pt">El carcinoma gástrico con estroma linfoide es una entidad bien reconocida y relativamente poco frecuente. El carcinoma gástrico con células gigantes de tipo Langhans, no ha sido descripto previamente; no obstante hay 5 publicaciones con 8 casos en total, de carcinoma gástrico con células gigantes de tipo osteoclásticas. Reportamos un caso de paciente mujer de 72 años, japonesa con lesión tumoral nodular ulcerada gástrica. Las células tumorales conforman áreas focales glandulares y otras zonas con pequeños grupos sólidos y células aisladas interpuestas por abundante estroma. A nivel estromal el porcentaje de población linfoide es cerca del 50% y el de histiocitos y células gigantes el 50% restante aproximadamente. A nuestro parecer las células gigantes en el caso que presentamos son más del tipo Langhans que osteoclásticas, y si fueran consideradas como tal, sería el primer caso descripto de este tipo. El estudio inmunohistoquímico muestra una población variable de linfocitos B y T; la CTK es positiva en células tumorales y el CD68 muestra positividad en histiocitos y células gigantes de tipo Langhans. Si fuera considerado como carcinoma gástrico con células gigantes de tipo osteoclásticas, al momento de ésta publicación sería el noveno caso. Es posible que existan algunos casos de los carcinomas gástricos con estroma linfoide donde dichas células son subestimadas o confundidas con células malignas. El carcinoma gástrico con estroma linfoide y el carcinoma gástrico con células gigantes de tipo osteoclásticas pueden estar asociadas a infección por Virus de Epstein Barr(VEB), para su detección se han reportado resultados equívocos con ISH (Hibridización In situ), no así con estudios de PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa). La ISH de este caso fue negativa.

El carcinoma gástrico con estroma linfoide es una entidad bien reconocida y relativamente poco frecuente. El carcinoma gástrico con células gigantes de tipo Langhans, no ha sido descripto previamente; no obstante hay 4 publicaciones con 7 casos en total, de carcinoma gástrico con células gigantes de tipo osteoclásticas. Reportamos un caso de paciente mujer de 72 años, japonesa con lesión tumoral nodular ulcerada gástrica. A nuestro parecer las células gigantes en el caso que presentamos son del tipo Langhans; y si fueran consideradas como tal, sería el primer caso descripto de este tipo. Es posible que existan algunos casos de los carcinomas gástricos con estroma linfoide donde dichas células son subestimadas o confundidas con células malignas. El carcinoma gástrico con estroma linfoide y el carcinoma gástrico con células gigantes de tipo osteoclásticas pueden estar asociadas a infección por Virus de Epstein Barr(VEB), para su detección se han reportado resultados equívocos con ISH (Hibridización In situ), no así con estudios de PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa).

La revisión de la literatura general y en medline no muestran resultados de la búsqueda de carcinoma gástrico con células gigantes de tipo Langhans.

Historia Clínica

Paciente de 78 años con cuadro de dispepsia que mostró lesión nodular endoscópica con ulceración central

(Figura 1) y diagnóstico de adenocarcinoma en el Hospital de Koshigaya(Prefectura de Saitama) con diagnóstico de carcinoma. Se derivó al Centro Nacional del Cáncer de Tokyo (National Cancer Center of Tokyo) para su tratamiento. Se realizaron nuevas tomas biopsias endoscópicas de la lesión y revisión de biopsias previas. Posteriormente se procedió a la gastrectomía con linfadenectomía y análisis con estudios convencionales coloreados con Hematoxilina Eosina, estudios Inmunohistoquímicos y de Hibridización In Situ.

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Figura 1 -

Figura 1. Imagen endoscópica de lesión nodular gástrica submucosa con ulceración central.

Estudio macroscópico:

La lesión es predominantemente submucosa, por lo que la biopsia debió ser tomada de los bordes ulcerados inmediatos. La pieza quirúrgica completa sugiere sin demasiada dificultad el diagnóstico de Carcinoma gástrico con estroma linfoide.

Estudio microscópico con Hematoxilina Eosina:

Se observó invasión de mucosa y submucosa, sin infiltrar la muscular propia. En este caso en particular, el componente linfoide estaba presente en aproximadamente el 50%, y los histiocitos así como las células gigantes multinucleadas en el 50% de la estroma restante intertumoral.

Los ganglios linfáticos no presentaron metástasis.

Inmunohistoquímica:

Marcadores epiteliales: Citokeratinas (CTK) positivos en células malignas.

Marcadores de células linfoides(ACL)

Marcadores histiocíticos (CD68). Positivo en células de tipo histiocitos y células gigantes multinucleadas que verificaron su naturaleza reactiva(no maligna).

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Figura 2 -

Figura 2. Gastrectomía con tumoración nodular de 2,5 cm. de diámetro localizada en curvatura menor, de superficie lisa con ulceración central.

Figura 3. Secciones macroscópicas seriadas para su inclusión y procesamiento histológico completo.

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Figura 4 -

Figura 4. Localización predominantemente submucosa de abundantes células linfoides con formación de folículo secundario.

Figura 5. Zona de ulceración con aisladas estructuras glanduliformes tumorales en el lecho

Figura 6. Zona con reacción histiocítica y de células gigantes multinucleadas (izquierda y arriba a la derecha)con infiltrado mononuclear y formación de folículo linfoide.

Figura 7. Mediano aumento con visión de células gigantes multinucleadas y reacción histiocítica.

Figura 8. Detalle de células gigantes multinucleadas con núcleos periféricos y citoplasma acidófilo. Hay grupos de células malignas(centro izquierda, centro y arriba derecha).

Figura 9 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 9. Células gigantes multinucleadas. A nivel central en estrecha relación a células malignas. Presencia de linfocitos y plasmocitos. H.E. 400x">
Figura 9 -

Figura 9. Células gigantes multinucleadas. A nivel central en estrecha relación a células malignas. Presencia de linfocitos y plasmocitos. H.E. 400x

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Figura 10. Zona de células gigantes en relación a estructura glanduliforme neoplásica (izquierda arriba), e infiltrado linfoide. H.E. 400x

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Figura 11 -

Figura 11. Otra zona con células gigantes; una con núcleos en su interior(derecha)

Figura 12 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 12. Evidente estructura glanduliforme neoplásica a nivel central. Células gigantes e infiltrado linfoide circundantes. Ver zonas neoplásicas menos diferenciadas(abajo derecha).">
Figura 12 -

Figura 12. Evidente estructura glanduliforme neoplásica a nivel central. Células gigantes e infiltrado linfoide circundantes. Ver zonas neoplásicas menos diferenciadas(abajo derecha).

Figura 13 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 13. Reacción linfoide "organoide" con formación de folículos linfoides secundarios en relación a estructuras glanduliformes neoplásicas de localización submucosa. H.E. 40x.">
Figura 13 -

Figura 13. Reacción linfoide "organoide" con formación de folículos linfoides secundarios en relación a estructuras glanduliformes neoplásicas de localización submucosa. H.E. 40x.

Figura 14 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 14. Detalle de zona con predominio de células linfoides y dendríticas. H.E. 400x">
Figura 14 -

Figura 14. Detalle de zona con predominio de células linfoides y dendríticas. H.E. 400x

Figura 15 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 15. Visión panorámica de granulomas en relación a células neoplásicas. H.E. 40x">
Figura 15 -

Figura 15. Visión panorámica de granulomas en relación a células neoplásicas. H.E. 40x

Figura 16 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 16. Detalle de granuloma de la figura anterior. H.E. 100x">
Figura 16 -

Figura 16. Detalle de granuloma de la figura anterior. H.E. 100x

Figura 17 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 17. Area de carcinoma gástrico pobremente diferenciado. H.E. 400x">
Figura 17 -

Figura 17. Area de carcinoma gástrico pobremente diferenciado. H.E. 400x

Figura 18 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 18. Nido de carcinoma pobremente diferenciado, circundado por numerosos histiocitos y linfocitos. H.E. 400x">
Figura 18 -

Figura 18. Nido de carcinoma pobremente diferenciado, circundado por numerosos histiocitos y linfocitos. H.E. 400x

Figura 19. Zonas de adenocarcinoma gástrico con estructuras glanduliformes tubulares.

Figura 20. Inmunohistoquímica CTK AE1/AE3 con positividad en células neoplásicas dispersas entre abundante reacción estromal linfoide, histiocítica y de células gigantes. Visión panorámica. 40x.

Figura 21. Inmunohistoquímica CTK AE1/AE3 positiva en células neoplásicas (detalle de la figura anterior). Se destaca la negatividad en células gigantes de núcleos periféricos (tipo Langhans). 400x

Figura 22. Inmunohistoquímica con CD68. Visión panorámica que muestra positividad en células gigantes multinucleadas e histiocitos. 40x.

Figura 23 - <div style= fiogf49gjkf0dFigura 23. Inmunohistoquímica con CD68. Evidencia de positividad intracitoplasmática central de células gigantes multinucleadas de núcleos periféricos (tipo Langhans) y de histiocitos acompañantes. 400x.">
Figura 23 -

Figura 23. Inmunohistoquímica con CD68. Evidencia de positividad intracitoplasmática central de células gigantes multinucleadas de núcleos periféricos (tipo Langhans) y de histiocitos acompañantes. 400x.

Esta lesión podría ser clasificada solamente como carcinoma gástrico con estroma linfoide, no obstante la presencia de abundantes células gigantes de tipo Langhans justificaría la denominación propuesta por nosotros. Hay 7 casos reportados como "carcinoma gástrico con células gigantes de tipo osteoclásticas" (1),(2),(3),(4); sin embargo en septiembre del 2005 Willems y cols. presentan un caso más, opinando que el carcinoma gástrico con estroma linfoide y el carcinoma gástrico con células gigantes de tipo osteoclásticas pertenecerían al mismo grupo, basados en estudios inmunohistoquímicos que muestran que las células malignas muestran la misma antigenicidad y asociación a infección por VEB (5).

Nuestra presentación muestra la asociación de dos morfologías estromales simultáneamente(linfoide y de células gigantes); pero a nuestro criterio, las células gigantes son mejor clasificables como tipo Langhans más que osteoclásticas. Además,la visualización de las imágenes fotográficas publicadas por Stracca-Pansa y col. con un reporte de 4 casos (1), nos muestra células gigantes semejantes, sino idénticas al del caso que reportamos.

Si fuera considerado carcinoma gástrico con células gigantes de tipo osteoclásticas, éste caso sería el noveno; pero en concordancia con la opinión de Willems (5), éste sería el hallazgo del “eslabon perdido” de su hipótesis, al mostrar que los carcinomas con estroma linfoide además pueden presentar reacciones inmunológicas con abundante reaccion histiocitaria y gigantocelular, dada la proporción equivalente de ambos componentes al analizar todos los cortes histológicos.

Es probable que el amplio muestreo obtenido en el Centro Nacional del Cáncer de Japón permitió identificar ambos patrones simultáneamente, sin embargo podría existir algun otro mecanismo de respuesta inmune en esta paciente, a investigar. Queda destacar además que ambas entidades, si son analizadas por separado, se caracterizan por tener muy buen pronóstico.

A nuestro criterio, basados en la revisión de la literatura, al momento, éste sería el primer caso descripto bajo el nombre de Carcinoma gástrico con estroma linfoide y células gigantes de tipo Langhans, habiendo superposición conceptual con los casos denominados solamente como carcinomas gástricos con estroma linfoide y los descriptos como carcinomas gástricos con células gigantes osteoclásticas.

A JICA(Agencia Cooperativa Internacional del Japón) y a los Profesores Japoneses, por darme la oportunidad de compartir y hacer la rotación y Curso de entrenamiento en Patología Gastrointestinal, en la Universidad de Medicina y Odontología de Tokyo y el Centro Nacional del Cáncer de Tokyo, Japón.

To JICA(Japanese International Cooperative Agency) and to Japanesse Professors, for give me the opportunity of share and make the Gastrointestinal Pathology Training Course, in the Tokyo Medical and Dental University and in The National Cancer Center of Tokyo, Japan.

1 - Stracca-Pansa V, Menegon A, Donisi PM, Bozzola L, Fedeli F, Quarto F, Nappi O, Pettinato G. Gastric carcinoma with osteoclast-like giant cells. Report of four cases. Am J Clin Pathol. 1995 Apr;103(4):453-9.

2 - Kim SS. Gastric carcinoma with osteoclast-like giant cells. Am J Clin Pathol. 1995 Dec;104(6):706-7

3 - Baschinsky DY, Frankel WL, Niemann TH. Gastric carcinoma with osteoclast-like giant cells. Am J Gastroenterol. 1999 Jun;94(6):1678-81.

4 - Joseph-Reinette C, Viguier J, Regimbeau C, De Muret A, De Calan L, Dorval E. Gastric stromal tumor with osteoclast-like multinucleated giant cells during Lynch II syndrome. Gastroenterol Clin Biol. 2000 Jun-Jul;24(6-7):675-8.

5 - Willems S, Carneiro F, Geboes K. Gastric carcinoma with osteoclast-like giant cells and lymphoepithelioma-like carcinoma of the stomach: two of a kind?. Histopathology. 2005 Sep;47(3):331-3.

- Andréa Rodrigues Cordovil Pires (06/05/2007 21:47:59)